付揚喜， 程光清， 宿軍， 唐振

1安康市中心醫(yī)院新生兒科 (陜西安康 725000)； 2珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新生兒科 (廣東珠海 519020)； 3中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院新生兒科 (湖南長沙 410013)

毛細支氣管炎是一種高發(fā)于冬春季節(jié)，主要由呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)感染引起的急性下呼吸道感染性疾病，其病理改變以毛細支氣管急性炎癥為主，包括黏膜下水腫、上皮細胞壞死、氣道分泌物增多、氣道痙攣，最終導(dǎo)致小氣道狹窄或阻塞，典型臨床表現(xiàn)為咳嗽、氣促和喘憋，嚴重患兒可發(fā)生呼吸、心力衰竭等，是威脅2歲以下嬰幼兒生命健康的常見呼吸道感染疾患[1-2]。目前關(guān)于此病仍以對癥、支持治療為主，包括氧療、霧化吸痰和補液、維持水電解質(zhì)和營養(yǎng)平衡治療[3]，但對癥、支持治療不能改善毛細支氣管炎的進展和預(yù)后。以往認為細支氣管炎癥引起的呼吸道阻塞可通過使用支氣管舒張劑得到緩解，包括β2受體、腎上腺素能受體激動劑和膽堿能受體拮抗劑在臨床緩解嬰幼兒毛細支氣管炎研究中被證實有一定療效，然而不同藥物的選擇及擴張支氣管藥物的不良反應(yīng)限制了其在中重度病例中的應(yīng)用[4]。近年來以3%高滲鹽水作為霧化吸入的治療方法得到越來越多的關(guān)注，臨床發(fā)現(xiàn)其可以減輕毛細支氣管炎患兒的臨床癥狀、縮短住院時間和降低臨床嚴重程度評分[5-6]，盡管3%高滲鹽水霧化吸入無誘發(fā)心血管系統(tǒng)等不良反應(yīng)風(fēng)險，但針對中重度毛細支氣管治療療效、安全性仍有待進一步明確。基于此，本研究通過對霧化吸入舒喘靈和3%高滲鹽水兩種不同方法治療中重度毛細支氣管炎患兒的效果進行比較，旨在為臨床提供更合理的霧化吸入治療方案選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 納入標準：本研究選取2011年5月至2012年5月在陜西省安康市中心醫(yī)院兒童呼吸哮喘科病房住院且第一診斷為中重度毛細支氣管炎的嬰幼兒作為研究對象，中重度毛細支氣管炎診斷標準參照文獻[7]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并告知嬰幼兒父母親等監(jiān)護人知情同意后接受舒喘靈或3%高滲鹽水霧化吸入治療。

排除標準：因百日咳、先天性心臟疾病、氣管異物、粟粒性肺結(jié)核、氣道外受壓、先天性呼吸道發(fā)育畸形等出現(xiàn)喘憋癥狀和(或)入院前72 h內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素患兒。

按納入標準及排除標準共納入40例中重度毛細支氣管炎患兒為研究對象，使用隨機數(shù)字表法將其分成2組：舒喘靈組(20例)及高滲鹽水組(20例)。入院后完善血尿常規(guī)、肝腎功能、血氣分析和X 線胸片等檢查。收集包括患兒人口學(xué)特征、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果等資料。

1.2 處理方法 所有納入病例均接受氧療、吸痰、補液等綜合基礎(chǔ)治療，舒喘靈組入院后12 h內(nèi)在常規(guī)霧化吸入布地奈德混懸液(1.0 mL，0.5 mg)基礎(chǔ)上，加用舒喘靈(0.15 mg/kg)與3 mL生理鹽水配成混合液氧氣霧化吸入；同樣高滲鹽水組在相同布地奈德基礎(chǔ)霧化上加用3 mL 3%高滲鹽水氧氣霧化吸入?？刂蒲鯕怛?qū)動下霧化吸入時間為5 min，每8 h 1次，視呼吸道癥狀緩解決定使用療程；霧化過程中出現(xiàn)嘔吐及霧化不耐受者，立即停止霧化，待癥狀緩解后繼續(xù)霧化，總霧化時間不變。所有病例均由2名有豐富經(jīng)驗的兒科醫(yī)生觀察其心率(HR)、呼吸頻率(RR)和經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)，并根據(jù) Wang 等制定的臨床危重度(clinic severity, CS)評分系統(tǒng)[8]，分別對患兒入院后使用舒喘靈或3%高滲鹽水霧化吸入治療前后的嚴重程度進行評分。

