岳倫利 劉玉蘭

關鍵詞：胎兒水腫;乳糜胸;護理管理

新生兒乳糜胸（Neonatal? Chylothrax）是由于淋巴液（呈乳糜樣）漏入胸腔引起，又稱淋巴胸（Lymphothorax）。而先天乳糜胸系淋巴系統(tǒng)先天性發(fā)育結構異常，胸導管缺如或胚胎期胸導管的連接部分未能很好完成，致胸導管狹窄梗阻，淋巴管廣泛擴張和破裂，乳糜液從淋巴管溢出而致[1]。我科2019年3月收治了1例先天性乳糜胸合并乳糜腹患兒，通過住院期間精心的治療及護理，患兒治愈出院，現(xiàn)將經(jīng)驗體會進行總結，旨在為今后此類患兒的護理提供參考依據(jù)，報道如下。

1病例介紹

患兒，男，因“胎兒期發(fā)現(xiàn)水腫3+天，水腫、呼吸弱、反應差34分鐘”由產(chǎn)科剖宮產(chǎn)后轉(zhuǎn)入新生兒科。系G2P2，孕38+2周，出生體重4950g，Apgar評分6-8-8分，母孕期合并羊水過多、盆腔粘連。母孕期胎兒心臟彩超（四腔心切面）顯示：胎兒雙側(cè)胸腔查見無回聲區(qū)，以左側(cè)明顯，左側(cè)范圍8.0*5.0*11.2cm，右側(cè)范圍5.3*2.2*2.4cm，雙肺受壓，縱膈右移，心臟右移位于胸腔正中偏右，心尖指向左側(cè)。胎兒腹腔查見無回聲區(qū)，橫切面測量最寬約2.8cm。胎兒全身皮下層水腫增厚，以軀干明顯，最后處厚約1.7cm。

患兒入院時T 36℃，HR 120次/min，氣管插管正壓通氣入病房，反應極差，刺激不哭，全身水腫明顯，呈凹陷性，皮膚蒼白，見吸氣性三凹征，無發(fā)紺;腹部稍膨隆，觸之軟，肝脾未捫及。入院予高頻呼吸機輔助通氣、禁食、靜脈補液、臍動靜脈置管建立通路、胸腔穿刺行胸腔閉式引流并將胸腔積液送檢等。胸腔積液乳糜試驗陽性，抗SS-A（Ro）抗體、M2抗體陽性。

入院后先后給與了肺表面活性物質(zhì)氣管注入，美羅培南聯(lián)合氨芐西林鈉抗感染，白蛋白、纖維蛋白原、丙種球蛋白、新鮮冰凍血漿、洗滌紅細胞、冷沉淀靜脈輸入，糾正低蛋白及凝血功能障礙，多巴胺及多巴酚丁胺維持血壓，靜脈高營養(yǎng)支持?；純喝朐旱?天將有創(chuàng)呼吸機通氣改為了頭罩吸氧、第10天停止氧療;第8天拔出了臍動靜脈導管;第19天拔出胸腔閉式引流;第23天治愈出院。

2護理

2.1管路護理

2.1.1呼吸機管路護理

將患兒置于頭胸部抬高 30°體位，肩下墊小軟枕 以減輕呼吸困難及胸腔積液壓迫，，頭偏向一側(cè);氣管導管進行妥善固定，膠布浸濕后及時進行更換;保持患兒安靜，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑;根據(jù)病情定時翻身拍背等胸部物理治療;嚴格無菌技術操作，及時清除口咽部、呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢;做好氣道的溫濕化;及時傾倒積水杯中冷凝水;做好基礎護理，口腔護理Q2h。該患兒有創(chuàng)呼吸機輔助通氣6天后拔出氣管導管，期間未發(fā)生呼吸機相關性肺炎。

2.1.2胸腔閉式引流管護理

胸腔穿刺是乳糜胸的診斷措施，也是有效的治療手段[2]，但反復穿刺易損傷組織及血管，導致氣胸、血胸以及出現(xiàn)乳糜液包裹、感染等[3]。行胸腔閉式引流時應注意無菌操作，防止感染。引流期間，對引流管采用雙固定法，引流避免牽拉、脫出和打折;持續(xù)低負壓吸引的同時經(jīng)常擠壓引流管，由近心端向遠心端，以防乳糜液堵塞引流管。每 3 天更換水封甁，保持敷料干燥，若浸濕，及時更換。同時，密切觀察引流液的顏色、性狀、量的變化，做好記錄。

