趙耀東 徐文東

摘要? 目的：探討強(qiáng)骨膠囊聯(lián)合柳氮磺吡啶治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)骨質(zhì)疏松對(duì)患者骨代謝的影響。方法：選取2015年1月至2018年1月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)骨質(zhì)疏松患者96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組48例。所有患者均采用常規(guī)治療，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用柳氮磺吡治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用強(qiáng)骨膠囊進(jìn)行治療，3個(gè)月為1個(gè)療程，2組均連續(xù)治療2個(gè)療程。比較2組臨床療效;評(píng)估2組臨床癥狀改善情況;檢測(cè)并比較2組患者骨代謝水平。結(jié)果：治療后，觀察組與對(duì)照組的總有效率分別為62.50%、52.08%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。治療后2組關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)功能指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)均較治療前下降，2組晨僵時(shí)間均較治療前顯著縮短，且2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。治療后2組患者血鈣離子水平、骨鈣素（BGP）及甲狀旁腺素（PTH）水平較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），2組紅細(xì)胞沉降率（ESR）、血清骨堿性磷酸酶（BALP）、Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽（CTX-Ⅰ）水平顯著下降（ P <0.05），且2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。治療后2組患者腰椎及Ward′s三角區(qū)骨密度（BMD）顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），且2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。結(jié)論：強(qiáng)骨膠囊聯(lián)合柳氮磺吡啶治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)骨質(zhì)疏松可有效緩解患者臨床癥狀，改善其骨代謝，增加BMD，有利于患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞? 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;骨質(zhì)疏松;強(qiáng)骨膠囊;骨代謝;柳氮磺吡啶

Clinical Observation on Qianggu Capsule Combined with Sulfasalazine on Bone Metabolism in Patients with Rheumatoid Arthritis Complicated with Osteoporosis

Zhao Yaodong，Xu Wendong

（The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China）

Abstract Objective： To explore the effects of Qianggu Capsule combined with sulfasalazine on bone metabolism in patients with rheumatoid arthritis complicated with osteoporosis.? Methods： A total of 96 patients with rheumatoid arthritis complicated with osteoporosis in The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University were selected as study objects from January 2015 to January 2018，and they were randomly divided into control group and observation group with 48 cases in each group. All patients were treated with routine therapy，the control group was treated with sulfasalazine on the basis of routine therapy，and the observation group was treated with Qianggu Capsule on the basis of the control group，3 months as a course of treatment，the 2 groups were treated continuously for 2 courses. The clinical effects of the 2 groups were compared; the clinical symptoms of the 2 groups were evaluated before and after treatment; The bone metabolism levels of the 2 groups were detected and compared before and after treatment.? Results： After treatment，the total effective rates of the observation group and the control group were 62.50% and 52.08% respectively. There was no significant difference in the total effective rate between the 2 groups. （ P >0.05）. After treatment，the joint tenderness index，joint function index and joint swelling index of the 2 groups were lower than those before treatment，and the morning stiffness time of the 2 groups was significantly shorter than that before treatment，and there were significant differences between the 2 groups （ P <0.01）. After treatment，the serum calcium concentration，BGP and PTH levels of the 2 groups were significantly higher than those before treatment （ P <0.01），the levels of ESR，BALP and CTX-I in the 2 groups were significantly lower than those before treatment （ P <0.01），and there were significant differences between the 2 groups （ P <0.05 or? P <0.01）. After treatment，the BMD levels in the lumbar spine and Ward′s Triangle were significantly higher of the 2 groups （ P <0.01），and the BMD levels in the observation group were significantly higher than those in the control group （ P <0.01）.? Conclusion： Qianggu Capsule combined with sulfasalopyridine in the treatment of rheumatoid arthritis complicated with osteoporosis can effectively relieve the clinical symptoms，improve bone metabolism，increase BMD. It′s beneficial to patients′ rehabilitation.

