李哲山 劉聰

心房顫動(dòng)是最常見的心律失常之一，是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂[1]。房顫本身不是一種致死性心律失常[2]，但其可引起胸悶、心慌等不適癥狀，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致心肌梗死、腦卒中、肺栓塞等血栓栓塞事件，對生命健康構(gòu)成了巨大威脅，極大的加重了社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[3]，我國心房顫動(dòng)患病率為0.77%。因此，對心房顫動(dòng)的防治工作依然是政府和醫(yī)藥工作者目前及將來所關(guān)注的焦點(diǎn)之一。近年來的眾多臨床研究提示[4-6]，中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合療法在治療心房顫動(dòng)方面取得了一定療效，且具有不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)勢。為進(jìn)一步探討心房顫動(dòng)的中醫(yī)證治規(guī)律，我們對近20年來的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理，總結(jié)歸納心房顫動(dòng)中醫(yī)證型的分布規(guī)律和中藥使用情況，以期為進(jìn)一步制定證候標(biāo)準(zhǔn)及用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源及檢索方式

采用計(jì)算機(jī)檢索與人工檢索相結(jié)合的方法，以中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine disc，CBMdisc）、中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫等為主要檢索工具，選擇期刊全文，以“心房顫動(dòng)”“房顫”“心房纖顫”“中醫(yī)”“中醫(yī)藥”“中西醫(yī)結(jié)合”為檢索關(guān)鍵詞，分別采用主題檢索和關(guān)鍵詞檢索，檢索1997年1月—2017年12月中醫(yī)藥治療心房顫動(dòng)相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

采用中藥治療心房顫動(dòng)的臨床研究文獻(xiàn)；研究中，中醫(yī)證候特點(diǎn)或中醫(yī)辨證明確，或采用專方專藥治療；數(shù)據(jù)資料確切、可靠。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

綜述類、病案個(gè)案報(bào)道類、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究類文獻(xiàn)；只論述病機(jī)和（或）中醫(yī)證型分布規(guī)律而不涉及治療的文獻(xiàn)；采用中醫(yī)針灸等外治療法的文獻(xiàn)；研究心房顫動(dòng)合并其它疾病的文獻(xiàn)；資料來源不明、與臨床實(shí)際情況明顯不符的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)

無具體病例數(shù)的研究；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)保留1篇；中成藥（包括針劑）治療的文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)分析方法

提取納入文獻(xiàn)中的證型、治法及用藥信息。參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語：證候部分》[7]和《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]的相關(guān)名稱及證型辨證部分對納入證型進(jìn)行規(guī)范化處理，并對其中部分未提及中醫(yī)證型而以專方治療的文獻(xiàn)，將其治法轉(zhuǎn)化為相應(yīng)證型，如采用益氣養(yǎng)血，溫補(bǔ)心陽，滋陰復(fù)脈法，方以炙甘草湯，轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛證。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)錄入電腦后，對各指標(biāo)進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析，頻率＝頻次/中藥復(fù)方數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)總體概況

初檢文獻(xiàn)121篇，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)以及閱讀全文后，剔除重復(fù)的研究、中成藥研究及無具體病例數(shù)的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)45篇。

45篇文獻(xiàn)中納入病例數(shù)為20～114例，涉及患者總數(shù)1 914例。納入患者年齡16～88歲。

2.2 心房顫動(dòng)中醫(yī)證型分布

因部分文獻(xiàn)對中醫(yī)辨證表述欠規(guī)范，導(dǎo)致一些類似證型的出現(xiàn)，如氣虛血虧血瘀、氣虛血瘀，氣陰虧虛、氣陰兩虛，痰熱、痰熱擾心、痰火擾心，故結(jié)合臨床實(shí)踐，并根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語：證候部分》[7]和《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]中的相關(guān)名稱及證型辨證部分，將表述類似的證型進(jìn)行整理合并。出現(xiàn)頻次較高的證型為氣陰兩虛、氣虛血瘀、痰熱擾心、心陽虛血瘀，其分布情況見表1。

2.3 心房顫動(dòng)中藥使用情況

45篇文獻(xiàn)共涉及45個(gè)中藥復(fù)方，以自擬方多見，中藥106味，合計(jì)頻次471，按出現(xiàn)頻次由高到低排名前30位的中藥見表2。

