趙國(guó)斌　劉鑫　唐玉紅　凌海濱　蘇宏偉　唐立東　馮超　李向東

[摘要] 目的 探討輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石手術(shù)時(shí)間的影響因素。 方法 搜集河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院2013年12月～2017年12月行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）患者202例，均采用科醫(yī)人鈥激光碎石，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查平掃CT后151例無(wú)殘石，按手術(shù)時(shí)間分為兩組，>90 min組（44例）和≤90 min組（107例）。手術(shù)時(shí)間分為3個(gè)時(shí)期：總時(shí)間、碎石開(kāi)始前和碎石開(kāi)始后。對(duì)可能影響手術(shù)時(shí)間的因素進(jìn)行多元性邏輯回歸模型分析。 結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間為（79.0±31.0）min，影響手術(shù)時(shí)間的主要因素包括結(jié)石體積、最大和平均CT值、軟鏡鞘的直徑和外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)?；颊呖偸中g(shù)時(shí)間及FURL后手術(shù)時(shí)間的多變量評(píng)估顯示，結(jié)石體積（P < 0.01）、外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)（P < 0.01）、最大CT值（P < 0.05）和術(shù)前支架置入術(shù)（P < 0.05）與總手術(shù)時(shí)間及FURS開(kāi)始后手術(shù)時(shí)間相關(guān)，而FURS開(kāi)始前時(shí)間與各個(gè)臨床因素?zé)o關(guān)（P > 0.05）。 結(jié)論 結(jié)石體積、CT值、外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、術(shù)前放置D-J管是影響碎石后的時(shí)間及總手術(shù)時(shí)間的主要因素，而碎石前的時(shí)間的影響因素很難預(yù)測(cè)。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管軟鏡;腎結(jié)石;手術(shù)時(shí)間;影響因素

[中圖分類號(hào)] R692.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）06（c）-0065-05

Analysis of influencing factors of flexible ureteroscopy in the treatment of renal stones

ZHAO Guobin1 ? LIU Xin1 ? TANG Yuhong2 ? LING Haibin1 ? SU Hongwei1 ? TANG Lidong3 ? FENG Chao1 ? LI Xiangdong1

1.Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou ? 075000， China; 2.College of Laboratory Medicine， Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou ? 075000， China; 3.Department of Surgery， Chicheng County Hospital， Hebei Province， Chicheng ? 075000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical factors affecting the time of flexible ureteroscopy for the treatment of renal stones. Methods From December 2013 to December 2017， 202 patients from the First Affiliated Hospital of Hebei North University with flexible ureteroscope lithotripsy （FURL） were selected， all of them were treated with laser lithotripsy of medical doctors， 151 of them without residual stones reviewed by plain scan CT after 3 months of the operation， the patients were divided into two groups by the operation time， >90 min group （44 cases） and ≤90 min group （107 cases）. The operation time was divided into three periods： total time， pre-crushing， post-crushing. The multivariate Logistic regression model analysis was used for the factors that may affect the operation time. Results The average operation time was （79.0±31.0） min. The main factors affecting operation time included stone volume， maximum and mean CT values， diameter of the soft sheath， and experiences of the doctor. Multivariate evaluation of total operation time and post-crushing time， showed that there relationships with stones volume （P < 0.01）， experiences of doctor （P < 0.01）， maximum CT value （P < 0.05）， preoperative stenting （P < 0.05） and total operation time and post-crushing time. However， the time before the start of lithotripsy was not correlated with any clinical factors （P > 0.05）. Conclusion The volume of stone， CT value， experience of the doctor， placeing a D-J tube before the operation are the main factors influce the total operation time and post-crushing time， and the time before the crushing stone is difficult to predict.

[Key words] Flexible ureteroscopy; Renal stones; Operation time; Influencing factor

輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）在上尿路結(jié)石的治療中占有越來(lái)越重要的地位。但FURL碎石效率并沒(méi)有經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）高，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[-3]，而手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)就越增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，心腦血管意外、重癥感染、出血等[4-5]，其中感染性休克死亡率高達(dá)5%～9%[6]。因此，術(shù)前了解影響FURL手術(shù)時(shí)間的因素非常重要，有研究調(diào)查了影響PCNL的手術(shù)時(shí)間的臨床因素與結(jié)石體積等因素相關(guān)[7]。本研究通過(guò)術(shù)前指標(biāo)分析影響FURL手術(shù)時(shí)間的因素。此外，本研究將手術(shù)時(shí)間分為開(kāi)始碎石前和碎石后的手術(shù)時(shí)間兩部分，并分析每個(gè)時(shí)間段的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年12月～2017年12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院行輸尿管軟鏡（FURS）患者202例的臨床資料，結(jié)石直徑均≤2 cm，均采用鈥激光碎石，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查平掃CT后151例無(wú)殘石。將無(wú)殘石患者列入研究對(duì)象，因?yàn)樾g(shù)后殘石會(huì)影響FURS治療期間的結(jié)石體積，按手術(shù)時(shí)間分為兩組，手術(shù)時(shí)間>90 min組（44例）和手術(shù)時(shí)間≤90 min組（107例）。評(píng)估每個(gè)臨床參數(shù)影響手術(shù)時(shí)間的可能性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 材料和儀器

