HONG SUNG MIN 徐佳 汪春陽(yáng) 劉生和 文根 康慶林 柴益民*

肱骨干骨折屬于常見病，其發(fā)病率為全身骨折的1%～3%[1]。多為典型的直接暴力所致。據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨不連在骨折后的發(fā)生率可達(dá)5%～10%，在伴有嚴(yán)重軟組織損傷和開放性損傷的患者中發(fā)生率更高，而對(duì)于長(zhǎng)骨干骨折患者，萎縮性骨不連的發(fā)生率又占到所有骨不連病例的46%左右[2]。近些年國(guó)內(nèi)外對(duì)骨不連的發(fā)生機(jī)制和治療方法做了大量研究，提出了一些新的理念和方法，其中機(jī)械穩(wěn)定和血供仍被認(rèn)為是治療骨不連的重要條件[3]。

肱骨干萎縮性骨不連的手術(shù)治療中，目前常用的方式有鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）以及髓內(nèi)釘。LCP 對(duì)肱骨干骨不連的治愈率較高，術(shù)后患者康復(fù)情況良好，是目前臨床上最常見的手術(shù)方式。然而，多次術(shù)后的肱骨干骨不連患者，尤其是老年患者，常存在骨質(zhì)疏松，易出現(xiàn)鋼板松動(dòng)等并發(fā)癥。髓內(nèi)釘固定可以一定程度上保證穩(wěn)定性，但治療后可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[4]。

外固定支架既可以同時(shí)保證斷端相對(duì)穩(wěn)定固定，能夠同時(shí)提供斷端加壓，并有著微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，雖然外固定支架治療萎縮性骨不連并不能成為首選方案，但對(duì)于軟組織條件欠佳，術(shù)前活動(dòng)度欠佳患者，外固定可作為一種備用方案。本研究回顧性分析2013 年3 月至2015 年6 月在本院接受外固定治療的21 例肱骨干萎縮性骨不連患者資料，分析骨不連的成因并探討治療方案及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年3 月至2015 年6 月的肱骨干骨不連患者，共21 例患者納入研究。其中男14 例，女7 例，年齡26～63歲，平均43.2 歲; 受傷原因： 車禍傷15 例，碾壓傷6 例; 閉合傷14 例，開放傷7 例。初次手術(shù)方式： 12 例鋼板及螺釘固定，3 例髓內(nèi)釘固定，6 例外固定支架固定。外固定支架固定患者中4 例為單邊外固定支架固定，2 例為組合架固定后轉(zhuǎn)鋼板及螺釘固定。初始手術(shù)至骨不連手術(shù)時(shí)間平均為14.1 個(gè)月（12 ～28 個(gè)月）。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前積極治療合并內(nèi)科疾病的患者，對(duì)患者進(jìn)行密切評(píng)估，排除手術(shù)禁忌。為了排除臨床癥狀不明顯的感染病例，對(duì)患者行CRP、ESP、WBC 檢查，術(shù)前30 min 預(yù)防性使用克林霉素預(yù)防感染?；颊咴诒蹍采窠?jīng)阻滯或全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)方式：以鋼板及螺釘固定患者為例，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，按原切口（前外側(cè)入路）進(jìn)入，保護(hù)周圍肌皮神經(jīng)后，從肱肌進(jìn)入，暴露骨不連處，拆除植入物后清理斷端周圍硬化骨及纖維瘢痕組織，確認(rèn)斷端血運(yùn)良好后復(fù)位鉗進(jìn)行復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。并在遠(yuǎn)端及近端用半釘固定，安裝外固定支架，C 臂機(jī)下確認(rèn)固定良好后拔出克氏針。確認(rèn)斷端復(fù)位滿意后斷端周圍填塞君康松質(zhì)骨，外固定支架予以加壓，關(guān)閉切口，并留置引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予以抗炎、消腫、抗感染等治療，根據(jù)引流情況拔出引流管，并在術(shù)后鼓勵(lì)患者在攜帶外固定支架的情況下進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練（術(shù)后3 d），訓(xùn)練主要以肘關(guān)節(jié)屈伸及肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、前屈、后伸、內(nèi)外旋為主，術(shù)后2 周傷口愈合拆除縫線。在術(shù)后4 d 開始調(diào)整外固定支架，斷端緩慢加壓，待加壓穩(wěn)定（2 ～3 周）后，逐步緩慢牽張，恢復(fù)術(shù)前長(zhǎng)度。術(shù)后每月定期復(fù)查X 線片，待骨痂愈合后，拆除局部半釘，對(duì)骨不連斷端行動(dòng)力化治療，臨床愈合后拆除外固定支架，后每6 ～8 個(gè)月隨訪一次。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