Key Words? Rheumatoid arthritis; Osteoporosis; Qianggu Capsule; Bone metabolism; Sulfasalazine

中圖分類號(hào)：R289.5;R593 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2019.02.038

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性全身性自身免疫性疾病，發(fā)病后患者關(guān)節(jié)軟骨、骨組織功能受到損害，其致殘率高且病情易反復(fù)發(fā)作， 且患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)較高，從而導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，嚴(yán)重影響患者正常生活[1]。目前西醫(yī)通過應(yīng)用傳統(tǒng)的抗風(fēng)濕藥物治療該疾病，雖可在短期內(nèi)消炎鎮(zhèn)痛，緩解患者的相關(guān)癥狀，但效果有限。因此，在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的同時(shí)改善機(jī)體骨代謝對(duì)防治骨質(zhì)疏松、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能有重要意義[2-3];柳氮磺吡啶通過抑制前列腺素的合成發(fā)揮消炎作用，且對(duì)對(duì)腸道菌群的影響較小[4]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)骨質(zhì)疏松屬于“骨痿”“骨痹”的范疇，中醫(yī)認(rèn)為脾胃虛弱、腎精虧虛、肝失條達(dá)及濕熱瘀阻是其主要發(fā)病機(jī)制;強(qiáng)骨膠囊具有補(bǔ)腎、強(qiáng)骨、止痛的效果，治療腎陽(yáng)虛所致的骨痿、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及骨量減少等疾病效果好[5]。本研究探討強(qiáng)骨膠囊聯(lián)合柳氮磺吡啶治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)骨質(zhì)疏松對(duì)患者骨代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年1月河南省鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)骨質(zhì)疏松患者96例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組48例。觀察組中男20例，女28例;年齡25～74歲，平均年齡（42.57±15.38）歲;病程2～15年，平均病程（8.53±2.92）年。對(duì)照組中男17例，女31例;年齡24～75歲，平均年齡（43.38±15.74）歲;病程2～15年，平均病程（8.42±2.77）年。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。本研究醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：K201412）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷依據(jù)為美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制定的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及世界衛(wèi)生組織制定的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7];中醫(yī)診斷依據(jù)為《中醫(yī)病癥療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述中西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;患者具有不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、畸形或功能障礙;自愿加入本研究，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

近期使用影響療效判定的藥物者;合并重要器官疾病者;合并感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者;嚴(yán)重心腦血管疾病患者

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

治療過程中未能遵照醫(yī)囑進(jìn)行治療者;主動(dòng)退出本研究者;治療中途發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者;治療依從性較差者。

1.6 治療方法

所有患者均采用常規(guī)治療：口服免疫抑制劑甲氨蝶呤（上海信誼萬(wàn)象藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644），2.5 mg/片，5～10 mg/次，1次/d;口服鈣爾奇D（惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029）， 600 mg/片，600 mg/次，1～2次/d。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用柳氮磺吡啶腸溶片（上海中西三維藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020450）進(jìn)行治療，0.25 g/片，初始劑量為2～3 g/d，3～4次/d，維持劑量為1.5～2 g/d;觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用強(qiáng)骨膠囊（北京歧黃醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030007）治療，0.25 g/粒，0.25 g/次，3次/d，3個(gè)月為1個(gè)療程，2組均連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1）比較2組患者治療后臨床療效;2）評(píng)估2組患者治療前后臨床癥狀改善情況，包括關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)功能指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)及晨僵時(shí)間等;3）分別于治療前后采集2組患者3 mL晨起空腹靜脈血，1 000 r/min，離心10 min，分離血清后，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清中鈣離子、磷離子水平，采用魏氏法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR），采用放射免疫法檢測(cè)血清中骨鈣素（BGP）及甲狀旁腺素（PTH）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）檢測(cè)血清中骨堿性磷酸酶（BALP）、Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽（CTX-Ⅰ）水平;4）分別于治療前后采用雙能X線骨密度檢測(cè)儀檢測(cè)2組患者腰椎、股骨頸及Ward′s三角區(qū)骨密度（BMD）。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[8]評(píng)估2組患者臨床療效：治療后臨床癥狀體征基本消失，日?；顒?dòng)、關(guān)節(jié)功能及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均正常為顯效;治療后關(guān)節(jié)疼痛減輕，日?；顒?dòng)、關(guān)節(jié)功能及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有所改善為有效;上述指標(biāo)均未達(dá)標(biāo)為無(wú)效;總有效率=顯效率+有效率。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析研究所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，并行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（? ±s ）表示，并行 t檢驗(yàn)，多組間比較采用F 檢驗(yàn);以 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

治療后，觀察組與對(duì)照組的總有效率分別為62.50%、52.08%，2組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見表1。