1.3 CS評分標準[8]0分：RR<30次/min，無喘鳴及三凹征，無煩躁，嗜睡或喂養(yǎng)困難；1分：RR在31～45次/min之間，呼氣末喘或僅用聽診器可聽到的喘鳴，僅有肋間凹陷；2分：RR在46～60次/min之間，全呼氣相喘鳴或不用聽診器可聽到呼氣相喘鳴，胸骨上窩凹陷；3分:RR>60次/min，不用聽診器可聽到的吸氣相和呼氣相喘鳴，鼻翼扇動，有煩躁、嗜睡或喂養(yǎng)困難?？偡衷?～4.9分之間為輕度，5～8.9分為中度,9～12分為重度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況 舒喘靈組患兒平均年齡(6.40±1.14)個月，男13例，體重(8.1±0.5)kg，自然分娩12例，早產(chǎn)6例，單純母乳喂養(yǎng)12例；高滲鹽水組患兒平均年齡(6.95± 1.16)個月，男12例，體重(8.4±0.7)kg，自然分娩10例，早產(chǎn)8例，單純母乳喂養(yǎng)14例。比較兩組患兒的年齡、性別、體重、出生史等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

表1 兩組患兒一般情況比較

一般資料例數(shù)年齡(月)男嬰(例)體重(kg)自然分娩(例)早產(chǎn)(例)單純母乳喂養(yǎng)(例)舒喘靈組206.40±1.14138.1±0.512612高滲鹽水組206.95±1.16128.4±0.7108142/t值0.3390.110.4450.400.440.44P值0.7370.740.6590.530.510.51

2.2 不同霧化方法治療前中重度患兒病情比較 兩組患兒治療前HR、RR、CS評分、SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 舒喘靈組患兒治療前后病情緩解情況比較 舒喘靈霧化能增加中重度毛細支氣管炎患兒SpO2，同時降低其HR、RR及CS評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4 高滲鹽水組患兒治療前后病情緩解情況比較 高滲鹽水霧化后能增加中重度毛細支氣管炎患兒SpO2，同時降低其HR、RR及CS評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.5 兩種不同霧化方法改善中重度毛細支氣管炎療效比較 高滲鹽水組霧化前后HR變化較舒喘靈組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3；而RR、CS評分以及SpO2高滲鹽水組霧化前后較舒喘靈組有更明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表2 兩組患兒治療前后HR、RR、CS評分及SpO2比較

表2 兩組患兒治療前后HR、RR、CS評分及SpO2比較

項目HR(次/min)RR(次/min)CS(分)SpO2(%)舒喘靈組 治療前136.60±1.8947.13±1.319.73±0.3087.33±0.67 治療后127.7±0.5537.47±0.425.20±0.2289.33±0.35 t值4.5087.02612.132.661 P值0.0001<0.0001<0.00010.0128高滲鹽水組 治療前140.70±2.1450.60±1.809.93±0.3888.60±0.64 治療后129.9±0.6734.00±0.593.93±0.1891.93±0.59 t值4.8218.75114.133.836 P值<0.0001<0.0001<0.00010.0007

表3 兩組患兒治療前后HR、RR、CS評分及SpO2變化比較

項目HR(次/min)RR(次/min)CS(分)SpO2(%)舒喘靈組8.87±1.459.67±0.964.53±0.172.13±0.35高滲鹽水組11.80±1.5516.67±1.256.00±0.243.33±0.16t值1.3814.4465.0473.120P值0.1780.0001<0.00010.0042

2.6 兩組患兒氧療時間、縮短住院時間比較 高滲鹽水組氧療時間及住院時間均低于舒喘靈組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患兒氧療時間及準備出院時間比較

表4 兩組患兒氧療時間及準備出院時間比較

項目氧療時間(h)住院時間(d)舒喘靈組59.00±1.156.47±0.19高滲鹽水組54.00±1.164.57±0.32t值3.0625.165P值0.005<0.0001

2.7 不良反應(yīng) 舒喘靈組患兒出現(xiàn)陣攣性咳嗽2例，2例惡心，2例聲音嘶啞，高滲鹽水組出現(xiàn)陣攣性咳嗽2例，2例出現(xiàn)嘔吐，1例出現(xiàn)腹瀉，兩組患兒在霧化吸入治療過程中以及在后續(xù)治療過程中均未發(fā)現(xiàn)肝腎功能、血尿常規(guī)明顯異常以及急性支氣管痙攣、嚴重氧飽和度降低和心率明顯降低等不良事件。

