韋茹， 王靜， 楊延萍， 肖玉聯(lián)， 鄭麗璇， 譚美珍

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童保健科(廣東廣州 510623)

我國(guó)兒童預(yù)防接種主要由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施和管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)接種前后所涉及的疾病和身體狀況的評(píng)估及治療，雙方在合理管理預(yù)防接種的問(wèn)題上均存在欠缺和不足。此外，我國(guó)疫苗說(shuō)明書(shū)長(zhǎng)期以來(lái)的一些不科學(xué)設(shè)定，也導(dǎo)致了不少專業(yè)人士高估了疫苗的風(fēng)險(xiǎn)，不能很好掌握那些存在各種不同基礎(chǔ)疾病和特殊身體狀況的人群的接種適應(yīng)證，需要?？漆t(yī)生進(jìn)行評(píng)估。為此，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童保健科開(kāi)設(shè)免疫接種咨詢門(mén)診，就兒童的基礎(chǔ)疾病和身體狀況進(jìn)行評(píng)估，給家長(zhǎng)提供指導(dǎo)性的免疫接種意見(jiàn)?，F(xiàn)就本門(mén)診2018年3月至2019年3月就診患兒門(mén)診病例資料進(jìn)行全面分析, 為規(guī)范咨詢服務(wù)、指引特殊兒童預(yù)防接種的臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年3月至2019年3月到廣州市婦女兒童醫(yī)療中心免疫接種咨詢門(mén)診就診的213例患兒為研究對(duì)象。

1.2 方法 查閱資料，收集完整的醫(yī)療信息包括，包括人口學(xué)特征、健康情況、臨床特征、咨詢內(nèi)容及病因特點(diǎn)、醫(yī)學(xué)建議內(nèi)容等；免疫球蛋白水平、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞功能檢測(cè)。

醫(yī)學(xué)建議依據(jù)參考廣東省預(yù)防接種知情同意書(shū)(2017版)，并根據(jù)其中的受試者健康狀況詢問(wèn)表，初篩是否為疾病狀態(tài)，非疾病狀態(tài)且無(wú)特殊用藥史、癲癇、遺傳代謝病家族史者給予建議接種醫(yī)學(xué)建議；對(duì)于疾病狀態(tài)有/無(wú)特殊用藥史、癲癇、遺傳代謝病家族史者根據(jù)?？撇∏榭刂魄闆r及免疫功能水平給予建議接種/暫緩接種/暫緩接種減毒活疫苗醫(yī)學(xué)建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入用EPI data3.1軟件，使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 就診患兒中男124例，女89例；其中<1歲129例(60.6%)，1～3歲72例(33.8%)，4～6歲10例(4.7%)，≥7歲2例(0.9%),見(jiàn)表1；社區(qū)接種單位轉(zhuǎn)介來(lái)咨詢接種建議178例(83.6%)。

表1 咨詢門(mén)診就診兒童一般情況

2.2 咨詢病因特點(diǎn)分布 因?yàn)樘厥饧膊『徒】祮?wèn)題推遲接種疫苗前來(lái)咨詢補(bǔ)種的187例(87.8%)，其余26個(gè)兒童咨詢的問(wèn)題包括接種疫苗后的不良反應(yīng)9例、二類(lèi)疫苗的安全有效性3例、疫苗短缺面臨的選擇3例、轉(zhuǎn)移居住地面臨的疫苗銜接問(wèn)題5例、乙肝抗體檢測(cè)與加強(qiáng)5例、無(wú)卡斑且PPD陰性是否補(bǔ)種1例等。187例因?yàn)樘厥饧膊⊥七t接種的兒童中，有神經(jīng)系統(tǒng)疾病(癲癇、熱性驚厥、腦炎后、肌張力異常、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩等)110例(58.8%)，提示神經(jīng)系統(tǒng)疾病為影響患兒接種的主要疾病。有新生兒期疾病史(早產(chǎn)或低體重兒、窒息搶救、感染史)48例(25.7%)，說(shuō)明新生兒期疾病很大程度影響了患兒免疫接種程序的規(guī)劃，見(jiàn)表2。值得注意的是共有26例(13.9%)的兒童因特殊疾病使用過(guò)血液制品或激素，提示我們?cè)谥笇?dǎo)接種時(shí)要注意血液制品和激素的使用情況。

表2 特殊兒童咨詢病因特點(diǎn)分布

2.3 咨詢后醫(yī)學(xué)建議情況 187例因?yàn)樘厥饧膊⊥七t接種的兒童就診后建議可以按國(guó)家免疫規(guī)劃程序接種疫苗的有139例(74.3%)，32例經(jīng)?？圃u(píng)估病情后建議接種的26例，4例因病情未控制需要暫緩接種，2例進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診后因未能排除免疫缺陷建議暫緩接種減毒活疫苗；16例行免疫功能檢測(cè)后建議接種的有14例，2例因結(jié)果提示IgA水平低下，建議暫緩接種減毒活疫苗，見(jiàn)表3。26例使用過(guò)血液制品或激素的兒童同時(shí)根據(jù)其使用劑量給予接種有關(guān)減毒活疫苗間隔時(shí)間的建議。

