孫玉冰，潘莉

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 醫(yī)學(xué)裝備部，江蘇 南京 210008

引言

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療器械行業(yè)也得到了飛速的發(fā)展，各類醫(yī)療器械的使用大大提高了疾病的診斷和治療水平，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)院綜合實(shí)力的提升在一定程度上受益于先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用[1-2]。近年來(lái)，醫(yī)療設(shè)備已經(jīng)成為醫(yī)院發(fā)展的重要組成部分。然而，先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)價(jià)格較高、日常維修、耗材使用成本也高，購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備在大大提高醫(yī)院整體診療水平的同時(shí)，也給醫(yī)院帶來(lái)了較大的經(jīng)濟(jì)壓力[3-6]。2013 年衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《新型大型醫(yī)用設(shè)備配置管理規(guī)定》的通知，《規(guī)定》指出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)置新型大型醫(yī)用設(shè)備需嚴(yán)格對(duì)設(shè)備成本、維護(hù)成本、成本效果/效益分析進(jìn)行評(píng)估[7-8]。醫(yī)院在保證醫(yī)療業(yè)務(wù)正常開(kāi)展，醫(yī)療水平不斷提高的基礎(chǔ)上也需要考慮醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益情況，因此，做好醫(yī)療設(shè)備的成本效益分析已經(jīng)成為醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理面臨的熱門(mén)課題之一。

1 醫(yī)療設(shè)備成本效益分析方法

醫(yī)療設(shè)備成本效益分析法是一種傳統(tǒng)的邊際分析法的完善和變種方法，它是通過(guò)比較醫(yī)療設(shè)備的全部成本和全部效益來(lái)評(píng)估醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置價(jià)值的一種方法，成本效益分析法通?？啥x為一種經(jīng)濟(jì)決策方法，可用作醫(yī)院計(jì)劃決策之中，以尋求最佳的醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置方案[9]。作為一種經(jīng)濟(jì)決策方法，將成本費(fèi)用分析法運(yùn)用于政府部門(mén)的計(jì)劃決策之中，以尋求在投資決策上如何以最小的成本獲得最大的收益。

1.1 醫(yī)療設(shè)備的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益

效益分析一般分為社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。通俗而言，社會(huì)效益一般是指醫(yī)院在社會(huì)上的聲譽(yù)、威信和信任程度。社會(huì)效益是醫(yī)院軟實(shí)力體現(xiàn)的外在表現(xiàn)形式，不同于經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)療設(shè)備的社會(huì)化效益主要反映在對(duì)疑難雜癥救治率、論文數(shù)量與質(zhì)量、項(xiàng)目數(shù)量與層次、教學(xué)、科研水準(zhǔn)、科技獎(jiǎng)項(xiàng)等方面。經(jīng)濟(jì)效益是資金占用、成本支出與有用生產(chǎn)成果之間的比較，對(duì)醫(yī)院而言，經(jīng)濟(jì)效益分析只有針對(duì)有收費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)療設(shè)備才有意義，大型醫(yī)療設(shè)備支出與收入在醫(yī)院的總體規(guī)劃中占相當(dāng)大的比重[10]。對(duì)于有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的大型醫(yī)療設(shè)備，經(jīng)濟(jì)效益分析得出的數(shù)據(jù)有利于提高醫(yī)療設(shè)備使用率，降低運(yùn)行成本，同時(shí)為大型醫(yī)療設(shè)備收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理制定提供參考依據(jù)。

1.2 經(jīng)濟(jì)效益分析方法

固定資產(chǎn)經(jīng)濟(jì)效益分析不僅在固定資產(chǎn)的管理中有著舉足輕重的作用，而且能幫助醫(yī)院固定資產(chǎn)投資取得利益最大化，同時(shí)能為設(shè)備購(gòu)置、領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的佐證信息，對(duì)提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力有著重要的指導(dǎo)意義。醫(yī)療設(shè)備效益分析模型其實(shí)質(zhì)是一種經(jīng)濟(jì)學(xué)-數(shù)學(xué)模型，醫(yī)療設(shè)備種類繁多，價(jià)格不一，功能復(fù)雜，在對(duì)疾病的診斷治療中往往需要多設(shè)備聯(lián)合使用，此外受管理因素等多方面因素的影響，因此，醫(yī)療設(shè)備效益分析模型仍處于初始階段。目前，醫(yī)院使用的醫(yī)療設(shè)備效益分析模型多為投資收益率法模型[11]。

