周夢(mèng)雯， 譚守勇， 李春燕， 陳睿， 何婷

廣州市胸科醫(yī)院 1重癥結(jié)核科， 2肺研所， 3肺內(nèi)結(jié)核科(廣東廣州 510095)

肺結(jié)核是慢性消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良通過(guò)降低呼吸中樞對(duì)缺氧和高碳酸血癥的反應(yīng)性、使呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能受損、肺表面活性物質(zhì)及肺彈力纖維減少致通氣功能障礙而誘發(fā)呼吸衰竭。結(jié)核免疫主要以細(xì)胞免疫為主，肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度與細(xì)胞免疫功能削弱之間存在明顯相關(guān)性[1]，相比其他疾病導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良，肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)不良更容易因細(xì)胞免疫功能低下使肺部病灶擴(kuò)散、肺功能降低[2]而發(fā)展成為呼吸衰竭。建立能夠預(yù)測(cè)肺結(jié)核并呼吸衰竭的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分系統(tǒng)，可為防范呼吸衰竭發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)支持提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)納入2014年1月至2018年6月在廣州市胸科醫(yī)院住院期間發(fā)生呼吸衰竭的肺結(jié)核患者258例作為觀察組，其中男174例、女84例，平均年齡(69.37±8.51)歲，Ⅰ型呼吸衰竭45例、Ⅱ型呼吸衰竭213例。另選取同期住院年齡±5歲的單純肺結(jié)核患者258例作為對(duì)照組，其中男178例、女80例，平均年齡(68.78±3.05)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)住院時(shí)間>24 h；(3)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(4)符合內(nèi)科學(xué)關(guān)于呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能異?；颊?；(2)資料不完整者；(3)肺結(jié)核合并糖尿病患者；(4)入院時(shí)已確診呼吸衰竭患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 收集觀察組和對(duì)照組患者確診24 h內(nèi)臨床資料，包括性別、吸煙史、痰菌情況、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血清白蛋白(Alb)、血淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC)、血漿總膽固醇(TC)、血紅蛋白(Hb)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、血液酸堿度(pH)、肝腎功能及炎癥相關(guān)指標(biāo)。

1.2.2 各營(yíng)養(yǎng)參數(shù)定義標(biāo)準(zhǔn) 低BMI：BMI<18.5 kg/m2；低蛋白血癥：血清白蛋白<35 g/L；低膽固醇血癥：血總膽固醇<3.9 mmol/L；低淋巴細(xì)胞血癥：總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.2×109個(gè)/L。

1.2.3 呼吸衰竭判別標(biāo)準(zhǔn) PaO2<8.0 kPa(60 mmHg)和(或)伴有PaCO2>6.6 7 kPa (50 mmHg)。

1.2.4 研究方法 采用病例對(duì)照方法。通過(guò)對(duì)兩組患者一般臨床資料(性別、吸煙史、痰菌情況)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(BMI、Alb、TLC、TC、Hb)等信息進(jìn)行二元logistic回歸分析，建立肺結(jié)核并呼吸衰竭的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，通過(guò)單因素非條件logistic回歸分析，篩選出對(duì)肺結(jié)核合并呼吸衰竭有預(yù)測(cè)意義的單項(xiàng)指標(biāo)，再對(duì)單因素分析中有意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，用多因素logistic回歸模型中獨(dú)立預(yù)告因素的β系數(shù)及受試者工作特征(ROC)曲線來(lái)建立預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)。最后通過(guò)測(cè)試樣本做評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)效果評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核合并呼吸衰竭危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果 采用二元單因素非條件logistic分析，分析性別、吸煙史、痰菌情況、BMI、Alb、TLC、TC、Hb與肺結(jié)核合并呼吸衰竭的關(guān)系，結(jié)果表明BMI、Alb、TLC、TC是肺結(jié)核合并呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 肺結(jié)核合并呼吸衰竭影響因素單因素回歸分析結(jié)果

2.2 肺結(jié)核合并呼吸衰竭多因素分析結(jié)果 對(duì)各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行多因素非條件logistic逐步回歸分析，結(jié)果表明BMI、Alb、TLC、TC是肺結(jié)核合并呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。根據(jù)回歸系數(shù)大小，得出權(quán)重評(píng)分結(jié)果，見(jiàn)表2。

2.3 肺結(jié)核并呼吸衰竭營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分系統(tǒng)的建立 根據(jù)肺結(jié)核并呼吸衰竭危險(xiǎn)因素多因素分析中的回歸系數(shù)及ROC曲線來(lái)建立預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)(圖1、2)，該評(píng)分系統(tǒng)總分為6分，肺結(jié)核組得分在0～5分間，肺結(jié)核合并呼吸衰竭組得分在0～6分間。Youden Index對(duì)應(yīng)的最佳界值是2.5分，取得分3分為分界點(diǎn)，≥3分發(fā)生呼吸衰竭可能性大，<3分發(fā)生呼吸衰竭可能性小。ROC曲線下面積為0.913(95%CI：0.887～0.939)。對(duì)建模樣本預(yù)測(cè)的敏感度、特異度、正確指數(shù)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為89.53%、86.43%、75.97%、86.84%、89.20%，見(jiàn)表3。

