謝樂 周慎 伍大華

〔摘要〕 周慎教授認(rèn)為后循環(huán)缺血性眩暈病涉五臟、以肝為主，五臟之病皆可致眩，非獨肝也。在治療方面，提出在疏肝、柔肝、養(yǎng)肝、清肝、平肝的基礎(chǔ)上，依據(jù)病機選用宣肺、健脾、養(yǎng)心、滋腎等法，療效顯著。

〔關(guān)鍵詞〕 后循環(huán)缺血性眩暈;五臟;肝風(fēng)內(nèi)動;肝腎陰虛;心氣不足;周慎

〔中圖分類號〕R255.3? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.015

周慎教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，湖南省名中醫(yī)，全國著名老中醫(yī)歐陽锜研究員的入室弟子，國醫(yī)大師劉祖貽研究員的學(xué)術(shù)繼承人。后循環(huán)缺血是指因大動脈狹窄或閉塞引起低灌注、血栓形成動脈源性栓塞、動脈夾層等，從而導(dǎo)致前庭系統(tǒng)血液灌注不足所引起的，以反復(fù)發(fā)作的頭暈/眩暈與平衡障礙為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1-3]。該病屬于中醫(yī)眩暈、風(fēng)眩等病癥范疇[4]。周慎教授在長期的臨床實踐中提出對本病從“五臟相關(guān)”理論予以論治，取得良好療效。

周慎教授認(rèn)為后循環(huán)缺血性眩暈病涉五臟，以肝為主，雖《素問·至真要大論》言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，然五臟之病皆可致眩，非獨肝也。腎精虧虛，水不涵木，木氣上亢可以為眩;肺受外邪或內(nèi)傷，金不能克木，風(fēng)氣內(nèi)動，上擾清竅，則頭暈?zāi)垦?心氣不足、子盜母氣，久則肝失所養(yǎng)、肝風(fēng)內(nèi)動為眩;脾氣虧虛，土虛木賊，則“龍雷之火得以震動于巔”（《證治準(zhǔn)繩·雜病·諸風(fēng)門》），清竅不寧則頭暈?zāi)垦！Ｆ渲委煯?dāng)以治肝為主，在疏肝、柔肝、養(yǎng)肝、清肝、平肝的基礎(chǔ)上，選用宣肺、健脾、養(yǎng)心、滋腎等法，療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 肝風(fēng)內(nèi)動，絡(luò)脈瘀阻

肝主藏血，體陰而用陽，肝之陰血虧虛于下，肝陽不得涵養(yǎng)，故陽亢化風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動，流竄經(jīng)絡(luò)，影響氣血運行，故兼絡(luò)脈瘀阻，肝風(fēng)循肝經(jīng)上擾清竅，發(fā)為眩暈[5-6]。正如清代醫(yī)家林佩琴在《類證治裁·眩暈論治》中所言：“肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動主升?；蛴缮硇倪^動，或由情志郁勃……或由高年腎液已衰，水不涵木……以至目昏耳鳴，震眩不定?！敝萎?dāng)平肝息風(fēng)、活血通絡(luò)為法，方以息風(fēng)通絡(luò)湯為主，藥選：天麻10 g（蒸兌），鉤藤20 g，刺蒺藜10 g，丹參30 g，葛根30 g，地龍10 g，苦丁茶10 g，豨薟草15 g，杜仲25 g，桑寄生30 g，山楂15 g。

驗案舉隅：患者譚某，女性，67歲，長沙人，于2010年1月13日因“頭暈反復(fù)發(fā)作20年，復(fù)發(fā)5 d”就診。患者近20年來，反復(fù)出現(xiàn)頭暈，發(fā)作時行走不平穩(wěn)，經(jīng)多方治療，仍易復(fù)發(fā)?，F(xiàn)頭暈而脹，視物有不平穩(wěn)感，不惡心，雙耳聽力下降，頸部僵硬，心煩口苦，納食減少，大小便正常，睡眠可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。血壓130/80 mmHg。有頸椎病病史。頸動脈彩超：提示動脈硬化。中醫(yī)辨證為肝風(fēng)內(nèi)動、絡(luò)脈瘀阻證，擬方息風(fēng)通絡(luò)湯合舒筋湯化裁平肝息風(fēng)、活血通絡(luò)，藥用：息風(fēng)通絡(luò)湯加鹿銜草30 g，姜黃10 g，威靈仙30 g，烏梢蛇10 g，蟬蛻10 g。7劑。2010年4月19日因骨質(zhì)疏松來骨科就診，反饋服上方很好，頭暈未再復(fù)發(fā)。