投資收益率法是指該醫(yī)療設(shè)備每年獲得的凈收入與投資總額的比率，其計(jì)算公式為：

其中平均總收入為在單位周期內(nèi)醫(yī)療設(shè)備的使用收入，包括診斷和治療的費(fèi)用，該費(fèi)用可通過(guò)HIS 系統(tǒng)獲??；平均總支出涉及設(shè)備折舊費(fèi)、耗材購(gòu)置費(fèi)、維修費(fèi)、房電水費(fèi)、人員成本等費(fèi)用。其中人員成本為該設(shè)備全面運(yùn)行所需技師人員數(shù)收入；固定資產(chǎn)折舊是指固定資產(chǎn)在使用過(guò)程中，因逐年磨損而轉(zhuǎn)移到醫(yī)療成本中，從醫(yī)療收入中取得補(bǔ)償?shù)哪遣糠謨r(jià)值，該部分補(bǔ)償方案具有多樣性。月利潤(rùn)率＞10%為優(yōu)秀，3%～10%為良好，0～3%為一般，＜0為差[12]。

1.3 固定資產(chǎn)折舊算法

固定資產(chǎn)折舊方法是將應(yīng)提折舊總額在固定資產(chǎn)各使用期間進(jìn)行分配時(shí)所采用的具體計(jì)算方法，常用的固定資產(chǎn)折舊方法有：年限平均法、雙倍余額遞減法、年數(shù)總和法[13-14]。

（1）年限平均法，又稱直線法，是指按固定資產(chǎn)使用年限平均計(jì)算折舊的一種方法。按照這種方法計(jì)算提取的折舊額，計(jì)算的提取的折舊額，在各個(gè)使用年份或月份都是相等的。

（2）雙倍余額遞減法是按雙倍直線折舊率來(lái)計(jì)算固定資產(chǎn)折舊的方法。它是在不考慮固定資產(chǎn)凈殘值的情況下，根據(jù)每期期初固定資產(chǎn)賬面余額和雙倍的直線法折舊率來(lái)計(jì)算固定資產(chǎn)折舊的一種方法。

（3）年數(shù)總和法又稱合計(jì)年限法，是指將固定資產(chǎn)的原值減去殘值后的凈額以壽命因子加權(quán)折舊，壽命因子是一個(gè)逐年遞減的分?jǐn)?shù)計(jì)算每年的折舊額，這個(gè)分?jǐn)?shù)的分子代表固定資產(chǎn)尚可使用的年數(shù)，分母代表使用年數(shù)的逐年數(shù)字總和。

2 數(shù)據(jù)來(lái)源

醫(yī)療設(shè)備成本效益分析數(shù)據(jù)來(lái)源由醫(yī)療設(shè)備效益收入和成本支出兩部分組成，其中醫(yī)療設(shè)備效益收入每年設(shè)備使用收入，包括診斷收入和治療收入，設(shè)備的年收入可以從醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS 中獲?。怀杀局С鍪窃诮柚t(yī)療器械進(jìn)行醫(yī)療工作過(guò)程中產(chǎn)生的花費(fèi)，包括設(shè)備折舊費(fèi)、耗材消耗費(fèi)、維修/維保費(fèi)、房電水費(fèi)、人員成本等費(fèi)用；設(shè)備折舊費(fèi)用、房屋建筑折舊費(fèi)用與折舊年限有關(guān)，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合財(cái)政相關(guān)部口對(duì)醫(yī)用設(shè)備及建筑使用年限已做出明確的規(guī)定，設(shè)備折舊年限為5～8 年，建筑最低折舊年限為20 年。醫(yī)療設(shè)備成本效益分析數(shù)據(jù)來(lái)源，見(jiàn)圖1。

