黃建榮 賀毅 丘雪梅 許錦煌 段凱迪 程子穎

摘 要：為探討基于Mini-CEX和DOPS的改良評(píng)分量表在創(chuàng)傷骨科規(guī)范化教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值，選取2016年2月-2018年2月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院創(chuàng)傷骨科臨床實(shí)習(xí)及規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共80名，由獲得中山大學(xué)住院醫(yī)師規(guī)培師資證書的老師進(jìn)行為期4-24周的臨床規(guī)范化教學(xué)，實(shí)習(xí)及規(guī)培期間先后利用基于Mini-CEX和DOPS的改良評(píng)分量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，每1-3周測(cè)評(píng)一次，分析比較培訓(xùn)前后Mini-CEX和DOPS評(píng)分及其合格率、優(yōu)秀率。結(jié)果顯示，Mini-CEX和DOPS在培訓(xùn)末次測(cè)評(píng)的及格率依次為96.9%和68.8%，優(yōu)秀率依次為68.8%和21.9%，均高于初次測(cè)評(píng)?；A(chǔ)臨床能力水平均高于臨床操作技能水平，且經(jīng)過(guò)臨床培訓(xùn)后基礎(chǔ)能力較操作技能水平提高更快（P<0.05）。因此，我們認(rèn)為基于Mini-CEX和DOPS的改良評(píng)分量表在創(chuàng)傷骨科規(guī)范化教學(xué)中操作簡(jiǎn)單，節(jié)省時(shí)間，能夠在較短時(shí)間內(nèi)提高創(chuàng)傷骨科實(shí)習(xí)及規(guī)培醫(yī)生的基本臨床能力和外科操作技能，促進(jìn)學(xué)員們熟練掌握臨床知識(shí)。

關(guān)鍵詞：Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）；DOPS（Directly Observed Procedural Skills）；規(guī)范化教學(xué)；臨床實(shí)習(xí)

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：2096-000X（2019）02-0087-04

Abstract： In order to explore the value of evaluation scale based on Mini- CEX and DOPS in standardized training of traumatic orthopedics， 80 trainees in Sun Yat-Sen memorial hospital were cultivated and evaluated with this assessment system for 4-24 weeks by teachers who had gained the certification of standardized training for resident physicians in Sun Yat-Sen university. The results show that the pass rate of last evaluation in Mini-CEX group and DOPS group were 96.9% and 68.8% respectively， the excellence rate were 68.8% and 21.9% respectively， which were higher than the first evaluation significantly. The levels of basic clinical ability were higher than that of surgical skill and it had been improved faster than that of surgical skill. Therefore， it should be concluded that the standardized training based on evaluation scale of Mini- CEX and DOPS achieved good effective with its advantages of easy performance and time saving. It can improve the basic clinical ability and surgical skill for trainees in a short-time and promote them to master the clinical knowledge.

Keywords： mini-CEX （Mini-Clinical Evaluation Exercise）； DOPS （Directly Observed Procedural Skills）； standardized training； clinical practice

臨床醫(yī)學(xué)本科生在骨科的實(shí)習(xí)時(shí)間較短，而涉及的骨科專業(yè)知識(shí)內(nèi)容多，各種要求掌握的操作技能紛繁復(fù)雜，實(shí)習(xí)生進(jìn)入骨科實(shí)習(xí)后，感覺無(wú)所適從，學(xué)習(xí)起來(lái)特別困難。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是連接醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育和開展專業(yè)臨床工作的橋梁和紐帶，是國(guó)家對(duì)于醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后加強(qiáng)繼續(xù)教育的重要舉措，是提高醫(yī)療單位醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛、提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平極為重要的辦法。是專業(yè)臨床專家形成的不可或缺的重要階段。自1993年衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》后，各地三級(jí)醫(yī)院相繼開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的試點(diǎn)，以后各級(jí)醫(yī)院逐步開展不同規(guī)模、不同水平的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的前期探索。目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已在全國(guó)普遍開展，但相應(yīng)的教學(xué)措施和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。因此，骨科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)同樣面臨很大的困難。

我院創(chuàng)傷骨科自2016年2月開始聯(lián)合應(yīng)用Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise，迷你臨床演練評(píng)估）和DOPS（ Directly Observed Procedural Skills，操作技能直接觀察評(píng)估）的改良評(píng)分量表用于我院創(chuàng)傷骨科臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

（一）研究對(duì)象

將2016年2月-2018年2月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院創(chuàng)傷骨科進(jìn)行實(shí)習(xí)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共 80人納入研究。

（二）研究方法

1. 改良Mini-CEX及

DOPS評(píng)分量表的設(shè)計(jì)