表3 咨詢后醫(yī)學(xué)建議分類(lèi)構(gòu)成比

3 討論

疫苗預(yù)防接種是預(yù)防感染性疾病的最有效手段之一。隨著生物科學(xué)和疫苗研發(fā)的發(fā)展，目前接種疫苗種類(lèi)及數(shù)量越來(lái)越多，疫苗相關(guān)事件也隨之增多，而公眾對(duì)疫苗接種后不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)相對(duì)欠缺，從而影響對(duì)疫苗接種的態(tài)度?；鶎咏臃N醫(yī)務(wù)工作者在正確掌握接種疫苗的禁忌證和慎用證上存在一定難度，導(dǎo)致一些特別是有特殊疾患的兒童錯(cuò)過(guò)需要接種疫苗的最佳時(shí)機(jī)，暴露于疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，從而也增加了傳染病爆發(fā)流行的風(fēng)險(xiǎn)。

我們的資料顯示咨詢兒童中因特殊疾病推遲接種的占87.8%，且大多數(shù)(83.6%)是社區(qū)轉(zhuǎn)介來(lái)做評(píng)估及接種建議的，可見(jiàn)無(wú)論是家長(zhǎng)還是社區(qū)接種人員，對(duì)于在疾病情況下的接種指征還是存在不少困惑和問(wèn)題，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)免疫接種咨詢門(mén)診顯得尤為重要。

我們發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致推遲接種的疾病病種中神經(jīng)系統(tǒng)疾病占58.8%，相當(dāng)多的患兒因?yàn)闊嵝泽@厥、癲癇、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩甚至肌張力異常或外圍性腦積水等原因被社區(qū)接種人員建議推遲或不接種尤其是與預(yù)防腦炎相關(guān)的疫苗如流腦及乙腦疫苗。由于我國(guó)疫苗說(shuō)明書(shū)及接種知情同意書(shū)上均將患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者列入接種禁忌，但對(duì)于這類(lèi)神經(jīng)系統(tǒng)疾病特別是腦病卻缺乏明確的定義，且國(guó)內(nèi)疫苗生產(chǎn)企業(yè)對(duì)不同疫苗的接種禁忌基本無(wú)差異[1]，對(duì)于“癲癇、腦部疾患等”未明確列出何種疫苗不能接種，基層接種人員往往為了避免醫(yī)療糾紛而嚴(yán)格按照目前說(shuō)明書(shū)操作，勢(shì)必影響一類(lèi)疫苗的接種率，導(dǎo)致這類(lèi)兒童感染某些傳染病的風(fēng)險(xiǎn)增多。美國(guó)兒科疫苗接種實(shí)踐的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)指出，所有疫苗的禁忌證是既往接種同一疫苗或含有相同成分的疫苗后有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者[2]。究竟神經(jīng)系統(tǒng)疾病能否接種疫苗，有哪些接種禁忌？國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示腦癱患兒與非腦癱患兒在接種相同疫苗情況下所產(chǎn)生的異常反應(yīng)沒(méi)有顯著性差異[3]，國(guó)外多項(xiàng)大樣本流行病學(xué)研究均一致表明，包括百白破疫苗和麻腮風(fēng)疫苗在內(nèi)的各種常規(guī)接種疫苗，均未增加被接種人群中熱性驚厥、癲癇、腦病或孤獨(dú)癥樣疾患的發(fā)病率[4-7]。發(fā)達(dá)國(guó)家僅將百白破疫苗接種7 d內(nèi)發(fā)生的病因不明腦病列為百白破疫苗強(qiáng)化接種禁忌對(duì)象[8]。近期的研究表明，與單獨(dú)注射麻腮風(fēng)和水痘疫苗相比，麻腮風(fēng)水痘聯(lián)合疫苗作為第2次劑量接種并未增加熱性驚厥的風(fēng)險(xiǎn)[9]。國(guó)內(nèi)專家共識(shí)也指出：熱性驚厥患兒原則上無(wú)預(yù)防接種禁忌[10]。有建議對(duì)診斷尚未確定，或癲癇發(fā)作尚未完全控制，或病情呈進(jìn)行性加劇的患者，應(yīng)等待疾病診斷明確，或癲癇發(fā)作完全控制半年以上再恢復(fù)正常疫苗接種程序。并盡可能選用無(wú)細(xì)胞疫苗[11]。盡管有這些共識(shí)和國(guó)外的指南可以參考，但在實(shí)際工作中為了控制風(fēng)險(xiǎn)，不少兒科醫(yī)生會(huì)對(duì)與腦相關(guān)疾病的患兒進(jìn)行盡可能多的檢查包括多次頭顱MR、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育的評(píng)估甚至是腦脊液的檢查等，對(duì)這些檢查結(jié)果的解讀又缺少?？贫ㄕ?，耽誤這類(lèi)兒童的及時(shí)接種同時(shí)又增加了家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。我們的做法是讓小兒神經(jīng)專業(yè)的醫(yī)生對(duì)?？萍膊∵M(jìn)行病情評(píng)估，如果神經(jīng)系統(tǒng)疾病病因不確定，可能涉及遺傳代謝病、免疫性疾病等的可根據(jù)專科情況進(jìn)行相關(guān)檢查組織多學(xué)科會(huì)診，負(fù)責(zé)免疫咨詢的兒?？漆t(yī)生再綜合患兒的健康狀況、專科建議及需要接種疫苗的特點(diǎn)給予專業(yè)的指導(dǎo)意見(jiàn)。這也反映在我們的咨詢后建議內(nèi)容上，大部分(76.5%)的兒童是可以按國(guó)家免疫規(guī)劃程序接種，32例兒童經(jīng)過(guò)我院有關(guān)專科評(píng)估病情后建議接種的26例，真正需要行有關(guān)免疫學(xué)檢查了解健康狀況的僅占8.6%，主要為新生兒期化膿性腦膜炎、長(zhǎng)期泌尿道感染、慢性疾病、腫瘤治療、反復(fù)粒細(xì)胞減少等可能影響免疫功能的疾病，除了4例結(jié)果不能排除有免疫缺陷暫緩接種有關(guān)減毒活疫苗外，其他都最后都給予按國(guó)家免疫規(guī)劃程序接種建議。