3 討論

毛細支氣管炎是兒科常見的喘息性疾病，約60%～75%是由呼吸道合胞病毒(RSV)感染引起的，控制炎癥及解除呼吸道梗阻可能有助于其臨床癥狀改善及病情恢復(fù)。霧化吸入作為輔助治療方法，能有效改善患兒的臨床癥狀，促進疾病恢復(fù)。然而基于嬰幼兒特殊的呼吸道解剖結(jié)構(gòu)特征，不同的霧化治療效果并不相同，尋找適合嬰幼兒安全有效的方法仍是目前兒科臨床醫(yī)療研究重點之一。既往的支氣管擴張劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素霧化治療能緩解毛細支氣管炎臨床癥狀，然而大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示其對中重度毛細支氣管炎的改善并不確定，其安全性也有待進一步論證[9-11]。

高滲鹽水是指濃度≥3%的氯化鈉溶液。其具有如下作用機制：其作為高滲晶體溶液，可吸收氣道黏膜下層及間質(zhì)層的水分，減輕黏膜水腫;其成分略呈堿性，可改變炎性滲出液的酸堿度及增加氣道內(nèi)水分，改善氣道上皮細胞纖毛運動，增強肺和氣道的黏液清除能力; 能夠誘導(dǎo)中性粒細胞絡(luò)氨酸磷酸化，降低炎癥損傷的表達及影響中性粒細胞的遷移、分化及炎癥因子的釋放[12-16]。自從2002年Sarrell等[6]首次將高滲鹽水應(yīng)用于毛細支氣管炎患兒治療以來，近些年來許多研究在臨床試驗中證實其霧化吸入治療可以減輕毛細支氣管炎患兒的臨床癥狀、縮短住院時間和降低臨床嚴重程度評分[5-6]。

本研究結(jié)果顯示在比較舒喘靈組或高滲鹽水組在霧化吸入治療前后CS 評分、RR以及SpO2水平變化發(fā)現(xiàn)有顯著差異，且霧化吸入高滲鹽水組氧療時間和平均住院時間均明顯低于舒喘靈組，提示霧化吸入3%高滲鹽水對毛細支氣管炎的臨床干預(yù)療效優(yōu)于舒喘靈。該研究結(jié)果與之前國內(nèi)發(fā)表的2個Meta分析結(jié)果[17-18]一致。于冬輝等[19]研究報道3%高滲鹽水霧化吸入聯(lián)合布地奈德、沙丁胺醇治療小兒中重度毛細支氣管炎效果優(yōu)于沙丁胺醇聯(lián)合布地奈德。重慶醫(yī)科大學(xué)羅征秀教授分別使用3%氯化鈉溶液和舒喘靈治療 93 例輕中度細支氣管炎也發(fā)現(xiàn)高滲鹽水組療效優(yōu)于舒喘靈組[20]。國內(nèi)王軍華等[21]比較了霧化吸入4%氯化鈉溶液聯(lián)合硫酸特布他林以及單獨霧化吸入硫酸特布他林治療65例輕中度毛細支氣管炎患兒，發(fā)現(xiàn)4%氯化鈉溶液聯(lián)合硫酸特布他林組患兒治療后 24、48、72 h Lowell評分明顯低于硫酸特布他林組，主要癥狀、體征緩解時間及住院時間也均較硫酸特布他林組明顯縮短。然而近年也有相反的報道，來自于日本東京的一項多中心隨機化對照試驗研究顯示高滲鹽水并不能減少由于RSV感染引起的中重度毛細支氣管炎住院患兒的住院時間[22]。Brooks等[23]對2個Meta分析通過去除研究人群和治療組患兒平均時間基線不平衡等異質(zhì)性因素外，發(fā)現(xiàn)高滲鹽水并不能減少毛細支氣管炎患兒的住院時間。從一些高質(zhì)量的RCT試驗中得到的唯一一致的結(jié)論是霧化吸入高滲鹽水均未發(fā)現(xiàn)任何嚴重不良反應(yīng)[24-25]。但鑒于本研究樣本量偏少，對于3%氯化鈉溶液霧化吸入的安全性有待進一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)3%高滲鹽水與舒喘靈霧化吸入在治療小兒中重度毛細支氣管炎均有效果，但3%高滲鹽水在改善CS評分、縮短氧療和住院時間等方面優(yōu)于舒喘靈，且未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。本研究的局限性在于樣本量較小，因此尚需今后大樣本多中心的前瞻性研究來加以進一步證實。