表2 肺結(jié)核合并呼吸衰竭影響因素多因素回歸分析結(jié)果及賦分值

表3 516例研究樣本預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)測(cè)試情況例(%)

圖1 兩組評(píng)分情況比較

圖2 肺結(jié)核并呼吸衰竭營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分ROC曲線分析

3 討論

呼吸衰竭是肺結(jié)核嚴(yán)重并發(fā)癥及主要死亡原因[5]。肺結(jié)核與營(yíng)養(yǎng)存在雙向關(guān)系，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高(72.4%～82%)[6-7]， Kim等[8]研究表明，不管患者的結(jié)核病嚴(yán)重程度如何，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是肺結(jié)核并呼吸衰竭的重要負(fù)面預(yù)測(cè)指標(biāo)。劉恕鈺[9]及Kim等[10]研究進(jìn)一步表明, 高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是粟粒型肺結(jié)核(MTB)并發(fā)急性呼吸衰竭(ARF)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究通過(guò)對(duì)住院期間發(fā)生呼吸衰竭24 h內(nèi)肺結(jié)核患者及單純肺結(jié)核患者的一般臨床資料及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等情況進(jìn)行單因素及多因素logistic回歸分析，以獨(dú)立預(yù)告因素的回歸系數(shù)建立預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)。結(jié)果表明：低BMI、低蛋白血癥、低膽固醇血癥、低淋巴細(xì)胞血癥均為肺結(jié)核并呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且各指標(biāo)在預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)中賦分不同，低淋巴細(xì)胞血癥、低膽固醇血癥對(duì)呼吸衰竭發(fā)生的負(fù)面影響明顯大于低蛋白血癥和低BMI，這可能與淋巴細(xì)胞和膽固醇既是營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，又是免疫指標(biāo)有關(guān)。據(jù)報(bào)道[11]，細(xì)胞免疫異常在呼吸道炎癥進(jìn)展為呼吸衰竭的過(guò)程中起重要作用，肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者TLC顯著降低[12]。另有報(bào)道[13]：低膽固醇與感染互為因果[14]，低血漿總膽固醇水平是一個(gè)評(píng)價(jià)住院患者營(yíng)養(yǎng)缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)，且在預(yù)測(cè)病情進(jìn)展、判斷預(yù)后方面優(yōu)于低血清蛋白水平等傳統(tǒng)指標(biāo)[15]。本研究前期研究[16]也發(fā)現(xiàn)：低膽固醇血癥是肺結(jié)核合并肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且膽固醇降低程度與肺炎嚴(yán)重程度相一致。

本評(píng)分系統(tǒng)涉及的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)BMI、Alb、TLC、TC 是臨床上易得的客觀指標(biāo)，且符合肺結(jié)核疾病特點(diǎn)，具有較強(qiáng)的針對(duì)性。一般認(rèn)為：BMI可用于反映人體慢性能量缺乏的狀態(tài)，而肺結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，用BMI作為肺結(jié)核患者人體營(yíng)養(yǎng)測(cè)量指標(biāo)比較適宜。Alb可反映人體內(nèi)臟蛋白質(zhì)的水平，其半衰期長(zhǎng)(17～21 d)，可反映肺結(jié)核患者在肺結(jié)核整個(gè)患病過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)變化。結(jié)核分枝桿菌所引起的保護(hù)性免疫反應(yīng)是依賴于細(xì)胞介導(dǎo)的免疫，而不是通過(guò)抗體來(lái)控制和消滅結(jié)核分枝桿菌，T淋巴細(xì)胞參與結(jié)核肉芽腫內(nèi)感染的控制和預(yù)防再活化，TLC能作為衡量結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)及免疫的雙重指標(biāo)，且受干擾因素影響較少[17]。肺結(jié)核疾病的發(fā)展與TC關(guān)系密切，TC可以活化免疫細(xì)胞，對(duì)免疫細(xì)胞更有效殺死結(jié)核分枝桿菌有促進(jìn)作用，低膽固醇血癥是促進(jìn)肺結(jié)核進(jìn)展的重要因素之一[18-19]。

臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)：對(duì)低膽固醇血癥肺部感染的患者適當(dāng)補(bǔ)充TC，可提高患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，明顯改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后[20]；在肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的治療過(guò)程中，積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，可顯著改善PaO2和 PaCO2[21],提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注患者BMI、Alb、TLC、TC的變化，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，防范肺結(jié)核合并呼吸衰竭的發(fā)生。