按：《素問·至真要大論》曰：“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐?！庇衷唬骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！敝赋鲅灥陌l(fā)病，與肝密切相關(guān)。而《臨證指南醫(yī)案·眩暈》更明確指出：“頭為六陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳?！贝税讣匆蚋侮柹峡?，陽升風(fēng)動而發(fā)?！帮L(fēng)勝則動”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），肝風(fēng)動擾于上，故眩暈、視物不平穩(wěn);陽升為熱，故心煩口苦;肝腎同源，腎開竅于耳，肝風(fēng)上擾于清竅，故聽力下降，此正《靈樞·寒熱論》所謂“暴聾氣蒙，耳目不明”之意;“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項”（《素問·金匱真言論》），肝陽亢奮于上，經(jīng)輸不利，故頸部僵硬。其治療用天麻、鉤藤、蒺藜平肝潛陽息風(fēng);地龍、苦丁茶平肝清熱息風(fēng);杜仲、桑寄生補腎壯骨;豨薟草、鹿銜草、威靈仙、烏梢蛇通經(jīng)活絡(luò);丹參活血化瘀;蟬蛻息風(fēng)通絡(luò);葛根、姜黃理氣通絡(luò)，且為頸項肩背之引經(jīng);山楂和胃助運。全方以息風(fēng)通絡(luò)為主，風(fēng)息絡(luò)通則眩暈自止。

2 肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動

此因肝腎虧虛，肝者藏血、腎者藏精，精血均由水谷精微所化生，張璐在《張氏醫(yī)通》謂“精不泄、歸精于肝而化清血”。腎精可以化生肝血，同樣“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”（《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》），即說肝血亦可以充養(yǎng)腎精，此即肝腎同源。腎精不足，可以導(dǎo)致肝陰虧損，水不能涵木，木氣上亢化風(fēng)上擾清竅，則導(dǎo)致眩暈[7-8]。治宜滋補肝腎、息風(fēng)通絡(luò)，方以柔肝通絡(luò)湯化裁，藥選：制首烏15 g，桑椹15 g，枸杞子30 g，丹參30 g，葛根30 g，地龍10 g，豨薟草15 g，白芍15 g，天麻10 g（蒸兌），大伸筋15 g，蟬蛻10 g，山楂15 g。伴頸部脹痛者，加鹿銜草、姜黃;大便干結(jié)者，加決明子。

驗案舉隅：患者鄒某，女性，66歲，長沙人，于2008年3月19日因“頭暈反復(fù)發(fā)作6年，復(fù)作并加重半個月”就診?；颊呓?年來反復(fù)出現(xiàn)頭暈，發(fā)作時不平穩(wěn)感明顯，曾多次在某醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，經(jīng)顱多普勒、頭頸部核磁共振反復(fù)檢查診斷為后循環(huán)缺血、高血壓病、頸椎病，曾經(jīng)用降壓藥及“氟桂利嗪”等治療，癥狀仍時有發(fā)作，近半個月頭暈復(fù)作并逐漸加重?，F(xiàn)頭暈，晨起及活動時有不平穩(wěn)感，無明顯惡心，平時腦鳴持續(xù)，頸脹，左手麻，心煩，口干，納食可，大便、小便正常，睡眠尚可，舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈細(xì)弦。血壓120/80 mmHg。中醫(yī)辨證為肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動，擬方柔肝通絡(luò)湯滋補肝腎、息風(fēng)通絡(luò)，柔肝通絡(luò)湯去大伸筋，加鹿銜草30 g，威靈仙30 g，僵蠶10 g，蔓荊子10 g。7劑。后經(jīng)多次用柔肝通絡(luò)湯調(diào)理而愈。

