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        先天性乳糜胸1例病例報道及護理

        2019-09-10 22:58:21岳倫利劉玉蘭
        健康前沿 2019年8期

        岳倫利 劉玉蘭

        關鍵詞:胎兒水腫;乳糜胸;護理管理

        新生兒乳糜胸(Neonatal? Chylothrax)是由于淋巴液(呈乳糜樣)漏入胸腔引起,又稱淋巴胸(Lymphothorax)。而先天乳糜胸系淋巴系統(tǒng)先天性發(fā)育結構異常,胸導管缺如或胚胎期胸導管的連接部分未能很好完成,致胸導管狹窄梗阻,淋巴管廣泛擴張和破裂,乳糜液從淋巴管溢出而致[1]。我科2019年3月收治了1例先天性乳糜胸合并乳糜腹患兒,通過住院期間精心的治療及護理,患兒治愈出院,現(xiàn)將經(jīng)驗體會進行總結,旨在為今后此類患兒的護理提供參考依據(jù),報道如下。

        1病例介紹

        患兒,男,因“胎兒期發(fā)現(xiàn)水腫3+天,水腫、呼吸弱、反應差34分鐘”由產(chǎn)科剖宮產(chǎn)后轉(zhuǎn)入新生兒科。系G2P2,孕38+2周,出生體重4950g,Apgar評分6-8-8分,母孕期合并羊水過多、盆腔粘連。母孕期胎兒心臟彩超(四腔心切面)顯示:胎兒雙側(cè)胸腔查見無回聲區(qū),以左側(cè)明顯,左側(cè)范圍8.0*5.0*11.2cm,右側(cè)范圍5.3*2.2*2.4cm,雙肺受壓,縱膈右移,心臟右移位于胸腔正中偏右,心尖指向左側(cè)。胎兒腹腔查見無回聲區(qū),橫切面測量最寬約2.8cm。胎兒全身皮下層水腫增厚,以軀干明顯,最后處厚約1.7cm。

        患兒入院時T 36℃,HR 120次/min,氣管插管正壓通氣入病房,反應極差,刺激不哭,全身水腫明顯,呈凹陷性,皮膚蒼白,見吸氣性三凹征,無發(fā)紺;腹部稍膨隆,觸之軟,肝脾未捫及。入院予高頻呼吸機輔助通氣、禁食、靜脈補液、臍動靜脈置管建立通路、胸腔穿刺行胸腔閉式引流并將胸腔積液送檢等。胸腔積液乳糜試驗陽性,抗SS-A(Ro)抗體、M2抗體陽性。

        入院后先后給與了肺表面活性物質(zhì)氣管注入,美羅培南聯(lián)合氨芐西林鈉抗感染,白蛋白、纖維蛋白原、丙種球蛋白、新鮮冰凍血漿、洗滌紅細胞、冷沉淀靜脈輸入,糾正低蛋白及凝血功能障礙,多巴胺及多巴酚丁胺維持血壓,靜脈高營養(yǎng)支持?;純喝朐旱?天將有創(chuàng)呼吸機通氣改為了頭罩吸氧、第10天停止氧療;第8天拔出了臍動靜脈導管;第19天拔出胸腔閉式引流;第23天治愈出院。

        2護理

        2.1管路護理

        2.1.1呼吸機管路護理

        將患兒置于頭胸部抬高 30°體位,肩下墊小軟枕 以減輕呼吸困難及胸腔積液壓迫,,頭偏向一側(cè);氣管導管進行妥善固定,膠布浸濕后及時進行更換;保持患兒安靜,必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑;根據(jù)病情定時翻身拍背等胸部物理治療;嚴格無菌技術操作,及時清除口咽部、呼吸道的分泌物,保持呼吸道通暢;做好氣道的溫濕化;及時傾倒積水杯中冷凝水;做好基礎護理,口腔護理Q2h。該患兒有創(chuàng)呼吸機輔助通氣6天后拔出氣管導管,期間未發(fā)生呼吸機相關性肺炎。

        2.1.2胸腔閉式引流管護理

        胸腔穿刺是乳糜胸的診斷措施,也是有效的治療手段[2],但反復穿刺易損傷組織及血管,導致氣胸、血胸以及出現(xiàn)乳糜液包裹、感染等[3]。行胸腔閉式引流時應注意無菌操作,防止感染。引流期間,對引流管采用雙固定法,引流避免牽拉、脫出和打折;持續(xù)低負壓吸引的同時經(jīng)常擠壓引流管,由近心端向遠心端,以防乳糜液堵塞引流管。每 3 天更換水封甁,保持敷料干燥,若浸濕,及時更換。同時,密切觀察引流液的顏色、性狀、量的變化,做好記錄。