手術(shù)器械包括輸尿管硬鏡（日本Olympus）;輸尿管軟鏡（日本Olympus）;影像系統(tǒng)（美國(guó)Karl Storz）;導(dǎo)絲（美國(guó)COOK）;輸尿管通道鞘（美國(guó)COOK）;灌注泵及注射給水器;鈥激光及光纖（美國(guó)科醫(yī)人）;套石網(wǎng)籃（美國(guó)COOK）;輸尿管內(nèi)支架（美國(guó)COOK）等。

1.3 治療方法

常規(guī)輸尿管軟鏡碎石術(shù)[8-9]，術(shù)后次日復(fù)查腹部正位片了解內(nèi)支架位置及初步碎石效果，復(fù)查血常規(guī)及電解質(zhì)生化。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹CT，無(wú)殘石患者可拔除輸尿管支架管，對(duì)有殘石患者繼續(xù)留置輸尿管支架管，3個(gè)月后根據(jù)有無(wú)殘石決定是否二次手術(shù)。術(shù)前和術(shù)后評(píng)估分析患者的一般情況和結(jié)石特征，包括年齡、性別、體重指數(shù)、腎積水、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石體積（mm3）、最大和平均CT值、術(shù)前放置D-J管，軟鏡鞘的直徑等。選取了4名泌尿外科醫(yī)生，在主任醫(yī)師監(jiān)督下，完成手術(shù)例數(shù)2名醫(yī)生≤50例，2名醫(yī)師>50例，均能獨(dú)立順利完成FURS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多變量邏輯回歸分析3個(gè)時(shí)間段，總手術(shù)時(shí)間、碎石開(kāi)始前的操作時(shí)間和碎石開(kāi)始后的操作時(shí)間。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

平均總手術(shù)時(shí)間為（79.0±31.0）min。將手術(shù)時(shí)間分為碎石前和碎石后，分別為（22.2±11.6）min和（54.3±29.7）min。

2.1 手術(shù)時(shí)間≤90 min組和>90 min組患者特征比較

與手術(shù)時(shí)間>90 min組比較，手術(shù)時(shí)間≤90 min組患者性別、結(jié)石體積、最大和平均CT值、軟鏡鞘直徑、術(shù)前置入D-J管、總手術(shù)時(shí)間、碎石前時(shí)間、碎石后時(shí)間、激光能量以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）;兩組患者年齡、部位、體重指數(shù)、結(jié)石數(shù)量、體外碎石失敗、術(shù)后發(fā)熱和術(shù)后輸尿管狹窄比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。高燒患者10例，給予美羅培南治療后痊愈;輸尿管狹窄2例，球囊擴(kuò)張后痊愈。見(jiàn)表1。

2.2 FURS總手術(shù)時(shí)間、碎石前的手術(shù)時(shí)間、碎石后的操作時(shí)間的多變量邏輯回歸分析

2.2.1 總手術(shù)時(shí)間 ?完全多變量評(píng)估顯示10個(gè)變量中，結(jié)石體積和操作者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)總手術(shù)時(shí)間有顯著的影響（P < 0.01）;年齡、性別、身高、體重指數(shù)、結(jié)石數(shù)量、支架管置入情況和軟鏡鞘直徑對(duì)總手術(shù)時(shí)間影響甚?。≒ > 0.05）。減少多變量評(píng)估表明10個(gè)變量中結(jié)石體積和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)對(duì)總手術(shù)時(shí)間有顯著的影響（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.2.2 FURS開(kāi)始前的手術(shù)時(shí)間 ?完全多變量評(píng)估顯示10個(gè)變量對(duì)碎石開(kāi)始前手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯影響（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

2.2.3 碎石開(kāi)始后的手術(shù)時(shí)間 ?完全多變量評(píng)估顯示10個(gè)變量中，結(jié)石體積和術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)碎石開(kāi)始后手術(shù)時(shí)間有顯著的影響（P < 0.01），年齡、性別、身高、體重指數(shù)、結(jié)石數(shù)量、CT值、腎積水、支架管置入情況和軟鏡鞘直徑對(duì)碎石開(kāi)始后的手術(shù)時(shí)間影響甚?。≒ > 0.05）。減少多變量評(píng)估表明10個(gè)變量中結(jié)石體積和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)對(duì)碎石開(kāi)始后的手術(shù)時(shí)間有顯著的影響（P < 0.01）。見(jiàn)表4。