按：此案患者起病于60歲之后，人“年四十，而陰氣自半也”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），其陰損在肝腎，肝腎陰虛，則陰精不能生髓上承于腦，“腦為髓之?！韬２蛔悖瑒t腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”（《靈樞·海論》），故見眩暈、腦鳴;肝虛而失卻柔順之性，故心煩、口干;肝腎陰虛，虛風(fēng)動擾，橫竄于經(jīng)腧之間，故頸脹、手麻;病已6年，加之舌質(zhì)兼暗，乃久病入絡(luò)、脈絡(luò)阻滯之象;其脈細(xì)弦，細(xì)主陰血虧虛，弦主肝主風(fēng)，乃陰虛風(fēng)動之象。其治用制首烏、桑椹、枸杞子滋補肝腎，填精補髓，柔肝舒筋;白芍、天麻平肝息風(fēng);丹參、葛根、地龍活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò);豨薟草、鹿銜草、威靈仙、蟬蛻、僵蠶息風(fēng)通絡(luò);蔓荊子清利頭目;山楂和胃助運。全方以滋補肝腎、息風(fēng)通絡(luò)之法以取效。

3 外邪襲肺，引動肝風(fēng)

此因肝氣本病，又兼肺受外邪，肺主皮毛，皮毛受邪，內(nèi)舍于肺，肺傷則金不能克木，導(dǎo)致已病之木氣亢奮，風(fēng)氣內(nèi)動。又“風(fēng)氣通于肝”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），正如《周易·乾卦》中言“同聲相應(yīng)，同氣相求……本乎天者親上，本乎地者親下，則各從其類也。”故內(nèi)外風(fēng)氣相互交感，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)[9]。治疏散外風(fēng)、平肝息風(fēng)，方以荊防息風(fēng)湯化裁，藥選：荊芥10 g，防風(fēng)6 g，羌活6 g，蔓荊子10 g，紫蘇葉6 g，蟬蛻10 g，蒺藜10 g，天麻10 g（蒸兌）、法半夏10 g，甘草5 g。若頭痛面熱者，加苦丁茶、玉米須;咳嗽者，加杏仁、魚腥草;咽痛者，加馬勃。

驗案舉隅：患者佘某，女，67歲，長沙人。于2010年1月20日因“眩暈反復(fù)發(fā)作11年，再發(fā)加重5 d”就診?；颊邚?999年開始經(jīng)常出現(xiàn)眩暈，發(fā)作時有旋轉(zhuǎn)感，行走不平穩(wěn)，曾于2005年9月因上癥復(fù)作而在某醫(yī)院住院，經(jīng)頭部CT、經(jīng)顱多普勒等診斷為后循環(huán)缺血、多發(fā)性腔隙性腦梗死，經(jīng)多種藥物治療，眩暈仍時有發(fā)作。5 d前突然發(fā)作頭暈，行走不平穩(wěn)，持續(xù)耳鳴，惡心，頭頸及全身疼痛，咽痛，不咳，口苦，納食尚可，大便、小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮弦。有糖尿病、高血壓病病史。血壓140/80 mmHg。頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈中層內(nèi)膜增厚。中醫(yī)辨證為風(fēng)寒化熱入里，引動肝風(fēng)。擬方荊防息風(fēng)湯加減清熱息風(fēng)、疏風(fēng)散寒：荊防息風(fēng)湯去蔓荊子、紫蘇葉、法半夏，加柴胡10 g，川芎10 g，桔梗10 g，薄荷10 g，魚腥草30 g，馬勃5 g（布包），苦丁茶10 g。5劑。服藥1劑頭暈明顯減輕，服至第4劑基本不出現(xiàn)頭暈，但近5天咳嗽明顯，痰少，咽痛而癢，改用寧肺杏蘇湯善后。2010年3月17日因糖尿病來診，講服藥后頭暈、咳嗽均未再發(fā)作。

按：《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“風(fēng)氣通于肝”，認(rèn)為風(fēng)為木氣，內(nèi)通于肝。在風(fēng)邪侵襲機體之時，因肝屬木，其用為陽，肝的風(fēng)木之氣在外來風(fēng)邪的召引之下，動擾而為病，即《素問·生氣通天論》“風(fēng)客淫氣……邪傷肝也”之謂。此案患者病已11年，素體肝風(fēng)易動，此次發(fā)病乃因外風(fēng)召引內(nèi)風(fēng)所致。風(fēng)邪內(nèi)外相召，動擾于上，故眩暈、行走不平穩(wěn);風(fēng)寒外襲于肌表，經(jīng)輸不利，故頭身疼痛;風(fēng)寒郁而化熱，故咽痛口苦;其脈浮弦，浮主表主外風(fēng)，弦主肝主內(nèi)風(fēng)，正乃內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)相召為患之象。其治療用荊芥、防風(fēng)、羌活、柴胡疏風(fēng)散寒，解表透邪;魚腥草、薄荷清解郁熱;馬勃、桔梗、甘草清利咽喉;苦丁茶、蒺藜、天麻平肝息風(fēng)。全方內(nèi)外同治，外風(fēng)散則內(nèi)風(fēng)自熄，眩暈很快緩解。