根據(jù)創(chuàng)傷骨科的培養(yǎng)特點(diǎn)，將培養(yǎng)考核內(nèi)容分為兩部分：臨床基礎(chǔ)能力考核和臨床操作技能考核。臨床基礎(chǔ)能力考核行Mini-CEX測(cè)評(píng)，臨床操作技能考核行 DOPS 測(cè)評(píng)。

（1）Mini-CEX 測(cè)評(píng)量表。內(nèi)容包括：a.醫(yī)療面談技巧（主要是問(wèn)診）；b.體格檢查技巧；c.溝通技能與人文關(guān)

懷； d.臨床判斷能力；e.交流溝通能力；f.組織能力和效

率；g.總體臨床能力。

（2）DOPS 評(píng)分量表。內(nèi)容包括：a.掌握操作適應(yīng)證、相關(guān)解剖關(guān)系和操作技術(shù)；b.與病人交流并獲得知情同意（口頭或書面）；c.操作前準(zhǔn)備；d.適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜；e.操作能力；f.無(wú)菌觀念；g.適時(shí)需求幫助；h.術(shù)后操作及處理；i.交流溝通技巧；j.總體表現(xiàn)評(píng)價(jià)。量表基本信息包括考核疾病類型、病情的復(fù)雜程度及操作的難度，以幫助考核老師縮小評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)差異。

2. 師資培訓(xùn)

創(chuàng)傷骨科所有考核老師均經(jīng)過(guò)中山大學(xué)臨床師資培訓(xùn)并獲得相關(guān)資質(zhì)，同時(shí)每半年一次培訓(xùn)加強(qiáng)，將標(biāo)準(zhǔn)考核過(guò)程制成視頻資料，發(fā)給每一位帶教老師，不定期觀看，保證考核老師評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)盡可能一致并盡可能縮小評(píng)分差距。

3. 考核方法

每位具有考核師資的帶教老師對(duì)在本科室輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)或規(guī)培學(xué)員每1-3周測(cè)評(píng)一次。Mini-CEX 用于臨床基礎(chǔ)能力考核，在創(chuàng)傷骨科或者急診科隨機(jī)選取新收入院患者，并取得患者及家屬知情同意后對(duì)接診學(xué)員進(jìn)行考核評(píng)估?？己死蠋熍c學(xué)員一同站在病床旁，由被考核學(xué)員進(jìn)行診療活動(dòng)，包括：病史采集、體格檢查、門診或院前資料分析、病情判斷、初步診斷、入院醫(yī)囑、健康宣教、人文關(guān)懷等?？己死蠋熗ㄟ^(guò)直接觀察和判斷，給予評(píng)分并立刻寫出評(píng)語(yǔ)，盡快給學(xué)員指出優(yōu)點(diǎn)及不足之處，改進(jìn)措施，給予學(xué)生員反饋意見，拓展學(xué)生思路。DOPS用于臨床操作技能考核，包括：無(wú)菌術(shù)（手術(shù)室洗手、穿無(wú)菌衣、戴無(wú)菌手套、消毒鋪巾）、外科基本操作（切開、縫合、打結(jié)）、創(chuàng)傷骨科入門技術(shù)（負(fù)壓引流技術(shù)，簡(jiǎn)單的鋼板內(nèi)固定技術(shù)等）及病房操作：換藥、拆線、皮牽引，跟骨結(jié)節(jié)牽引，石膏固定技術(shù)，外固定支架技術(shù)等創(chuàng)傷骨科科常規(guī)操作項(xiàng)目?？己饲袄蠋熛茸寣W(xué)生口述考核的要點(diǎn)，考核中老師需及時(shí)糾正學(xué)生不規(guī)范手法及步驟。每次考核時(shí)間15-20分鐘，考核后老師給予 5-10 分鐘的反饋?？己伺R床基礎(chǔ)能力的MINI-CEX測(cè)評(píng)和考核臨床操作技能的DOPS測(cè)評(píng)在同一周的同一病人實(shí)施。

（三）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

Mini-CEX和DOPS 評(píng)估量表均采用 9分三等級(jí)制，1-3分為不合格， 4-6分為合格，7-9分為優(yōu)秀。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

本研究共培養(yǎng)測(cè)評(píng)學(xué)員80人，均按計(jì)劃如期完成考核。共收集測(cè)評(píng)表格368 份，平均每位學(xué)員完成測(cè)評(píng)4.6 次。

（一）培訓(xùn)前后Mini-CEX和DOPS評(píng)分及其合格率、優(yōu)秀率比較

Mini-CEX和DOPS在培訓(xùn)末次測(cè)評(píng)的及格率與優(yōu)秀率均高于培訓(xùn)初次測(cè)評(píng)，差異有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 見表1、表2、）。