圖1 效益分析數(shù)據(jù)來(lái)源

3 分析結(jié)果

醫(yī)療設(shè)備資產(chǎn)折舊模型是將應(yīng)提折舊總額在設(shè)備資產(chǎn)各使用期間進(jìn)行分配時(shí)所采用的具體計(jì)算方法，《企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則第4 號(hào)——固定資產(chǎn)》指出固定資產(chǎn)是指一種能為生產(chǎn)商品、提供勞務(wù)、出租或經(jīng)營(yíng)管理而持有的，且使用壽命超過(guò)一個(gè)會(huì)計(jì)年度非現(xiàn)性質(zhì)的固定成本，各企業(yè)單位可根據(jù)自身管理特點(diǎn)選用不同的設(shè)備折舊方法，常規(guī)的折舊算法有年限平均法、雙倍余額年限平均法、年數(shù)總和法等。為研究單參數(shù)設(shè)備折舊模型變化對(duì)設(shè)備投資效益率的影像，本文使用我院2016 年購(gòu)置3.0T 核磁共振為研究對(duì)象對(duì)設(shè)備投資效益率作定性分析。3.0T 核磁共振總固定資產(chǎn)為15471952 元，設(shè)備折舊期以6 年計(jì)算，2017 年設(shè)備總收入8916428 元，2017 年維修維保費(fèi)1012762 元，房屋折舊費(fèi)參考最新《上海市市級(jí)醫(yī)院基本醫(yī)療建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，基本醫(yī)療綜合建筑總造價(jià)應(yīng)低于5500 元每平，折舊期為20 年，設(shè)備占用面積40 平方米，年折舊費(fèi)用8250 元，人力支出采用最新財(cái)務(wù)指導(dǎo)方案，耗材、物業(yè)費(fèi)按公攤支出。為研究單參數(shù)設(shè)備折舊模型變化對(duì)投資效益率的影像，假設(shè)折舊期和折舊完成期收入和非折舊支出費(fèi)用不變，對(duì)單參數(shù)設(shè)備折舊模型變化對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備投資效益率的影響，見(jiàn)圖2。

圖2 單參數(shù)設(shè)備折舊模型變化對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備投資效益率的影響

由圖2 可知，年限平均法，各折舊周期設(shè)備折舊金額相等，因而折舊期和折舊完成期使用該折舊模型設(shè)備投資效益率均不變，折舊期向折舊完成期過(guò)渡的過(guò)程設(shè)備投資效益率提升了17%，設(shè)備投資效益率線型度不高；雙倍余額遞減法和年數(shù)總合法，設(shè)備在折舊期折舊金額逐年遞減，設(shè)備投資效益率逐年增高，雙倍余額遞減法速度略大于年數(shù)總合法。

為了實(shí)現(xiàn)多角度多設(shè)備間的對(duì)比分析，本文選取了我院2017 年大型放射類設(shè)備、超聲設(shè)備、檢驗(yàn)設(shè)備、內(nèi)窺鏡設(shè)備為研究對(duì)象進(jìn)行設(shè)備成本效益分析，分別HIS 系統(tǒng)，PACS 系統(tǒng)以及財(cái)務(wù)系統(tǒng)系采集成本效益分析相關(guān)數(shù)據(jù)，包括檢查費(fèi)用、診療人次、耗材使用量、維修費(fèi)、維保費(fèi)、計(jì)量費(fèi)、人員平均工資，并查取設(shè)備購(gòu)置總值、設(shè)備折舊年限、啟用日期、建筑造價(jià)、建筑折舊年限、設(shè)備占用面積、醫(yī)院總?cè)藬?shù)，物業(yè)費(fèi)用等數(shù)據(jù)，計(jì)算各設(shè)備設(shè)備成本效益率，見(jiàn)圖3。

圖3 不同設(shè)備成本效益率分析結(jié)果

4 討論與結(jié)論

19 世紀(jì)法國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家朱樂(lè)斯·帕帕特首次提出了成本效益分析方法的概念，并把成本效益分析定義為“促進(jìn)社會(huì)改良的決策手段”。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府投資項(xiàng)目逐漸增多，使得人們?nèi)找嬷匾曂顿Y，重視項(xiàng)目支出的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益?！吨袊?guó)醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展報(bào)告(2017)》支出，到2020 年我國(guó)醫(yī)療器械的年銷售總額預(yù)計(jì)將超過(guò)7000 億元人民幣，未來(lái)10 年我國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展速度將繼續(xù)保持在年均10%以上的增幅[1]。在激烈競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療環(huán)境下，做好醫(yī)療設(shè)備成本效益分析已經(jīng)成為每個(gè)醫(yī)院關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，具體優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在：為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在未來(lái)購(gòu)置相關(guān)設(shè)備提供一定參考價(jià)值；有效提高資金收益，降低運(yùn)營(yíng)成本；幫助醫(yī)院決策和優(yōu)化管理提供數(shù)據(jù)支撐，為醫(yī)院的日常管理和重大決策的參考依據(jù)[16-17]。