4 脾氣虧虛，土虛木賊，肝風(fēng)內(nèi)動

此因勞力過度，傷及脾氣，脾氣虧虛，中氣不足，則肝木相對偏亢，導(dǎo)致已病之肝木化風(fēng)上擾清竅，一者清竅失養(yǎng)，二者清竅被擾，故眩暈、行走不穩(wěn)，少氣懶言等[10-11]。正如明代醫(yī)家王肯堂所言“中土虛衰，不能堤防下氣之逆，則龍雷之火得以震動于巔，諸火上至于頭，重則搏擊為痛，輕則旋轉(zhuǎn)為眩暈矣?！保ā蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·諸風(fēng)門》）治宜健脾益氣、息風(fēng)通絡(luò)，方以補中益氣湯化裁。

驗案舉隅：患者呂某，男性，43歲，長沙人。于2009年2月5日因“頭暈反復(fù)發(fā)作1年”就診?；颊呓?年來，反復(fù)出現(xiàn)頭暈，每于打牌后行走、睡后起床及床上翻身時出現(xiàn)，發(fā)作時有旋轉(zhuǎn)感，行走不平穩(wěn)，不惡心，納食可，大小便正常，睡眠多，疲乏無力，氣少懶言，舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈細(xì)軟。血壓100/70 mmHg。經(jīng)顱多普勒：雙側(cè)大腦中動脈、雙側(cè)大腦前動脈及椎基底動脈血流速度減慢，提示供血不足。中醫(yī)辨證為脾氣虧虛、土虛木賊、肝風(fēng)內(nèi)動，擬方補中益氣湯化裁健脾益氣、息風(fēng)通絡(luò)：黃芪30 g，黨參10 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，升麻10 g，柴胡10 g，葛根30 g，陳皮10 g，蔓荊子10 g，石菖蒲10 g，炙遠(yuǎn)志10 g，蟬蛻10 g，法半夏10 g，羌活10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。7劑。后以順氣和中湯調(diào)理而愈。

按：此案眩暈發(fā)作于行走、起床、翻身等活動之后，乃因“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！保ā鹅`樞·口問》），加之“勞則氣耗”（《素問·舉痛論》），使上氣虛者更虛，脾氣虧虛，土虛木乘，則肝木相對偏亢，導(dǎo)致已病之肝木化風(fēng)上擾清竅。一者清竅失養(yǎng)，二者清竅被擾，故使眩暈發(fā)作?！爸T氣者，皆屬于肺”（《素問·五臟生成論》），氣虛影響及肺則氣少懶言，即《素問·調(diào)經(jīng)論》所謂氣“不足則息利少氣”之意;氣虛不能溫養(yǎng)肢體，則疲乏多睡;其苔白厚，乃氣虛無力行津，聚津生痰之象;其脈細(xì)軟，乃氣虛之象。治宜健脾益氣、息風(fēng)通絡(luò)，用補中益氣湯加蟬蛻祛風(fēng)通絡(luò);龍骨、牡蠣平肝潛陽、填塞空竅，且監(jiān)制諸藥升提之過;葛根健脾益氣，升清舉陷;法半夏燥濕化痰;石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅醒神;蔓荊子清利頭目;羌活祛風(fēng)勝濕，升舉清氣;全方以益氣升清，息風(fēng)通絡(luò)為主，符合患者上氣不足的病情，眩暈緩解后，改從氣虛頭痛求治以鞏固療效。

5 心氣不足，肝失所養(yǎng)，風(fēng)氣內(nèi)動

此因勞神過度，暗耗心血，心主血脈，若心血不足，心為肝之子，久則子盜母氣，導(dǎo)致肝之藏血功能受損，肝之陰血虧虛，木氣失其涵養(yǎng)則化風(fēng)上擾清竅，故眩暈、行走不穩(wěn)[12-13]。治宜養(yǎng)心柔肝、安神定眩，方以歸脾湯化裁。