3 討論

隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，F(xiàn)URS也在不斷總結(jié)和積累治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于使用輸尿軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療<2 cm腎結(jié)石的適應(yīng)證的患者經(jīng)過(guò)證明是安全可靠的治療手段[8-9]，通過(guò)這種治療手段可以防止經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)帶來(lái)的腎出血等危險(xiǎn)[10-11]。但FURS碎石手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)性越大。本研究對(duì)FRUS手術(shù)時(shí)間進(jìn)行預(yù)評(píng)估，手術(shù)醫(yī)生可以術(shù)前選擇合適的手術(shù)方式。

通過(guò)上述多變量邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)：總手術(shù)時(shí)間與結(jié)石體積、外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、最大CT值、術(shù)前支架置入術(shù)有關(guān)。但此四項(xiàng)因素術(shù)前可以術(shù)前可以了解，有助于術(shù)前選擇最佳治療方案，預(yù)測(cè)FURS是否需要二期手術(shù)，避免手術(shù)并發(fā)癥，使患者更能了解手術(shù)情況。

本研究將手術(shù)時(shí)間分為開(kāi)始碎石前和開(kāi)始碎石后，并進(jìn)行相同的多變量分析。研究發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)時(shí)間的因素在總手術(shù)時(shí)間和開(kāi)始碎石后時(shí)間之間無(wú)明顯差異;而在總手術(shù)時(shí)間和開(kāi)始碎石前時(shí)間存在明顯差異。結(jié)石數(shù)量越多，在開(kāi)始碎石前需探查各個(gè)盞，重新定位結(jié)石的位置，增加了手術(shù)的難度，從而延長(zhǎng)了碎石開(kāi)始前的時(shí)間。本研究還發(fā)現(xiàn)，影響總手術(shù)時(shí)間和碎石開(kāi)始后時(shí)間的四大因素：結(jié)石體積、最大CT值、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、術(shù)前放置D-J管。然而，根據(jù)臨床因素難以預(yù)測(cè)碎石開(kāi)始前的手術(shù)時(shí)間。

其中結(jié)石體積是影響手術(shù)時(shí)間最重要的因素，結(jié)石體積越大，工作量越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)。以往的研究表明，結(jié)石體積也是術(shù)后殘石的最重要因素[12]，可以術(shù)前通過(guò)CT計(jì)算結(jié)石的體積，來(lái)預(yù)估手術(shù)時(shí)間。

既往研究顯示CT檢查可以對(duì)結(jié)石成分進(jìn)行分析[13-15]，并對(duì)體外沖擊波碎石進(jìn)行評(píng)估[16]，對(duì)臨床選擇治療方案具有指導(dǎo)意義。通過(guò)CT掃描了解結(jié)石的硬度，進(jìn)而了解結(jié)石的易碎性。臨床上多數(shù)泌尿系結(jié)石為混合性結(jié)石，通過(guò)研究離體結(jié)石標(biāo)本、CT檢查與結(jié)石硬度的關(guān)系，可為泌尿系結(jié)石是否選擇碎石治療及選擇何種碎石治療方法提供參考依據(jù)。

任何手術(shù)都有一定的學(xué)習(xí)曲線，F(xiàn)URS也不例外。術(shù)者分為手術(shù)例數(shù)≤50例，手術(shù)例數(shù)>50例。本研究結(jié)果提示，術(shù)者的熟練程度與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)。因此，本研究將術(shù)者的熟練程度列入手術(shù)時(shí)間的參數(shù)。

隨著輸尿管軟鏡鞘的應(yīng)用，輸尿管軟鏡術(shù)在治療上尿路結(jié)石上已廣泛應(yīng)用于臨床，發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。在留置輸尿管軟鏡鞘的選擇上，軟鏡鞘太細(xì)會(huì)降低術(shù)中結(jié)石清除，以及增加腎盂壓力、感染機(jī)會(huì)[17]。如果術(shù)前放置D-J管[18-20]，被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，可放置更粗的軟鏡鞘，提高結(jié)石清除率，降低腎盂壓力，減少術(shù)中、術(shù)后感染，并減少手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，結(jié)石體積越大，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺，CT值越大，術(shù)前未置入D-J管，總手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，尤其是碎石開(kāi)始后時(shí)間;然而，通過(guò)臨床因素分析，難以預(yù)測(cè)碎石開(kāi)始前的時(shí)間。通過(guò)預(yù)測(cè)總手術(shù)時(shí)間，可幫助醫(yī)生選擇最佳的手術(shù)方案，避免手術(shù)并發(fā)癥。但本研究尚有不足之處，本研究只采集了單一中心的病例，手術(shù)例數(shù)較少;研究中術(shù)前放置D-J管病例較多;對(duì)于術(shù)后殘石的病例未列入研究等。希望在將來(lái)的研究中，能夠精確地預(yù)測(cè)FURL手術(shù)時(shí)間，并指導(dǎo)臨床工作。

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