        2.1.3臍動靜脈置管護理

        因患兒全身水腫明顯,外周穿刺置管困難,為保證患兒安全、有效的靜脈通路,我們予以臍動靜脈置管。。(1)專人負責護理,每班檢查固定是否妥當及外露長度并記錄。各項操作輕柔,防止導管脫出。(2)嚴格無菌技術操作,臍根部不包扎,便于觀察有無出血及感染,臍部每日用碘伏消毒4次,消毒范圍只限臍部,勿消毒臍周皮膚,以免碘伏刺激造成皮膚損傷。(3)預防性應用肝素(0.5~1U/ml液體),防止管腔阻塞,輸血或血液制品后更三通管。該患兒置管8天后拔出臍動靜脈導管,未發(fā)生導管相關性血流感染及其他并發(fā)癥。

        2.2飲食護理及營養(yǎng)支持

        禁食是減少乳糜液產(chǎn)生的關鍵,禁食可直接阻斷腸道吸收乳糜顆粒的來源,間接使腸道對乳糜顆粒的吸收減少,從而減少乳糜液生成量,促進胸導管的閉合 [4]。該患兒禁食10天后順利予深度水解奶粉喂養(yǎng),開奶后未增加乳糜液產(chǎn)生。乳糜液的大量丟失可導致低蛋白血癥及體液失衡,造成營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂,因此營養(yǎng)支持治療非常重要。在禁食期間,該患兒通過中心靜脈導管進行靜脈營養(yǎng)治療。

        2.3用藥護理

        患兒因全身水腫明顯,每日監(jiān)測患兒體重變化情況,根據(jù)體重計算患兒用藥劑量,及時調(diào)整?;純喝朐汉笫褂昧硕喾N藥物,包括美羅培南聯(lián)合氨芐西林鈉抗感染,,因凝血功能異常予纖維蛋白原、凝血酶原復合物輸注,因低蛋白血癥使用白蛋白靜脈輸注,因低血壓輸注多巴胺加多巴酚丁胺等。藥物治療期間均嚴密監(jiān)測患兒心率、心律、呼吸、血壓、SPO2、尿量,有無藥物不良反應,同時還觀察輸液部位皮膚變化情況,預防輸液滲漏的發(fā)生。使用生長抑素時,因單獨建立靜脈通道,保證用藥的連續(xù)性,并嚴密觀察其不良反應。

        2.4基礎護理

        患兒初期水腫明顯,我科高度重視皮膚、口腔及臍部的護理,勤翻身,避免皮膚受壓。因患兒管路較多,各項操作盡量集中進行,防止非計劃性拔管,患兒住院期間未發(fā)送壓瘡等皮膚損傷。

        2.5密切觀察病情

        嚴密監(jiān)測患兒病情,每4~6分鐘巡視患兒一次,將病情評估與觀察貫穿于所有護理操作中,如翻身、更換尿布、靜脈穿刺、加藥等,觀察患兒皮膚顏色、神志、生命體征、哭聲、肢端循環(huán)、大小便情況、輸液部位等。

        3小結

        乳糜胸由于大量胸腔積液抑制呼吸,出生后如不及時進行處理將威脅患兒生命,一般采用禁食、引流、生長抑素保守治療。根據(jù)產(chǎn)前檢查做好充分急救措施,迅速開展產(chǎn)后復蘇,及時行胸腔穿刺是緩解患兒出生后呼吸抑制的關鍵。在治療過程中保持胸腔引流通暢,做好禁食、營養(yǎng)支持護理,加強管路護理,密切觀察患兒病情及藥物不良反應,加強皮膚護理等是護理的重要措施。

        參考文獻:

        [1]邵肖梅,葉鴻瑁,邱小汕. 實用新生兒學[M]. 人民衛(wèi)生出版社,第4版,2011:477-478.

        [2]王麗征,肖燕青,彭小蘭,王琳琳,安泓穎.新生兒呼吸機相關性肺炎的預防及護理研究進展[J].全科護理,2016,14(25):2606-2608.

        [3]葉娟,陳紅,黃春瑜,吳俐亞.新生兒先天性乳糜胸合并乳糜腹1例的監(jiān)護[J].護理與康復,2016,15(08):807-809.

        [4]吳小紅,萬興麗.新生兒乳糜胸的護理[J].華西醫(yī)學,2015,30(02):329-332.

        作者簡介:岳倫利(1987-),女,本科,護師,主要從事新生兒臨床護理

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