隨訪內(nèi)容主要包括臨床檢查以及X 線平片等影像學(xué)檢查。主要觀察骨不連愈合情況、釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥以及肘關(guān)節(jié)功能和疼痛情況。采用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（MEPS）從活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性、疼痛及日常生活能力等方面評(píng)估患者的肘關(guān)節(jié)功能。MEPS 滿分為100 分，90 分以上為優(yōu)，75 ～89 分為良，60 ～74 分為中，小于60 分則為差。

2 結(jié)果

本研究中，患者平均手術(shù)時(shí)間為1.5～3.5 h，平均2.5 h;出血量200 ～450 mL，平均300 mL，21 例病例中有8 例術(shù)中進(jìn)行輸血，輸血量為紅細(xì)胞懸液2 U;所有患者獲得8～29個(gè)月（平均19.1 個(gè)月）的隨訪，骨不連在術(shù)后8 ～17 個(gè)月（平均12.7 個(gè)月）愈合。末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍從術(shù)前53°上升至94°，MEPS 評(píng)分由術(shù)前平均51 分上升至87分; 其中優(yōu)13 例，良5 例，中2 例，差1 例，優(yōu)良率為85.7%。3 例存在釘?shù)栏腥荆? 例存在肘關(guān)節(jié)僵硬，在二次治療后均得到改善。結(jié)合病史，患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度欠佳的主要原因在于缺乏功能鍛煉。2 例患者在隨訪12 個(gè)月后見骨不連復(fù)發(fā)再次手術(shù)，局部自體松質(zhì)骨植骨后愈合。

典型病例： 患者，男，54 歲。右肱骨內(nèi)固定術(shù)后2 年余，2 年后隨訪見斷端出現(xiàn)萎縮性骨不連，通過內(nèi)固定取出后單邊外固定支架固定加壓進(jìn)行治療（見圖1）。

圖1 A.初次診斷萎縮性骨不連時(shí)X 線片;B.斷端清理外固定術(shù)后6 個(gè)月X 線片;C.術(shù)后9 個(gè)月，外固定拆除后X 線片;D.術(shù)后9 個(gè)月，外固定拆除功能圖，可見肘關(guān)節(jié)屈伸恢復(fù)良好

3 討論

3.1 萎縮性骨不連的病因

盡管萎縮性骨不連的確切病因略有爭(zhēng)議，其本質(zhì)為骨不連，因此最主要還是與力學(xué)穩(wěn)定性及血供的缺失相關(guān)。目前萎縮性骨不連的主要研究集中于骨折端血供。早期研究一般認(rèn)為萎縮性骨不連與骨折端的血供破壞關(guān)系密切[5]。Santavirta等[6]通過研究10 例萎縮性骨不連，發(fā)現(xiàn)斷端組織出現(xiàn)了明顯的血管化，可見大量的毛細(xì)血管、營(yíng)養(yǎng)血管以及散在的微靜脈。李德強(qiáng)等[7]嘗試通過DSA 對(duì)萎縮性骨不連骨折區(qū)局部血液循環(huán)情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)盡管血管再生恢復(fù)良好，但局部微循環(huán)實(shí)際上仍存在明顯障礙。Seebach 等[8]認(rèn)為萎縮性骨不連斷端中缺少間充質(zhì)干細(xì)胞，造成骨折區(qū)域難以再骨化。Sun 等[9]認(rèn)為萎縮性骨不連不僅與斷端血供相關(guān)，還與斷端間充質(zhì)干細(xì)胞的刺激與再激活相關(guān)，斷端缺乏足夠的應(yīng)力導(dǎo)致斷端間充質(zhì)干細(xì)胞無法激活，從而導(dǎo)致骨不連的發(fā)生。