另一大類(lèi)導(dǎo)致推遲接種的疾病病種為新生兒期疾病包括窒息、顱內(nèi)出血、黃疸腦損傷、顱內(nèi)出血以及化膿性腦膜炎等，這類(lèi)患兒之所以被推遲接種除了上述原因外，不少還因?yàn)榧膊∑陂g曾用靜脈丙種球蛋白、白蛋白等血制品。值得探討的是，社區(qū)轉(zhuǎn)介的目的多為評(píng)估原發(fā)病是否治愈，是否影響腦部發(fā)育，對(duì)于使用血液制品應(yīng)用后間隔多久才接種有關(guān)減毒活疫苗并不重視。盡管現(xiàn)有的疫苗使用說(shuō)明書(shū)中有提及注射免疫球蛋白者至少間隔1個(gè)月以上接種卡介苗，至少間隔3個(gè)月使用脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗、麻腮風(fēng)減毒活疫苗、乙腦減毒活疫苗、甲肝減毒活疫苗及水痘減毒活疫苗。然而有研究表明免疫球蛋白對(duì)疫苗免疫應(yīng)答的干擾與劑量相關(guān)，對(duì)含抗體制品與接種麻疹或水痘疫苗的推薦間隔時(shí)間為8～11個(gè)月，劑量相應(yīng)為含IgG 400 mg/kg～2 g/kg[12]；目前臨床上使用靜脈丙種球蛋白治療量至少超過(guò)400 mg/kg，因此有必要對(duì)有靜脈丙種球蛋白用藥史的患兒常規(guī)建議間隔至少8個(gè)月再接種含麻疹或水痘疫苗。

鑒于免疫接種咨詢門(mén)診開(kāi)設(shè)時(shí)間比較短，一些因?qū)？萍膊∪邕z傳代謝病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、心血管疾病等來(lái)咨詢接種的患兒例數(shù)較少，尚不能對(duì)這類(lèi)患兒接種問(wèn)題進(jìn)行分析。我們推測(cè)這類(lèi)患兒多為慢性疾病狀態(tài)，長(zhǎng)期接受?？浦委?，家長(zhǎng)為了減少麻煩自覺(jué)推遲接種；也可能因?yàn)檫@類(lèi)疾病沒(méi)有具體出現(xiàn)在接種禁忌里，社區(qū)接種人員沒(méi)有過(guò)多關(guān)注。但分析僅有的幾例這類(lèi)患兒情況，還是有必要對(duì)一些與免疫相關(guān)的疾病如血小板性紫癜、食物藥物過(guò)敏，可能合并有免疫缺陷的遺傳代謝病如半乳糖血癥、生物素酶缺乏等、心臟發(fā)育異常如DiGeorge綜合征等以及血液腫瘤化療后、先天畸形術(shù)后等這類(lèi)患兒進(jìn)行接種管理，建立相應(yīng)的接種制度，在接種前后全面、客觀評(píng)價(jià)健康狀況，充分知情告知，讓這類(lèi)患兒能安全接種，減少疾病負(fù)擔(dān)。

本研究的缺點(diǎn)在于回顧性分析本身固有的缺陷，但國(guó)內(nèi)開(kāi)設(shè)免疫接種咨詢門(mén)診的單位不多，這方面的數(shù)據(jù)少有報(bào)道，我們的數(shù)據(jù)收集相對(duì)詳實(shí)，且樣本量相對(duì)較大，因此仍然有一定價(jià)值。

綜上所述，免疫接種咨詢門(mén)診以特殊疾病尤其是神經(jīng)系統(tǒng)疾病、新生兒期疾病來(lái)咨詢接種意見(jiàn)的患兒為主。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有必要開(kāi)設(shè)免疫接種咨詢門(mén)診，為這些患兒提供專業(yè)的接種指導(dǎo)意見(jiàn)。