（二）綜合臨床能力測(cè)評(píng)比較

綜合臨床能力通過(guò)Mini-CEX和DOPS的評(píng)分來(lái)共同體現(xiàn)?；A(chǔ)臨床能力水平是通過(guò)所有Mini-CEX考核的合格率及優(yōu)秀率體現(xiàn)，臨床技能操作水平通過(guò)所有DOPS考核的合格率和優(yōu)秀率來(lái)體現(xiàn)，結(jié)果表明，基礎(chǔ)臨床能力水平均高于臨床操作技能水平，且經(jīng)過(guò)臨床培訓(xùn)后基礎(chǔ)能力較操作技能水平提高更快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

三、討 論

（一）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀及困境

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療形勢(shì)的不斷變化，醫(yī)療安全是全球每一位醫(yī)務(wù)人員特別被強(qiáng)調(diào)和重視的問(wèn)題，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（Institute of Medcine，IOM）的一項(xiàng)研究報(bào)告估計(jì)，美國(guó)每年因醫(yī)療差錯(cuò)而死亡的人數(shù)高達(dá)44000～98000 人，在美國(guó)國(guó)民主要死因分析中排在第8位，遠(yuǎn)高于每年因交通意外事故死亡的人數(shù)，及死于乳癌及AIDS的人數(shù)，而Makary等認(rèn)為真實(shí)的數(shù)據(jù)至少比這高4倍以上[1]。在我國(guó)情況更嚴(yán)重，因此，在目前這種醫(yī)療形式下，無(wú)論是臨床本科學(xué)生實(shí)習(xí)還是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，都遇到了前所未有的困境，老師通常都不愿意“放手”讓學(xué)生單獨(dú)操作，醫(yī)學(xué)上畢業(yè)工作后，甚至規(guī)培學(xué)員回到自己?jiǎn)挝缓筮€是很難開展臨床工作。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在各地三級(jí)醫(yī)院均已開展，但是對(duì)于如何進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，各大醫(yī)院既沒有統(tǒng)一的培養(yǎng)方案，也沒有統(tǒng)一的考核指標(biāo)。因此在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中需要盡快找到一種大家互相認(rèn)可的教學(xué)方法來(lái)推廣應(yīng)用。迷你臨床演練評(píng)估（Mini-Clinical Evaluation Exercise， Mini-CEX）是1995 年由美國(guó)內(nèi)科學(xué)委員會(huì)（ American Board of Internet Medicine， ABIM） 推出用來(lái)評(píng)估住院醫(yī)師臨床基本技能的一套具有教學(xué)和評(píng)估功能的工具，比較適用于內(nèi)科臨床基礎(chǔ)能力的考核。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)較普遍地將之應(yīng)用于實(shí)習(xí)醫(yī)生及規(guī)培生的培訓(xùn)，并取得了廣泛認(rèn)同的良好效果[2，3]。

（二）Mini-CEX和DOPS相結(jié)合進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

外科醫(yī)生的臨床規(guī)范化培訓(xùn)有其特殊性，外科醫(yī)師既需要有內(nèi)科醫(yī)生一樣的豐富的理論知識(shí)，縝密的臨床思維、從微妙的臨床變化中對(duì)疾病進(jìn)行正確診斷的能力，更需要熟練的臨床操作技能，創(chuàng)傷骨科更加特殊，接診病人的時(shí)候需要很快做出判斷和處理，有時(shí)可能是群體性的事故，需要在第一時(shí)間優(yōu)先搶救危重病人，所以給醫(yī)生進(jìn)行病史采集和體格檢查的時(shí)間非常短，必須要做到重點(diǎn)突出，針對(duì)性強(qiáng)。反復(fù)進(jìn)行的Mini-CEX的訓(xùn)練可以使學(xué)員熟能生巧，在較短的時(shí)間內(nèi)獲得重點(diǎn)的診斷要點(diǎn)。更重要的是創(chuàng)傷骨科技能操作性項(xiàng)目較多，除了外科的基本操作外，在病房的操作就有各種石膏固定技術(shù)，小夾板固定技術(shù)，各種皮牽引及骨牽引技術(shù)等，均需要臨床反復(fù)練習(xí)，方可得到提高。顯然，如果只是應(yīng)用Mini-CEX臨床演練評(píng)估是達(dá)不到培訓(xùn)和實(shí)習(xí)教學(xué)的目的。DOPS是評(píng)估者通過(guò)直接觀察學(xué)生技能操作的過(guò)程即時(shí)給予評(píng)估及反饋的測(cè)評(píng)方式，是一種具有教學(xué)功能的形成性評(píng)價(jià)工具，能夠客觀、全面地評(píng)估學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程，更著重于對(duì)臨床操作技能的考核。對(duì)于創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的規(guī)范培訓(xùn)及臨床實(shí)習(xí)，我們將Mini-CEX和DOPS二者緊密結(jié)合，發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，獲得了比較理想的結(jié)果。

