李愛國 黎經(jīng)何 史政榮

摘要：目的? 評估膽道端-端吻合術(shù)與膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、膽道壁橫行修補(bǔ)術(shù)治療膽囊切除術(shù)中膽道損傷的臨床價值。方法? 回顧性分析2000年1月～2013年12月重慶地區(qū)3家肝膽外科中心的87例膽囊切除術(shù)中膽道損傷的患者。18例行缺損膽道壁橫行修補(bǔ)術(shù)的設(shè)為A組，32例行膽管空腸Roux-en-Y式吻合術(shù)的設(shè)為B組，37例行膽管端-端吻合治療的設(shè)為C組;記錄三組患者年齡、性別、原發(fā)疾?。懩医Y(jié)石/膽囊息肉）、膽總管直徑及手術(shù)時機(jī);比較三組手術(shù)時長、總住院時間、術(shù)后膽道狹窄、膽管炎、出血及膽漏發(fā)生情況。結(jié)果? C組患者平均手術(shù)時間為（119.24±43.61）min，多于A組的（101.23±32.11）min，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;C組患者平均手術(shù)時間少于B組[（119.24±43.61）min vs（175.56±41.52）min]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組術(shù)后膽管狹窄、膽汁漏情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組患者術(shù)后膽管炎發(fā)生率為21.88%，高于C組的2.70%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;C組患者總住院時間為（11.45±5.32）d，多于A組的（9.52±4.13）d，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;C組總住院時間少于B組[（11.45±5.32）d vs（17.71±5.27）d]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 膽管損傷采用膽管端-端吻合術(shù)手術(shù)時間短，患者總住院時間少，術(shù)后膽管炎發(fā)生率低，不增加術(shù)后膽管狹窄及膽汁漏的風(fēng)險，治療膽囊切除術(shù)中膽道損傷效果較好。

關(guān)鍵詞：膽管端-端吻合術(shù);膽道損傷;腹腔鏡;膽囊切除術(shù);膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù);膽道壁橫行修補(bǔ)術(shù)

中圖分類號：R657.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.027

文章編號：1006-1959（2019）15-0088-04

Abstract：Objective? To evaluate the clinical value of biliary end-to-end anastomosis and bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis and biliary wall transverse repair in the treatment of biliary tract injury during cholecystectomy.Methods? A retrospective analysis of 87 patients with biliary tract injury during cholecystectomy at three hepatobiliary surgery centers in Chongqing from January 2000 to December 2013. 18 cases of transverse biliary wall repair were performed in group A，32 cases of bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis were set as group B， and 37 cases of end-to-end anastomosis of bile duct were set as group C; The age， gender， primary disease （choledocholithiasis/choledochal polyps）， common bile duct diameter， and timing of surgery were compared between the three groups. The duration of surgery， total hospital stay， postoperative biliary stricture， cholangitis， hemorrhage， and bile leakage were compared.Results? The average operation time of group C was （119.24±43.61） minutes， which was more than that of group A（101.23±32.11）min， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The average operation time of group C was less than that of group B[（119.24±43.61）min vs（175.56±41.52）min]， the difference was statistically significant（P<0.05）; three groups of postoperative bile ducts there was no significant difference in stenosis and bile leakage （P>0.05）. The incidence of postoperative cholangitis in group B was 21.88%，which wsa higher than that in group C 2.70%，the difference was statistically significant （P<0.05）. The total hospital stay in group C was （11.45±5.32）d，which was more than that in group A（9.52±4.13）d， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The total hospital stay in group C was less than that in group B[（11.45±5.32）d vs（17.71±5.27）d]，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion? Biliary duct injury with biliary end-to-end anastomosis is short， the total hospital stay is small， the incidence of postoperative cholangitis is low， and the risk of postoperative bile duct stricture and biliary leakage is not increased. The treatment of biliary tract injury is better in the treatment of cholecystectomy.