綜上所述，萎縮性骨不連的最根本原因是早期血運(yùn)的減少以及成骨能力的下降。骨折術(shù)中血運(yùn)被破壞、斷端固定不牢固，加壓效果欠佳等種種原因會(huì)對(duì)以上造成影響，導(dǎo)致萎縮性骨不連的發(fā)生。

3.2 萎縮性骨不連的治療

萎縮性骨不連的治療上，臨床上普遍使用LCP 聯(lián)合植骨治療肱骨干萎縮性骨不連[10]。LCP 可以提供堅(jiān)固的內(nèi)固定，LCP 鋼板固定方式使接骨板與骨面之間不直接接觸，保留了鋼板下骨的血運(yùn)，有利于骨折端愈合，但內(nèi)固定本身操作過程中可能對(duì)骨膜造成損傷，導(dǎo)致血運(yùn)被破壞，影響斷端愈合。

雖然LCP 等內(nèi)固定方式為目前最主流的治療方式，但內(nèi)固定存在著種種缺陷。Brennan 等[11]報(bào)道內(nèi)固定治療肱骨干骨折時(shí)，橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷概率為5%，而肱骨干骨不連時(shí)發(fā)生率為12%。內(nèi)固定植入中一般通過原切口進(jìn)入，暴露骨折斷端，而這一操作中，往往容易傷及橈神經(jīng)。

外固定支架治療萎縮性骨不連并不能成為首選方案，但不可否認(rèn)的是，對(duì)于長(zhǎng)骨干骨不連患者，外固定器對(duì)于骨不連的局部不造成任何干擾，應(yīng)用外固定支架作為骨不連的斷端穩(wěn)定技術(shù)，可以通過利用外固定器達(dá)到張力帶固定，讓骨不連斷端之間的張應(yīng)力變?yōu)閴簯?yīng)力，從而促進(jìn)骨不連愈合。

3.3 并發(fā)癥分析

術(shù)后釘?shù)栏腥荆?本次研究中有3 例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，感染率?4.2%，通過隨訪發(fā)現(xiàn)，這與患者的生活習(xí)慣及換藥方式相關(guān)。3 例釘?shù)乐車鷵Q藥周期各為4 d、7 d，1 例出院后未進(jìn)行換藥。本次研究提示，外固定術(shù)后釘?shù)雷o(hù)理是患者必須掌握的基本要求，需要在出院前進(jìn)行重點(diǎn)教育。

關(guān)節(jié)僵直：本次研究中1 例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直，活動(dòng)度為伸30°、屈90°，發(fā)生率為4.7%，隨訪中發(fā)現(xiàn)與患者早期功能鍛煉不足有關(guān)，肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯異位骨化，通過清理骨贅及松解關(guān)節(jié)間線上方的關(guān)節(jié)囊，銳性松解周圍肌群后活動(dòng)度至伸10°、屈110°。

本次研究結(jié)果表明，對(duì)于肱骨干萎縮性骨不連患者，外固定支架固定雖然不能作為首選方案，但在一定程度上，可以為患者提供早期康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)萎縮性骨不連的治療有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。堅(jiān)強(qiáng)的外固定、早期功能鍛煉是決定手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。本次研究為回顧性研究，且樣本量較少，相關(guān)結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)。