2.1.3臍動靜脈置管護理

因患兒全身水腫明顯，外周穿刺置管困難，為保證患兒安全、有效的靜脈通路，我們予以臍動靜脈置管。。（1）專人負責護理，每班檢查固定是否妥當及外露長度并記錄。各項操作輕柔，防止導管脫出。（2）嚴格無菌技術操作，臍根部不包扎，便于觀察有無出血及感染，臍部每日用碘伏消毒4次，消毒范圍只限臍部，勿消毒臍周皮膚，以免碘伏刺激造成皮膚損傷。（3）預防性應用肝素（0.5～1U/ml液體），防止管腔阻塞，輸血或血液制品后更三通管。該患兒置管8天后拔出臍動靜脈導管，未發(fā)生導管相關性血流感染及其他并發(fā)癥。

2.2飲食護理及營養(yǎng)支持

禁食是減少乳糜液產(chǎn)生的關鍵，禁食可直接阻斷腸道吸收乳糜顆粒的來源，間接使腸道對乳糜顆粒的吸收減少，從而減少乳糜液生成量，促進胸導管的閉合 [4]。該患兒禁食10天后順利予深度水解奶粉喂養(yǎng)，開奶后未增加乳糜液產(chǎn)生。乳糜液的大量丟失可導致低蛋白血癥及體液失衡，造成營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂，因此營養(yǎng)支持治療非常重要。在禁食期間，該患兒通過中心靜脈導管進行靜脈營養(yǎng)治療。

2.3用藥護理

患兒因全身水腫明顯，每日監(jiān)測患兒體重變化情況，根據(jù)體重計算患兒用藥劑量，及時調(diào)整?；純喝朐汉笫褂昧硕喾N藥物，包括美羅培南聯(lián)合氨芐西林鈉抗感染，，因凝血功能異常予纖維蛋白原、凝血酶原復合物輸注，因低蛋白血癥使用白蛋白靜脈輸注，因低血壓輸注多巴胺加多巴酚丁胺等。藥物治療期間均嚴密監(jiān)測患兒心率、心律、呼吸、血壓、SPO2、尿量，有無藥物不良反應，同時還觀察輸液部位皮膚變化情況，預防輸液滲漏的發(fā)生。使用生長抑素時，因單獨建立靜脈通道，保證用藥的連續(xù)性，并嚴密觀察其不良反應。

2.4基礎護理

患兒初期水腫明顯，我科高度重視皮膚、口腔及臍部的護理，勤翻身，避免皮膚受壓。因患兒管路較多，各項操作盡量集中進行，防止非計劃性拔管，患兒住院期間未發(fā)送壓瘡等皮膚損傷。

2.5密切觀察病情

嚴密監(jiān)測患兒病情，每4～6分鐘巡視患兒一次，將病情評估與觀察貫穿于所有護理操作中，如翻身、更換尿布、靜脈穿刺、加藥等，觀察患兒皮膚顏色、神志、生命體征、哭聲、肢端循環(huán)、大小便情況、輸液部位等。

3小結

乳糜胸由于大量胸腔積液抑制呼吸，出生后如不及時進行處理將威脅患兒生命，一般采用禁食、引流、生長抑素保守治療。根據(jù)產(chǎn)前檢查做好充分急救措施，迅速開展產(chǎn)后復蘇，及時行胸腔穿刺是緩解患兒出生后呼吸抑制的關鍵。在治療過程中保持胸腔引流通暢，做好禁食、營養(yǎng)支持護理，加強管路護理，密切觀察患兒病情及藥物不良反應，加強皮膚護理等是護理的重要措施。

參考文獻：

[1]邵肖梅，葉鴻瑁，邱小汕. 實用新生兒學[M]. 人民衛(wèi)生出版社，第4版，2011：477-478.

[2]王麗征，肖燕青，彭小蘭，王琳琳，安泓穎.新生兒呼吸機相關性肺炎的預防及護理研究進展[J].全科護理，2016，14（25）：2606-2608.

[3]葉娟，陳紅，黃春瑜，吳俐亞.新生兒先天性乳糜胸合并乳糜腹1例的監(jiān)護[J].護理與康復，2016，15（08）：807-809.

[4]吳小紅，萬興麗.新生兒乳糜胸的護理[J].華西醫(yī)學，2015，30（02）：329-332.

作者簡介：岳倫利（1987-），女，本科，護師，主要從事新生兒臨床護理