驗案舉隅：患者侯某，女性，58歲，長沙市人。于2008年6月18日因“眩暈反復(fù)發(fā)作3年，加重4 d”就診?；颊邚?005年開始反復(fù)出現(xiàn)眩暈，平時以行走不平穩(wěn)為主，嚴(yán)重時才有旋轉(zhuǎn)感，曾多次在多家醫(yī)院就診，經(jīng)顱多普勒、頸椎CT等診斷為后循環(huán)缺血，曾經(jīng)用“天麻首烏片、氟桂利嗪”等藥物治療，仍經(jīng)常發(fā)作。4天前因勞累而加重，現(xiàn)頭暈，在看書或久看電視后有旋轉(zhuǎn)感，行走不平穩(wěn)，平時以頭昏沉感為主，不惡心，平臥休息后減輕，心時煩，有時胸悶、胸痛、心悸，口時苦，納食乏味，噯氣，大便偏溏，日數(shù)次，睡眠差，有時皮膚紫癜，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)緩。血壓110/75 mmHg。經(jīng)顱多普勒示基底動脈血流速度減慢。中醫(yī)辨證為心氣不足、肝失所養(yǎng)、風(fēng)氣內(nèi)動，擬方歸脾湯化裁養(yǎng)心柔肝、健脾益氣、寧心安神：黃芪30 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，茯神15 g，酸棗仁30 g，蜜遠(yuǎn)志6 g，木香6 g，龍眼肉15 g（另煎兌服），丹參15 g，降香10 g，瓜蔞殼10 g，法半夏10 g，蔓荊子10 g，仙鶴草30 g，炙甘草6 g。7劑。同年10月因其他病來診，訴服用上方后頭暈緩解，停藥以來一直穩(wěn)定。

按：此案乃因過思傷神，暗耗心血，子盜母氣，久則導(dǎo)致肝之陰血亦不足，肝不藏血，木氣失其涵養(yǎng)則化風(fēng)上擾清竅，故每因看書、看電視而誘發(fā)眩暈[14]。此即《靈樞·本神》所謂“怵惕思慮者則傷神”之故也?！靶牟厣瘛保ā端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》），神傷則擾及于心，故見胸悶、胸痛、心悸;脾為氣血生化之源，神則依賴于氣血的濡養(yǎng)，故《靈樞·平人絕谷》提出“神者，水谷之精氣也”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》亦提出“思傷脾”，皆神傷可以影響脾之意，又兼肝失所養(yǎng)，橫逆犯脾，故見納食乏味、大便溏;“脾統(tǒng)血，血之運行上下，全賴于脾”（《血證論·臟腑病機論》），脾虛則不能統(tǒng)血，血失常道，又“肝者，凝血之本”（《圖書編》），肝脾兩傷，故見皮膚紫癜。其治療用歸脾湯去當(dāng)歸，重用酸棗仁補肝寧心，加仙鶴草，健脾益氣，養(yǎng)心安神，攝血止血;丹參、降香活血寧心;瓜蔞殼、法半夏化痰寬胸;蔓荊子清利頭目。全方以養(yǎng)心柔肝、健脾益氣、寧心安神為主，正符合病情，取效甚捷。

后循環(huán)缺血性眩暈屬于中醫(yī)眩暈、風(fēng)眩等病癥范疇，周慎教授認(rèn)為該病病涉五臟、以肝為主，五臟之病皆可致眩，非獨肝也。對于肝風(fēng)內(nèi)動、絡(luò)脈瘀阻者，予以息風(fēng)通絡(luò)湯化裁平肝息風(fēng)、活血通絡(luò);對于肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動者，予以柔肝通絡(luò)湯化裁滋補肝腎、息風(fēng)通絡(luò);對于外邪襲肺、引動肝風(fēng)者，予以荊防息風(fēng)湯化裁疏散外風(fēng)、平肝息風(fēng);對于脾氣虧虛、土虛木賊、肝風(fēng)內(nèi)動者，予以補中益氣湯化裁健脾益氣、息風(fēng)通絡(luò);對于心氣不足、肝失所養(yǎng)、風(fēng)氣內(nèi)動者，予以歸脾湯化裁養(yǎng)心柔肝、安神定眩。在臨床上取得良好療效，值得學(xué)習(xí)與借鑒。

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