Key words：Bile duct end-to-end anastomosis;Biliary tract injury;Laparoscopy;Cholecystectomy; Bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis;Biliary wall transverse repair

隨著近年來外科微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）逐漸取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)成為膽囊切除術(shù)的主流方式[1， 2]，由腹腔鏡手術(shù)造成的膽管損傷（bile duct injury，BDI）問題也成為臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)，其發(fā)生率在0.3%～0.6%[3， 4]。但由于膽道損傷的損傷類型的多樣及手術(shù)方式的不統(tǒng)一，其臨床效果也不盡相同[5-7]。本中心將肝移植膽道重建經(jīng)驗(yàn)用于治療膽囊切除術(shù)造成的膽道損傷，對于膽道橫斷傷行膽管端-端吻合，取得良好的臨床療效，現(xiàn)與其他重建方法進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2000年1月～2013年12月重慶地區(qū)3家肝膽外科中心的101例膽囊切除術(shù)造成膽道損傷的患者，本次研究已取得所有患者的知情同意，并簽署了書面知情同意書;同時取得了倫理委員會的支持，并符合1975年修訂的《赫爾辛基宣言》的倫理準(zhǔn)則。排除4例術(shù)前患有嚴(yán)重肝炎患者，3例膽道損傷合并有血管損傷患者，2例膽道損傷合并腸損傷患者及5例術(shù)中或術(shù)后信息患者。將剩余的87例患者根據(jù)手術(shù)方式進(jìn)行分組：A組患者行缺損膽道壁橫行修補(bǔ)術(shù)（18例），B組患者行膽管空腸Roux-en-Yroux式吻合術(shù)（32例），C組患者行膽管端-端吻合術(shù)（37例）。三組患者年齡、性別、原發(fā)疾病（膽囊結(jié)石/膽囊息肉）、膽總管直徑及手術(shù)時機(jī)（術(shù)中或術(shù)后進(jìn)行膽道修復(fù)）等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1，研究可比。

1.2膽道重建方法? A組患者采用膽管壁橫行修補(bǔ)術(shù)治療膽管損傷：采用5-0 PDS線沿著膽道軸間斷縫合缺口，在縫合口上方或下方放置T管引流，持續(xù)3～6個月，同時放置腹腔引流管。B組患者采用膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療膽管損傷：距十二指腸懸韌帶15～20 cm處準(zhǔn)備一段長約45～60 cm的血供豐富的空腸袢，提高至肝門部與膽管進(jìn)行端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合，均為全層間斷縫合。嚴(yán)密吻合膽管壁和腸，仔細(xì)止血。為預(yù)防膽道重建后的吻合口狹窄，術(shù)中常規(guī)放置T管或U形管支撐，持續(xù)6～12個月。為減少感染機(jī)會，在肝下引流。C組患者采用膽管端-端吻合術(shù)修補(bǔ)膽管缺損：為減少對血供與膽管游離端的過度影響，強(qiáng)調(diào)吻合時粘膜層的對合，盡量減少吻合口張力，以確保獲得良好的血液供應(yīng)。手術(shù)采用間斷縫合，間距為1.0～2.0 mm，邊緣0.5～1.0 mm，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)吻合口張力過大，可適當(dāng)游離2、3段十二指腸與胰頭后方以減少張力。同時在縫合口上方或下方放置T管支撐引流，持續(xù)3～6個月。

1.3觀察指標(biāo)? 比較三組手術(shù)時長、總住院時間、術(shù)后膽道狹窄、膽管炎、出血及膽漏發(fā)生情況。其中，術(shù)后膽道狹窄根據(jù)彩超及MRCP結(jié)果判斷，膽管炎根據(jù)血常規(guī)及腹部體征判定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 本次研究數(shù)據(jù)使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。用峰度和偏度檢驗(yàn)對資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)后，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