2.2 2組臨床癥狀改善情況比較

治療后2組關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)功能指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)均較治療前下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;2組晨僵時(shí)間均較治療前縮短，且觀察組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表2。

2.3 2組血清骨代謝指標(biāo)比較

治療后2組血鈣離子、BGP、PTH水平較治療前顯著升高（ P <0.05），2組ESR、BALP、CTX-Ⅰ水平顯著下降（ P <0.05），且2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表3。

2.4 2組BMD水平比較

治療后2組患者腰椎及Ward′s三角區(qū)BMD水平顯著升高（ P <0.05），且2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表4。

?3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者主要臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、晨僵、畸形等，同時(shí)可隨著疾病的進(jìn)展發(fā)生骨量丟失，進(jìn)而造成骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者甚至發(fā)生骨痛、骨折;加之類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行長(zhǎng)期治療，進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松癥狀[9]。目前，免疫抑制劑、抗炎藥及鈣劑是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)骨質(zhì)疏松的常見方案，如本研究甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶聯(lián)合鈣爾奇D的治療方案即是臨床經(jīng)典方案之一，但療效有限。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)骨質(zhì)疏松癥病位在骨，但其本在腎，腎主骨，藏精生髓，骨賴髓以滋養(yǎng)[10-11]。《素問逆調(diào)論》稱“腎著水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿”。因此腎精虧虛是該疾病的主要發(fā)病病機(jī);脾為后天之本，乃氣血生化之源，脾胃虛弱則水谷精華難以運(yùn)化，氣血虧虛而致骨質(zhì)疏松;肝主疏泄，若肝失疏泄，則肝氣郁結(jié)，脈絡(luò)氣血壅塞，筋膜及骨相繼失養(yǎng);由此可知腎虛、脾虛、肝郁共同導(dǎo)致該病的發(fā)生，因此中醫(yī)遵循補(bǔ)腎強(qiáng)骨的主要原則進(jìn)行治療。強(qiáng)骨膠囊由傳統(tǒng)中藥骨碎補(bǔ)提取精制而成，骨碎補(bǔ)味苦、性溫，入肝腎經(jīng)，可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、續(xù)傷止痛，常用于腎陽(yáng)虧虛所致骨痿的治療[12]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，骨碎補(bǔ)的主要成分為黃酮類化合物，其具有防治骨質(zhì)疏松、促進(jìn)骨折愈合、消炎止痛、抗過敏等多種作用[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)功能指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)均較治療前下降，2組晨僵時(shí)間均較治療前顯著縮短，且2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示強(qiáng)骨膠囊治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)骨質(zhì)疏松后可有效緩解患者臨床癥狀。

相關(guān)研究指出，骨微細(xì)結(jié)構(gòu)的變化、骨礦物質(zhì)減少、骨量丟失、破骨細(xì)胞骨吸收速度超過成骨細(xì)胞骨形成速度等均是導(dǎo)致類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素[14-15]。因此，改善破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)量和活性對(duì)改善患者骨代謝至關(guān)重要。骨質(zhì)疏松者血鈣離子、血磷水平一般低于正常人群，ESR與骨丟失量成正比，BGP、PTH水平與骨細(xì)胞活躍程度成正比，BALP水平則與骨質(zhì)疏松時(shí)代償性骨形成程度密切相關(guān)，CTX-Ⅰ水平升高表示骨吸收速率加快[16-17]。本研究中治療后2組患者血鈣離子、BGP、PTH水平較治療前顯著升高，2組ESR、BALP、CTX-Ⅰ水平顯著下降，且2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后2組患者腰椎及Ward′s三角區(qū)BMD水平顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，提示強(qiáng)骨膠囊治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)骨質(zhì)疏松顯著改善患者骨代謝，并提升BMD水平，有利于患者康復(fù)。分析其原因可能與骨碎補(bǔ)抑制破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨細(xì)胞鈣化，保護(hù)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞并促進(jìn)其定向分化為骨細(xì)胞等藥理學(xué)作用有關(guān)[18-19]。

綜上所述，強(qiáng)骨膠囊治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)骨質(zhì)疏松可有效緩解患者臨床癥狀，且對(duì)機(jī)體骨代謝的調(diào)節(jié)作用更好。

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