不同于醫(yī)療設(shè)備的社會(huì)效益分析，經(jīng)濟(jì)效益分析中計(jì)算數(shù)據(jù)包括設(shè)備效益收入和支出，其中設(shè)備支出部分包括人員工作、設(shè)備折舊、房屋折舊、耗材支出、維修維保的數(shù)據(jù)的計(jì)提。目前部分醫(yī)院設(shè)備計(jì)提折舊支出均采用年限平均法，單參數(shù)設(shè)備折舊模型包括年限平均法、雙倍余額遞減法、年數(shù)總和法[18]。本文研究單參數(shù)設(shè)備折舊模型對(duì)設(shè)備成本效益分析的影響，結(jié)果顯示，年限平均法計(jì)提方式最簡(jiǎn)單，易于理解和操作，計(jì)提結(jié)果不受計(jì)提周期的影響，但存在階躍式提升，線性度不高；雙倍余額遞減法和年數(shù)總和法是一種快速遞減法，快速折舊法可充分考慮了技術(shù)進(jìn)步產(chǎn)生的無(wú)形損耗、調(diào)整和改善企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況、同時(shí)也是一種與國(guó)際接軌的折舊措施，然而，加速折舊法存在計(jì)提方式比較復(fù)雜，雙倍余額遞減法違反會(huì)計(jì)核算一貫性原則等不足。研究報(bào)道顯示：在未來(lái)盈利且稅率為比例稅率的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮雙倍余額遞減法對(duì)設(shè)備進(jìn)行折舊；若考慮投資資金的時(shí)間價(jià)值情況，應(yīng)優(yōu)先考慮年數(shù)總和法；若考慮資金周轉(zhuǎn)控制情況，應(yīng)優(yōu)先考慮年限平均法[19]。

目前，不同的醫(yī)院，甚至不同的部門(mén)使用的設(shè)備折舊模型也存在不同之處，現(xiàn)階段，縱觀全局仍無(wú)任何一種單一設(shè)備折舊管理模式是完美的。醫(yī)療設(shè)備是綜合電子、器械結(jié)構(gòu)、儀器儀表等多學(xué)科共同發(fā)展的衍生物，同常規(guī)電子產(chǎn)品類似，醫(yī)療設(shè)備的殘余價(jià)值在一定程度上受使用壽命的影響，客觀而言，同等折舊周期內(nèi)，前期設(shè)備率應(yīng)高于后期折舊率；此外，醫(yī)療設(shè)備在投入使用后，前期設(shè)備故障率較低，中后期設(shè)備維修成本應(yīng)在一定程度上有所增長(zhǎng)，而年限平均折舊模型的使用會(huì)使得設(shè)備成本效益率逐年降低，逐年降低的成本效益率不符合資金配比的原則，且會(huì)在一定上影響科室建設(shè)和科室人員積極性。綜上，快速折舊法對(duì)醫(yī)院的成本回收、資金投入以及設(shè)備購(gòu)置決策應(yīng)更具科學(xué)性。

醫(yī)療設(shè)備管理的首要任務(wù)和工作方向就是科學(xué)合理地進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，令有限的醫(yī)療資源得到充分的利用，轉(zhuǎn)變醫(yī)療設(shè)備管理模式[20]。從資源的投入產(chǎn)出角度出發(fā)，在醫(yī)療設(shè)備管理過(guò)程中重視衛(wèi)生資源的“合理配置”、強(qiáng)調(diào)資源的“有效利用”。選取合理的設(shè)備折舊模型對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行有效的成本效益分析是醫(yī)療設(shè)備管理模式轉(zhuǎn)變最直接的途徑。