杜永偉, 劉真, 莫建文, 孫小勇, 林唐唐

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1骨科, 2康復(fù)科(江西贛州 341000)

受近年來交通業(yè)、建筑業(yè)及其他重工業(yè)發(fā)展速度加快，及人們生活方式、生活習(xí)慣改變影響，高能量損傷發(fā)生率明顯增高，其中以四肢骨折最具代表性[1]。脛骨骨折伴骨缺損是臨床較為常見的一種骨折類型，多為開放性損傷，清創(chuàng)處理后常伴有骨缺損和周圍軟組織損傷，若缺損面積較大，且未進(jìn)行相應(yīng)處理，不僅影響患者康復(fù)和創(chuàng)面愈合，還會引起患肢功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2-3]。游離腓骨段移植術(shù)是近年來臨床應(yīng)用較為廣泛的一種骨缺損治療手段，在恢復(fù)患肢功能方面效果明顯，但有研究指出，游離腓骨段移植技術(shù)后并發(fā)癥較多，患者恢復(fù)時間長，術(shù)后管理質(zhì)量欠佳很容易出現(xiàn)后遺癥，急需尋找一種更加安全可靠的治療方案[4-5]。為此，本研究將收治的45例大段脛骨骨缺損患者分為兩組，分別給予兩種術(shù)式治療，旨在探討兩種手術(shù)方法的治療優(yōu)劣性，以供后續(xù)研究參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究開展時間2016年5月至2017年4月，納入研究對象共45例，就診后經(jīng)影像學(xué)檢查確診為大段脛骨骨缺損。隨機(jī)將45例患者分為觀察組(23例)和對照組(22例)，觀察組中，男12例，年齡25～59歲，平均(43.20±7.15)歲；女11例，年齡26～61歲，平均(43.15±7.05)歲。缺損部位：脛骨上段7例、脛骨中段11例、脛骨下段5例；致傷原因：交通事故傷6例、暴力致傷5例、墜落傷4例、砸傷5例、其他3例。對照組中，男12例，年齡27～63歲，平均(45.02±7.44)歲；女10例，年齡26～64歲，平均(45.11±7.09)歲。缺損部位：脛骨上段6例、脛骨中段13例、脛骨下段3例；致傷原因：交通事故傷7例、暴力致傷3例、墜落傷3例、砸傷6例、其他3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，征得患者及家屬同意，簽署知情同意書后開始。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合脛骨骨缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)缺損長度>3 cm；(3)局部無感染癥狀發(fā)生；(4)脛骨近端損傷較小，可采用髓內(nèi)釘固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合脛骨骨缺損診斷；(2)年齡<18歲；(3)健側(cè)腓骨、膝、踝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損；(4)其他實(shí)質(zhì)性臟器功能異常；(5)伴局部感染，傳染性、血液性及惡性腫瘤疾??；(6)精神、智力障礙，治療配合度、依從性差；(7)昏迷，無自主意識，患者或家屬未在知情同意書上簽字。

1.3 方法 所有患者先行徹底清創(chuàng)，常規(guī)全身麻醉后檢查損傷部位，開放性損傷患者除清潔創(chuàng)面外，還應(yīng)取出周圍碎骨快和死骨，必要時切除損傷嚴(yán)重的軟組織，注意保護(hù)缺損周圍血管和神經(jīng)，有炎癥或感染傾向者徹底清除周圍炎性組織和壞死軟組織，盡量完全消除死腔。對照組患者行游離腓骨段移植術(shù)治療，具體方法：確定移植腓骨，盡量選擇健側(cè)上段、中段，以長軸線為標(biāo)準(zhǔn)切開，逐層分離皮下組織和深筋膜，注意保護(hù)腓動脈，分離取出腓骨，采用線鋸截取法取外踝10 cm以上的腓骨備用，切取腓骨過程中注意肌腱和周圍神經(jīng)；截取腓骨長度不小于缺損長度，超出1～3 cm為宜；移骨前，清除缺損部位瘢痕和殘存的硬化骨質(zhì)，貫穿髓腔后向骨缺損部位植入預(yù)先截取的腓骨段，使用髓內(nèi)螺釘固定兩端，吻合動靜脈血管，檢查吻合狀況通暢良好無滲血后即可縫合切口，常規(guī)引流，術(shù)后加強(qiáng)感染預(yù)防。