在87例膽管損傷患者中，18例采用了膽管壁橫行修補(bǔ)術(shù)（A組），術(shù)中無外周損傷，膽管壁小切口，撕裂或損傷部分缺失等情況。在松動十二指腸和胰頭后可行直接橫行縫合，但須另作切口置人“T”管支撐并引流膽管。余下的69例患者術(shù)中見伴有部分膽管周長及長度缺損，即伴有膽管橫斷缺損，32例患者采用了膽管空腸Roux-en-Y修補(bǔ)膽管缺損（B組），37例患者采用了端-端吻合術(shù)修補(bǔ)膽管缺損（C組）。C組患者平均手術(shù)時間略微多于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;C組患者平均手術(shù)時間少于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組術(shù)后膽管狹窄、膽汁漏情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組患者術(shù)后膽管炎發(fā)生率高于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;C組患者總住院時間多于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;C組總住院時間少于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

80%醫(yī)源性膽管損傷來自膽囊切除術(shù)，尤其是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)[8]。膽道損傷是膽囊切除術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽管損傷可導(dǎo)致膽管系統(tǒng)嚴(yán)重的病理及生理改變，病情復(fù)雜，處理棘手，如治療延誤可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。目前對膽道損傷國際推薦Bismuth 分型：Ⅰ型：左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端長度≥2 cm;Ⅱ型：左右肝管匯合部下方肝總管殘端長度<2 cm;Ⅲ型：左右肝管匯合部完整，左右肝管系統(tǒng)相通;Ⅳ型：左右肝管匯合部損傷，左右肝管系統(tǒng)被隔離不相通;Ⅴ型：Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+右側(cè)副肝管或迷走膽管狹窄，右側(cè)副肝管或迷走膽管狹窄。損傷的部位越高，修復(fù)和重建的機(jī)會越小，失敗的幾率也就越大。

膽管損傷處理原則：①非周徑性損傷、膽管側(cè)壁小的切傷、裂傷或局部缺損傷，在松動十二指腸和胰頭后可行直接橫行縫合，但須另作切口置入T管支撐并引流膽管。側(cè)壁較大的缺損可用靜脈片、殘余膽囊管或膽囊壁修補(bǔ)，同樣須另作切口置入T管支撐并引流;②膽管周徑及伴有部分長度的缺損，膽管橫斷常有一段缺失，大約1 cm左右，存在不同的處理方法。

膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)能滿意的重建膽腸引流，達(dá)到粘膜對粘膜無張力的吻合，這樣肉芽組織較少，上皮細(xì)胞的連續(xù)性得以盡快恢復(fù)，是防止吻合口狹窄的方法[9-11]。常規(guī)手術(shù)方法：先準(zhǔn)備1段長約45～60 cm距TreitZ韌帶15～20 cm帶血供的空腸袢，提至肝門與肝門膽管行側(cè)端或側(cè)側(cè)粘膜對粘膜全層間斷縫合，必須于膽管整形擴(kuò)大周徑后吻合，用以吻合的膽管和腸管壁應(yīng)徹底止血，保證血供充足。為了預(yù)防膽道重建后的吻合口狹窄，可用T形管或U形管作吻合口支撐6～12個月，必要時作肝下引流，避免感染。對于位置較高甚至肝外不能發(fā)現(xiàn)的高位膽管損傷和狹窄，可經(jīng)肝門、圓韌帶、膽囊床肝實(shí)質(zhì)等途徑游離膽管用以作為膽腸吻合。在本次研究中，該術(shù)式平均手術(shù)時間較長，術(shù)后發(fā)生膽管炎的幾率較高，這與膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)手術(shù)方式復(fù)雜，破壞膽道正常生理結(jié)構(gòu)逆行感染有關(guān)。手術(shù)時間延長相應(yīng)的增加術(shù)中麻醉風(fēng)險，尤其針對老年患者，明顯增加術(shù)后心肺并發(fā)癥的風(fēng)險。另外，并發(fā)膽管炎需延長住院時間，也增加患者后期膽管狹窄的發(fā)生率。