黃海 熊衍鋒 何華 羅榮華 胡遷

摘要：新醫(yī)改以來，我國已經(jīng)逐漸將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度覆蓋到廣大城鄉(xiāng)居民，實現(xiàn)了群眾安全、方便、有效、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務總體目標。在我市也開展了醫(yī)療機構的調(diào)研，通過實地走訪我市各個醫(yī)療機構分級診療制度實踐存在的問題，研究我市分級醫(yī)療實踐問題的主要成因，以醫(yī)聯(lián)體建設為中心內(nèi)容，針對性地提出相對應的轉診標準，并研究出利益較為平衡、功能明確、資源一體的分級醫(yī)療實踐改革對策。

關鍵詞：分級診療;贛州

分級診療是一項重要的系統(tǒng)工程，它既涉及到宏觀的醫(yī)療衛(wèi)生制度和醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，同時也涉及中觀層面醫(yī)療衛(wèi)生服務機構和相關行政部門，又必須通過微觀層面患者和醫(yī)務人員間的行為互動實現(xiàn)制動目標[1-3]。所以分級診療理論十分復雜，目前仍然缺乏專門針對分級診療理論分析的框架[4]。本研究依據(jù)我們對贛州當?shù)噩F(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，以建立市縣聯(lián)動醫(yī)聯(lián)體為著力點的分級診療制度實踐為基礎，課題組采用問卷與訪談結合的方法開展了問題的調(diào)研，并以調(diào)研結論為依據(jù)，為我市分級醫(yī)療制度時間提供對策論?，F(xiàn)將具體內(nèi)容報告如下。

一、研究方法

1.1文獻研究? 通過萬方、維普、知網(wǎng)、pubmed文獻數(shù)據(jù)庫查詢“分級診療制度”關鍵詞后，收集獲取相關分級診療的文獻資料，使用比較法與文獻研究法相結合，對比國內(nèi)外分級診療制度的發(fā)展狀況，了解國內(nèi)目前相關課題開展的實踐內(nèi)容，為課題具體研究提供理論基礎。

1.2實證研究? 經(jīng)過文獻研究初步建立分級診療制度的理論分析框架基礎后，進行問題觀察時實地走訪本市醫(yī)療機構開展調(diào)研。咨詢衛(wèi)生經(jīng)濟學專家及衛(wèi)生部門官員，論證所涉及分析內(nèi)容的合理性，有效性。并評估研究結論的可靠性和科學性。

1.3案例研究? 多案例對比研究，通過文獻檢索到不同地區(qū)分級診療制度相關實行情況，將其進行對比，結合我市實際情況，提出研究假設。

1.4具體調(diào)研過程 研究根據(jù)現(xiàn)狀問題觀察后提出方案對策再進行方案可行性評估的步驟進行。

1.4.1以問題歸納與成因為研究要點進行現(xiàn)狀調(diào)查? 就當前我市建立市縣聯(lián)動醫(yī)聯(lián)體為著力點的分級診療制度為實踐基礎，采用問卷調(diào)查結合訪談形式開展我市存在問題的調(diào)研。

（1）前置調(diào)研? 在文獻理論檢索，走訪我市衛(wèi)計委工作人員基礎上，對當前我市分級醫(yī)療實踐情況進行經(jīng)驗性的初步才想，為后續(xù)調(diào)研活動設計提供方向參考。

（2）實地調(diào)研? 本階段通過實地調(diào)研檢驗前置調(diào)研階段的問題假設。

調(diào)研對象與形式：以贛州市第五人民醫(yī)院及與之合作的縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)35家醫(yī)療單位的醫(yī)生、患者、分級醫(yī)療制度改革的相關行政人員為調(diào)研對象，并采用問卷調(diào)查和訪談的形式開展調(diào)研。

①問卷調(diào)研：將贛州市第五人民醫(yī)院以及合作的35家單位編碼劃分出市區(qū)級和縣級兩部分，在各部分中分別隨機抽取3家，對6家單位與第五人民醫(yī)院本部的醫(yī)生（10人/單位）、患者（30人/單位）進行問卷調(diào)研;

②訪談調(diào)研：對第五人民醫(yī)院與其合作單位的轉診平臺負責人員進行全面訪談

（3）補充調(diào)研? 本階段是將調(diào)研結論的獲取和考證結論的科學性。

1.4.2以調(diào)研結論為依據(jù)，為我市分級醫(yī)療制度實踐提供相應對策

1.4.3對調(diào)研的對策結合政策、實踐成果、醫(yī)療研究理論的可行性評估。

二、研究結果

2.1轉診的執(zhí)行情況：廣義轉診是更換醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者的過程，狹義轉診主要是發(fā)生在全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生醫(yī)療結構間的服務轉換過程[5]。我們在這里發(fā)現(xiàn)我市大部分醫(yī)療機構的轉診僅僅是全科醫(yī)生將病人上轉或接受下轉病人的鼓勵動作，而不是在整個轉診過程中與病人、?？漆t(yī)生和醫(yī)院之間進行互動、責任傳遞與協(xié)調(diào)。從我們調(diào)研結果可見轉診并沒有實現(xiàn)很嚴格的分級制度，缺少將疾病進行治療難易程度的分級，因此不同級別的醫(yī)療機構所承擔的治療任務較為混亂。