觀察組采用Ilizarov骨短縮-延長術(shù)治療，具體：常規(guī)清創(chuàng)后，使用Ilizarov外支架鋼環(huán)固定脛骨上端干骺部位，C型臂機(jī)透視引導(dǎo)下向患肢脛骨結(jié)節(jié)處置入兩枚克氏釘(直徑2 mm)，并將克氏釘固定在鋼環(huán)上，用以完成后續(xù)骨延長操作；在鋼環(huán)間骨上做小切口，微創(chuàng)截骨后清理創(chuàng)面，縫合切口。骨縮短法與骨延長法操作相同，在患肢骨缺損兩側(cè)置入克氏釘，并將其固定于鋼環(huán)上，用于完成后續(xù)骨縮短操作。注意首次骨縮短應(yīng)<4 cm為宜，操作結(jié)束后檢查骨端缺損狀況，術(shù)后每天縮短1 mm左右，連續(xù)3 d后觀察骨缺損端改善情況，骨缺損端無外漏且創(chuàng)面基本愈合后結(jié)束操作；骨延長在術(shù)后1周左右開展，每天延長約1 mm，期間密切監(jiān)測患者血運(yùn)情況，出現(xiàn)疼痛或血流受阻時停止延長操作，適當(dāng)縮短，指導(dǎo)休養(yǎng)，后視情況再次開展骨延長操作。

1.4 觀察指標(biāo) (1)療效判定分為3個階段，顯效：經(jīng)治療，創(chuàng)面短期愈合，有新鮮肉芽組織生成覆蓋，缺損及周圍軟組織愈合良好，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥；有效：經(jīng)治療，創(chuàng)面基本愈合，局部有新鮮肉芽組織生成，缺損和周圍軟組織基本愈合，輕度并發(fā)癥或不良反應(yīng)，經(jīng)處理后恢復(fù)；無效：治療后創(chuàng)面、骨缺損部位及周圍軟組織愈合、改善情況差，病情加重甚至致殘；治療總有效率=顯效率+有效率。(2)記錄兩組患者各項圍術(shù)期指標(biāo)改善情況，包括住院時間、創(chuàng)面閉合時間、愈合時間、術(shù)后完全負(fù)重時間、完全負(fù)重指數(shù)及末次隨訪Puno功能評分結(jié)果，比較預(yù)后質(zhì)量。(3)記錄并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，評估治療安全性。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較 住院時間、創(chuàng)面閉合時間及愈合時間比較，觀察組均短于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)后完全負(fù)重時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后完全負(fù)重指數(shù)、末次隨訪Puno功能評分比較，觀察組均高于對照組(P<0.05)，見表1、2。

2.2 療效比較 兩組患者治療總有效率比較，觀察組高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后發(fā)生針道松動、感染、患肢不等長等并發(fā)癥概率比較，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表1 兩組住院時間、創(chuàng)面閉合時間及愈合時間比較

表1 兩組住院時間、創(chuàng)面閉合時間及愈合時間比較

項目例數(shù)住院時間愈合時間創(chuàng)面閉合時間觀察組2322.60±5.44105.64±12.1111.10±3.73對照組2234.12±7.04143.45±18.7918.56±5.72t值6.1598.0605.205P值0.0000.0000.000

表2 術(shù)后完全負(fù)重時間、完全負(fù)重指數(shù)和末次隨訪Puno功能評分比較

表2 術(shù)后完全負(fù)重時間、完全負(fù)重指數(shù)和末次隨訪Puno功能評分比較

項目例數(shù)完全負(fù)重時間(月)完全負(fù)重指數(shù)Puno功能評分(分)觀察組2321.60±3.123.90±1.5090.50±8.10對照組2221.91±3.082.82±1.3280.44±11.13t值0.3352.5603.478P值0.7390.0140.001

表3 兩組治療總有效率比較 例(%)

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

近年來高能量損傷致開放性骨折發(fā)生率明顯升高，患者多行手術(shù)治療[6]。但研究發(fā)現(xiàn)，開放性骨折，尤其是粉碎性脛骨骨折患者術(shù)前清創(chuàng)后很容易出現(xiàn)大面積周圍軟組織缺失和大段骨缺損，嚴(yán)重影響術(shù)后愈合，甚至引起終身患肢功能障礙[7]。如何提升開放性粉碎性骨折術(shù)后骨缺損治療效果成為眾多臨床學(xué)者研究的重點(diǎn)[8]。

