羅春 周丹

摘要：目的：探討節(jié)育器嵌頓的主要相關因素。方法：回顧分析我院2014年7月至2017年12月收治的56例取環(huán)失敗后節(jié)育器嵌頓患者，應用宮腔鏡進行診斷、定位取環(huán)。結(jié)果：56例患者宮腔鏡下顯示為節(jié)育器嵌頓，均成功在宮腔鏡下取環(huán)，其中“V”型環(huán)（愛母環(huán)）嵌頓46例，占82.1%，“T”型環(huán)嵌頓8例，“O”型環(huán)嵌頓2例；絕經(jīng)前29例，絕經(jīng)3年內(nèi)10例，絕經(jīng)3年以上17例。結(jié)論：宮腔鏡能直視宮腔內(nèi)環(huán)的真實情況，發(fā)現(xiàn)“V”型環(huán)（愛母環(huán)）嵌頓率最高，除了節(jié)育環(huán)類型，節(jié)育器嵌頓的因素還與宮腔粘連、子宮萎縮相關。宮腔鏡可減少節(jié)育環(huán)嵌頓取器操作的盲目性，減輕患者的痛苦，具有診斷明確、定位準確、安全可靠等優(yōu)點。

關鍵詞：宮腔鏡；宮內(nèi)節(jié)育器；嵌頓；相關因素

[ABATRACT]Objective：To explore the main factors related to the incarceration of IUD。Method：Retrospective analysis of 56 cases of incarcerated patients in our hospital from July 2014 to December 2017，with hysteroscopy for diagnosis and positioning。Result：56 patients were diagnosed the incarceration of IUD using the hysteroscopy，all of the patients were successed for removing the IUD with the hysteroscopy，including 46 cases of the"V" type ring（mother love ring），accounted for 82.1%，8 cases of the "T" type ring，2 cases of the "O" type ring；29 cases in Premenopausal，10 cases in 3 years of menopause，and 17 cases in postmenopausal over 3 years。Conclusion：hysteroscopy can look straight into the real situation of the IUD in the uterine cavity，found the "V" type ring（mother love ring），with highest rate，in addition to the IUD type，the factors of the incarceration of IUD also related to the intrauterine adhesions，uterine contraction. Hysteroscopy can reduce the blindness of the operation of removing the the incarceration of IUD and reduce the pain of the patients，and it has the advantage of clear diagnosis，accurate positioning and safe and reliable。

Key words：hysteroscopy；IUD；Incarcerated；Related factors

宮內(nèi)節(jié)育器（intruterine device，IUD）是國內(nèi)目前應用最為廣泛的避孕方法之一，它具有安全、有效、簡便、經(jīng)濟的優(yōu)點，在我國50%以上的育齡期婦女采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕。宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓是IUD放置后發(fā)生的副作用之一，IUD過大、斷裂致部分或全部嵌入子宮肌層或漿膜層（放置時損傷子宮壁）、帶器時間過長，及進入絕經(jīng)期婦女，尤其是絕經(jīng)后未適時取器，是其引發(fā)的主要原因，取出節(jié)育器時可能由于各種原因造成取器困難[1]。婦科內(nèi)鏡是近年來國內(nèi)外發(fā)展較快的技術(shù)，宮腔鏡（hysteroscopy，HS）應用始于1869年，實踐證明應用宮腔鏡將斷、殘、嵌頓、異位環(huán)等取出是一種簡捷、安全的手術(shù)方法。我院通過對56例放置IUD后因各種原因而行常規(guī)取環(huán)術(shù)失敗的婦女，應用了宮腔鏡診斷并取出IUD，證實“V”型節(jié)育環(huán)（愛母環(huán)）發(fā)生嵌頓率最高，不同環(huán)形、宮腔粘連、子宮萎縮是節(jié)育器嵌頓的最主要相關因素。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年7月-2017年12月，我院婦產(chǎn)科共收治415例因各種原因要求取環(huán)患者，其中對常規(guī)取環(huán)失敗的56例確診為節(jié)育器嵌頓患者進行宮腔鏡檢查，指導取環(huán)，作為入選病例。本組56例病例中，年齡29-69歲，平均49歲，產(chǎn)次1-10次，其中有多次人流史者16例，放置IUD時間3-43年，絕經(jīng)前29例，絕經(jīng)3年內(nèi)10例，絕經(jīng)3年以上17例。IUD嵌頓確診標準：參考相關文獻制定[2-3]：（1）術(shù)前X線攝片、子宮碘油造影、彩超檢查及宮腔鏡顯示節(jié)育環(huán)嵌頓于部分宮內(nèi)；（2）超聲檢查IUD變形或整體植入至肌層或漿膜層；（3）術(shù)中需剪斷后徐徐抽絲方可取出IUD，且隨見IUD粘有宮壁肌組織；（4）宮腔內(nèi)探查不到IUD（即IUD在腹腔或全部在肌層）不判定為嵌頓，應判定為異位。