建議：需要將疾病按照輕重緩急進行分級，將大中型醫(yī)院承擔的一般門診、康復工作分流到基層醫(yī)院，合理利用醫(yī)療資源，形成基層首診、分級診療、雙向轉診就醫(yī)秩序。

2.2 轉診報銷、醫(yī)保支付情況：報銷政策在我市高收入群體，特別是公務員和事業(yè)單位人群具有較為明確的報銷意識，同時形成了較為完善的報銷方式。而低收入群體的報銷比例較低，由此也影響了其對醫(yī)療衛(wèi)生機構選擇的傾向。研究發(fā)現(xiàn)還有一些醫(yī)療機構并不是醫(yī)保定點機構，且不同等級醫(yī)療機構報銷比例差異并不大。

建議：優(yōu)化不同等級醫(yī)療機構報銷比例，參保者在三級醫(yī)院就診個人支付30%，基層支付7%。公立醫(yī)療機構實施“總額控制、按月預付”進行改革，基層醫(yī)療采用“據(jù)實結算”。分開進行支付，增加單病種付費結算。需要設置不同等級醫(yī)療機構的報銷比例，增加基層醫(yī)療機構的報銷比例，實行差別化的醫(yī)保結算政策。并建立醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)保定點機構，降低醫(yī)療機構預留的保證金比例，并由上級考核實行動態(tài)調(diào)整，獎優(yōu)罰劣。總體是以不同等級醫(yī)療機構服務價格差異調(diào)整、捆綁轉診監(jiān)督的報銷差異政策推行為要點的轉診利益平衡機制;

2.3 醫(yī)療資源、用藥?? 此項研究結果發(fā)現(xiàn)我市不同醫(yī)療機構用藥和醫(yī)療資源方面存在不同的價位，拉開了不同醫(yī)療服務機構藥物價格的差距。且不同的醫(yī)生之間使用的醫(yī)療資源和藥物也不同。

建議：需要保證群眾總體負擔減輕同時醫(yī)院收入不降低，對藥品、醫(yī)療資源進行統(tǒng)一，優(yōu)化服務價格，使醫(yī)療用品價格透明化。同時推行責任醫(yī)師簽約服務、強化基層醫(yī)療機構藥品設備供給為要點的醫(yī)療資源一體化建設。

2.4 信息共享? 我們研究結果發(fā)現(xiàn)部分基層醫(yī)療機構缺少人口健康信息資源的整合，缺少對于公共衛(wèi)生、計劃生育、藥品供應的綜合信息互聯(lián)互通。

建議：將人口健康信息資源與醫(yī)療服務、社區(qū)網(wǎng)絡信息以及綜合管理信息系統(tǒng)進行互聯(lián)互通。完善居民社區(qū)健康信息系統(tǒng)，健全居民健康檔案系統(tǒng)。促進信息資源的共享，優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)。提高精細化管理服務水平。

2.5 基層醫(yī)療服務質(zhì)量? 研究結果發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機構的設施條件不足，醫(yī)療衛(wèi)生信息化水平低，基層醫(yī)生工作積極性低。

建議：需要全面提高基層醫(yī)療機構設備設施條件，培養(yǎng)全科醫(yī)學人才，提高基層醫(yī)生報酬，提高藥品配送率，實行適宜的基層醫(yī)生考核方式。

三、總結

根據(jù)我們此次對于贛州分級制度的研究主要是需要明確根本目標構建協(xié)同整合的醫(yī)療服務體系，但不論是通過醫(yī)?；蚴轻t(yī)療價格等手段來引導患者在基層就醫(yī)都必須從根本上提高基層醫(yī)療單位醫(yī)療水平，提高患者自身對基層醫(yī)院的信任，實現(xiàn)轉診和醫(yī)患雙贏的格局。

參考文獻：

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[4]朱小鳳，李道丕，劉中華，等. 分級診療制度下患者就醫(yī)意向的影響因素研究[J]. 中國醫(yī)院，2017，21（1）：34-37.

[5]朱琳，范素芳，申美玲. 分級診療推進過程中雙向轉診問題及對策研究——以某市為例[J]. 中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2018（1）：8-10.