本次對(duì)比研究的結(jié)果說(shuō)明無(wú)論是Mini-CEX評(píng)價(jià)還是對(duì)于DOPS測(cè)評(píng)，其末次測(cè)評(píng)的合格率和優(yōu)秀率均顯著優(yōu)于第一次測(cè)評(píng)，證實(shí)了Mini-CEX和DOPS在創(chuàng)傷骨科教學(xué)中的有效性。

這種Mini-CEX和DOPS結(jié)合的優(yōu)越性體現(xiàn)在二者能夠優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，我們將Mini-CEX和DOPS在同一星期內(nèi)，操作對(duì)象在同一個(gè)病人的情況下既能鍛煉學(xué)員的基礎(chǔ)診治能力，又能提高學(xué)員的臨床操作技能，使學(xué)員的綜合能力得到全面的提高。另外，Mini-CEX和DOPS比較有意義的地方體現(xiàn)在反饋環(huán)節(jié)，學(xué)生對(duì)自己在每次考核中做的欠缺的地方記憶尤其深刻，在下一次碰到類似的考核時(shí)學(xué)生就會(huì)有明顯的改進(jìn)。做的好的地方能夠得到老師的肯定和鼓勵(lì)，也能提高學(xué)員的積極性和自信心。再者就是體現(xiàn)在考核的重復(fù)性。重復(fù)的考核和操作能夠加深學(xué)員的印象[4]。我們對(duì)每一個(gè)學(xué)員的考核都在4次以上，平均4.6次，跟其它類似的研究相比，這種考核的頻次是比較高的。另外，我們的結(jié)果也像鐘小虎等報(bào)道的結(jié)果類似[5]，DOPS綜合測(cè)評(píng)的合格率、優(yōu)秀率均低于Mini-CEX，說(shuō)明了臨床技能操作是比較難以通過(guò)臨床培訓(xùn)在短期內(nèi)顯著提高，目前我們醫(yī)院也開始更加重視臨床技能的培訓(xùn)，建立了規(guī)范化的技能培訓(xùn)中心，每周都由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的高年級(jí)主治醫(yī)師對(duì)外科實(shí)習(xí)生及規(guī)培學(xué)員在技能培訓(xùn)中心集中培訓(xùn)練習(xí)，這些措施給學(xué)員提供了反復(fù)演練的機(jī)會(huì)，并且能夠針對(duì)DOPS考核中遇到的問(wèn)題不斷提高。下一步我們將探索DOPS演練評(píng)估結(jié)合場(chǎng)景式的技能培訓(xùn)對(duì)學(xué)員臨床操作技能的影響。

（三）Mini-CEX和DOPS在應(yīng)用過(guò)程中的要求

Mini-CEX 和DOPS的應(yīng)用的難點(diǎn)均表現(xiàn)在如何提高評(píng)估者評(píng)分的一致性。 這些過(guò)程評(píng)價(jià)的評(píng)分量表在判定的時(shí)候都具有一定的主觀性，如何統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，客觀標(biāo)準(zhǔn)地進(jìn)行評(píng)分尤其困難。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外通常的做法是對(duì)考核老師進(jìn)行反復(fù)的培訓(xùn)，觀看考核錄像，小組討論等逐步將評(píng)分細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)化[6]。Liao KC 等針對(duì)評(píng)估者進(jìn)行 Mini-CEX 工作坊，采用各種形式對(duì)考核老師進(jìn)行培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后對(duì)學(xué)生的考核更趨合理，因此認(rèn)為對(duì)評(píng)估者進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)是成功實(shí)施 Mini-CEX 的先決條件[7]。除了對(duì)考核老師進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)以外，我們對(duì)DOPS的各項(xiàng)操作進(jìn)行評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步的細(xì)化，這也是使評(píng)分更趨合理的措施之一。

本研究也有一定的局限性，沒有和其他的傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行對(duì)比，在其優(yōu)越性的論證方面還存在一定的缺陷。另外，我們?cè)谑褂眠^(guò)程中也發(fā)現(xiàn)Mini-CEX 結(jié)合 DOPS在考核過(guò)程中，文檔的歸類及資料數(shù)據(jù)的挖掘還不充分，還有很大的改善的空間。

綜上所述， Mini-CEX 結(jié)合 DOPS考核評(píng)估適用于創(chuàng)傷骨科實(shí)習(xí)及臨床醫(yī)生的規(guī)培及考核，能促進(jìn)創(chuàng)傷骨科規(guī)培和實(shí)習(xí)學(xué)員的綜合臨床能力的顯著提升，二者能優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，適合手術(shù)科室的規(guī)范化教學(xué)，考核的方式簡(jiǎn)單易行，學(xué)生和老師都樂(lè)于接受。

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