本研究選取的Ilizarov骨短縮-延長術(shù)與游離腓骨段移植技術(shù)是目前臨床公認(rèn)的治療大段脛骨缺損效果較好的手術(shù)方法，但在實(shí)際應(yīng)用選擇方面仍存在爭議。本研究將收治的45例大段脛骨骨缺損患者分為兩組，分別給予Ilizarov骨短縮-延長術(shù)與游離腓骨段移植技術(shù)治療，目的即評估兩種術(shù)式在治療此類患者中的應(yīng)用優(yōu)劣性。結(jié)果顯示，觀察組患者圍術(shù)期各項指標(biāo)，包括創(chuàng)面閉合時間、住院時間、骨折愈合時間、完全負(fù)重指數(shù)等均優(yōu)于對照組，顯示觀察組患者術(shù)后恢復(fù)效果優(yōu)于對照組。Puno功能評分是骨科臨床用于評估患肢功能的常用指標(biāo)，得分越高表示患肢功能恢復(fù)效果越好，而本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后隨訪Puno功能評分高于對照組，顯示觀察組患者患者功能恢復(fù)效果優(yōu)于對照組，與楊維震等[9]研究結(jié)果一致。與上述學(xué)者不同的是，本次研究在術(shù)后同時監(jiān)測了手術(shù)患者的負(fù)重情況，得出觀察組患者術(shù)后完全負(fù)重時間與對照組無明顯差異，但完全負(fù)重指數(shù)比較，觀察組高于對照組，顯示兩種手術(shù)均能在短時間內(nèi)恢復(fù)患者肢體的負(fù)重功能，但肢體負(fù)重能力恢復(fù)質(zhì)量方面，行Ilizarov骨短縮-延長術(shù)患者明顯優(yōu)于游離腓骨段移植術(shù)患者。

帶血管腓骨段移植術(shù)興起于顯微外科技術(shù)之后，應(yīng)用于大段脛骨骨缺損治療中療效顯著，具有治療時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在保護(hù)損傷部位周圍組織血供方面尤為突出[10-11]。術(shù)后組織血供充足，骨缺損和周圍軟組織的愈合效果也相應(yīng)提升[12]。但該術(shù)式的缺點(diǎn)也較為明顯，首先對操作人員的專業(yè)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，操作難度大，其次是手術(shù)時間長，術(shù)后骨重塑、愈合時間長，容易發(fā)生骨增粗，且取骨長度測量不準(zhǔn)確，可能會影響踝關(guān)節(jié)功能，因此不適合大范圍推廣，尤其是基層醫(yī)院[13-14]。Ilizarov骨短縮-延長術(shù)是近年來提出的一種全新骨缺損治療方法，該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)可總結(jié)為以下幾點(diǎn)：(1)使用細(xì)鋼針穿刺閉合復(fù)位，對損傷部位周圍血供影響小，術(shù)后恢復(fù)快[15]；(2)固定牢固，支架受力均勻，使用可調(diào)節(jié)克氏釘進(jìn)行外固定，可塑性良好；(3)術(shù)后早期即可開展負(fù)重訓(xùn)練，加快了骨愈合與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速率；(4)斷端可矯正，能糾正各種畸形，獲得較滿意的復(fù)位效果；(5)骨端剝離面積小，減少對周圍組織血供損傷，無需二次手術(shù)；(6)手術(shù)切口、皮膚瘢痕小，術(shù)后感染等并發(fā)癥風(fēng)險較低[16]。楊兵等[17]研究指出，應(yīng)用Ilizarov一期骨短縮-延長術(shù)治療脛骨大段骨缺損療效確切，具有操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，可作為此類患者的首選治療方法。本次研究同樣證實(shí)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，行Ilizarov骨短縮-延長術(shù)患者明顯低于游離腓骨段移植術(shù)患者，證明Ilizarov骨短縮-延長術(shù)相較于游離腓骨段移植術(shù)治療脛骨骨缺損安全性更高，更加適用于高齡患者。研究方法雖然有所差異，但該學(xué)者與本次研究均證實(shí)了Ilizarov一期骨短縮-延長術(shù)在脛骨大段骨缺損治療中的應(yīng)用價值。查閱對比國內(nèi)外眾多研究發(fā)現(xiàn)，本次研究尚有不足之處，例如納入研究樣本量較少，研究開展時間較短，以及未開展長時間的后期隨訪調(diào)查等。后續(xù)應(yīng)盡量開展大數(shù)據(jù)，持續(xù)時間更長且更加全面的研究，進(jìn)一步證實(shí)此結(jié)論。

綜上所述，Ilizarov骨短縮-延長技術(shù)治療大段脛骨骨缺損能有效改善患肢功能，縮短骨愈合時間及完全負(fù)重時間，術(shù)后并發(fā)癥少，治療安全性高，有推廣應(yīng)用價值。