1.2方法與步驟 手術(shù)時間一般選擇在月經(jīng)干凈后3-7天，絕經(jīng)時間大于等于3年或子宮、宮頸明顯萎縮者，排除禁忌后給予補佳樂1mg 1次/日口服，1周后取環(huán)，絕經(jīng)3年以內(nèi)者不受時間限制。手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)婦科檢查、白帶常規(guī)、血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能及胸片、心電圖檢查，均正常，陰道彩超檢查排除盆腔占位性病變，確定環(huán)位，排除妊娠期、急性生殖器炎癥、病變活動或出血時、子宮內(nèi)膜癌患者、嚴重心肺肝腎等疾患等。手術(shù)設備采用美國史塞克宮腔鏡和閉式輸液加壓系統(tǒng)，以5%葡萄糖液作膨?qū)m介質(zhì)，術(shù)前禁食，芬太尼+丙泊酚靜脈全身麻醉。操作方法：囑患者排空膀胱后，取膀胱截石位，全麻成功后，常規(guī)消毒外陰、陰道，婦科檢查了解子宮的方向，置窺陰器，先用探針按子宮的位置探明子宮的方向及深度，然后擴宮棒逐號擴宮至6號，置入宮腔鏡，宮腔鏡直視下觀察宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的位置、嵌頓部位、嵌入肌層深度，直視下用取物鉗鉗住金屬環(huán)的暴露部分，慢慢將節(jié)育環(huán)拉至宮頸口外，換用血管鉗鉗住并緩慢向外牽拉，直到完全取出。取環(huán)后再次宮腔鏡檢查宮腔，確定無活動性出血及環(huán)殘留。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析選用SPSS 21.0軟件對采集數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以率（%）表示。

2結(jié)果

2.1 取環(huán)結(jié)果 56例宮腔鏡下節(jié)育環(huán)嵌頓患者均順利取出嵌頓節(jié)育環(huán)，其中“V”型環(huán)46例，“T”型環(huán)8例，“O”型環(huán)2例，“V”型環(huán)最易發(fā)生嵌頓，占82.1%，術(shù)后予以抗炎對癥治療3天出院，均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪3個月，回訪中無后遺癥發(fā)生。

2.2 節(jié)育環(huán)類型與嵌頓情況分析，見表1

2.3 “V”型環(huán)嵌頓與宮腔粘連、子宮萎縮情況分析 宮腔鏡下取環(huán)后分析，46例“V”型節(jié)育環(huán)嵌頓患者相關因素見表2

3討論

3.1 IUD的使用情況 通常情況下，IUD是目前我國大部分育齡婦女常用的一種簡便、安全的避孕措施，只要是已婚、身體健康、生殖器正常、月經(jīng)規(guī)律又有避孕要求的育齡婦女均可使用，對于哺乳期婦女、不能堅持工具避孕、不能或不愿口服避孕藥、無法采取其它避孕方法及吸煙的女性均比較實用，一次放置可長期避孕，而且作用可逆，取出后生育力即可恢復。目前國內(nèi)常用的宮內(nèi)節(jié)育器有帶銅“V”型節(jié)育器、帶銅“T”型節(jié)育器、金屬單環(huán)（“O”型）、含銅無支架“I”型節(jié)育器（吉妮環(huán)）、左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)等幾十種[4]，放置5-20年后由于嵌頓、異位、粘連等原因，往往造成取環(huán)困難。

3.2 IUD嵌頓的原因 （1）IUD是我國育齡婦女使用率最高的一項避孕措施，品種較多，其由材質(zhì)、形狀等的不同帶來的IUD置留宮腔的時間限制范圍也有所差異，有些特殊形狀的IUD，如“T”型節(jié)育環(huán)、“V”型節(jié)育環(huán)等橫臂端容易穿刺出子宮漿膜外或發(fā)生嵌頓。本研究中嵌頓案例“V”型環(huán)、“T”型環(huán)明顯多于“O”型環(huán)就證實了這一點。（2）女性反復進行多次刮宮或人流，宮腔粘連、子宮畸形、瘢痕、過度傾屈及哺乳期或?qū)m頸管狹窄時放置IUD均可導致子宮受到損傷，進而引發(fā)IUD異位、嵌頓，本研究中宮腔粘連占“V”型環(huán)嵌頓的43.5%。（3）女性IUD過大、節(jié)育環(huán)接頭或表面不光滑而導致子宮肌層受損，從而導致節(jié)育環(huán)嵌入子宮壁中。（4）節(jié)育環(huán)放置時間過久，絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能衰退、體內(nèi)雌激素水平下降、陰道、宮腔、宮頸上皮萎縮、宮頸口狹小，宮腔肌層漸為纖維組織替代，宮壁變薄，其橫臂縮小尤為明顯，宮腔變小而IUD大小不變，導致IUD移位、變形、嵌頓發(fā)生，橫臂等IUD更易有嵌頓現(xiàn)象，使節(jié)育環(huán)取出變得更加困難，本研究中子宮萎縮占“V”型環(huán)嵌頓50%。（5）手術(shù)者經(jīng)驗不足，選擇環(huán)形及大小不符、放置及取環(huán)時間不正確等等。

3.3節(jié)育環(huán)嵌頓引發(fā)的后果 （1）子宮異常出血癥狀，如月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，同房后出血，主要可能是由于節(jié)育環(huán)刺激子宮內(nèi)膜所致。（2）下腹部疼痛和腰部不適，與子宮收縮、節(jié)育環(huán)造成的局部慢性炎癥有關。（3）節(jié)育環(huán)脫落可導致妊娠，帶環(huán)受孕或者異位妊娠。（4）性生活質(zhì)量下降，由于月經(jīng)期時間長，腰腹部不適，性生活時會不適，久而久之，患者出現(xiàn)恐懼心理從而導致性生活質(zhì)量下降。

3.4 宮腔鏡取環(huán)優(yōu)勢 定位準確，全程引導性操作，直視下觀察宮腔、IUD位置、IUD與子宮的關系、取物鉗著力部位、牽拉方向，避免容易造成環(huán)的再次斷裂的強行牽拉，可隨時判斷手術(shù)是否徹底及有無節(jié)育環(huán)宮腔內(nèi)及肌層殘留，避免二次手術(shù)，可避免操作的盲目性，減少因多次取環(huán)造成出血、感染等并發(fā)癥，引起宮壁的損傷和加重環(huán)嵌頓肌壁的程度，避免了一些嚴重的并發(fā)癥，如子宮穿孔、腸道損傷等，減輕了病人的痛苦[5-6]。如本研究中的56例患者均在宮腔鏡下一次性獲得取環(huán)成功，宮腔鏡下的診斷結(jié)果有研究稱其為金標準。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，宮腔鏡的應用日趨廣泛，對于節(jié)育環(huán)嵌頓病例，在宮腔鏡下取環(huán)，安全可靠、成功率高，減輕患者的痛苦，宮腔鏡取IUD的方法值得臨床應用。

參考文獻：

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