3 討論

古籍中沒有明確的心房顫動(dòng)的描述，但心房顫動(dòng)的患者常有心慌、脈搏短處等較為典型的臨床表現(xiàn)，故將其歸屬為中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”等范疇。古代醫(yī)家們在臨床工作中對心悸的認(rèn)識不斷加深，不僅詳細(xì)描述了其病因病機(jī)，還對其辨證分型、治療等有了較為全面的認(rèn)識。其中東漢·張仲景認(rèn)為陽氣虧虛、痰飲為其主要病機(jī)，影響深遠(yuǎn)[9]。朱丹溪認(rèn)為心悸的發(fā)生與“氣虛”“血虛”“痰火”“停飲”有關(guān)[9]。元·滑壽，則提出血瘀致悸的理論[9]。到了明清時(shí)期，對于心悸、怔忡的理解更加清晰：龔?fù)①t提出“氣虛兼有痰火”“痰火”“血虛”三型[10]；李用粹則從肝膽心虛、郁痰、停飲、氣虛、血虛、痰結(jié)、氣郁、陰火八方面進(jìn)行論述[9]。

表1 心房顫動(dòng)中醫(yī)證型分布情況

表2 治療心房顫動(dòng)中藥使用頻次前30 位

隨著現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展與應(yīng)用，對心房顫動(dòng)中醫(yī)證候的研究趨向客觀化。一項(xiàng)關(guān)于心房顫動(dòng)的中醫(yī)臨床證候?qū)W橫斷面調(diào)查研究結(jié)果表明[11]，心房顫動(dòng)常見的中醫(yī)證候有氣虛血瘀證、痰濁阻滯證、心脾兩虛證、水飲凌心證、肝腎陰虛證、心陽不振證等。董艷[12]采用關(guān)聯(lián)規(guī)則及熵聚類等算法，將心房顫動(dòng)歸納為營衛(wèi)不調(diào)、心腎不交、氣陰兩虛、氣虛水停、心腎虧虛、脾腎兩虛、痰濁阻絡(luò)、肝腎虧虛、氣滯血瘀等九個(gè)證型。楊璇妹等[13]總結(jié)心陽虛衰證，氣陰兩虛證，心脾兩虛證，氣虛血瘀證，陰虛火旺證，心脈瘀阻證，痰濁阻滯證，水飲凌心證等為常見證型。

從古至今，眾醫(yī)家在論述房顫病機(jī)過程中不難發(fā)現(xiàn)，其病機(jī)可概括為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。心房顫動(dòng)證型辨證繁多，但典型證素可分解為陽虛、陰虛、氣虛、血虛、痰濁、水停、血瘀、心火等。

本研究通過對心房顫動(dòng)中醫(yī)臨床文獻(xiàn)證型分布研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)證型分布以氣陰兩虛證、氣虛血瘀證為最多見，其次為痰熱擾心證、陽虛血瘀證、氣血兩虛證、瘀血阻滯證、痰瘀互結(jié)證、氣陰兩虛動(dòng)風(fēng)證，而肝脾血瘀證、肝腎陰虛證、氣滯血瘀證、痰瘀水停證、心肝陰虛證、心氣虛證、心腎不交證、心陽虛證、陽虛濕阻證等則少見。同時(shí)對心房顫動(dòng)用藥情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，以補(bǔ)虛為主，兼以活血化瘀、安神等品。而從前30位藥物來看，多以炙甘草湯、生脈散為主要代表方進(jìn)行加減。炙甘草湯與生脈散不僅臨床應(yīng)用歷史悠久，現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)也對其安全性與有效性作了深層次的闡述[14-15]。

綜上所述，筆者認(rèn)為，氣陰兩虛和氣虛血瘀是心房顫動(dòng)最常見的病理基礎(chǔ)，氣陰兩虛夾瘀是心房顫動(dòng)中醫(yī)證候最常見的組合，這與中醫(yī)對心房顫動(dòng)的基本病機(jī)認(rèn)識一致。同時(shí)諸多中醫(yī)醫(yī)家在治療心房顫動(dòng)時(shí)，以益氣養(yǎng)陰為基本治療原則。然，本研究結(jié)果是基于心房顫動(dòng)現(xiàn)代文獻(xiàn)資料對證候、用藥進(jìn)行簡單提取，同時(shí)存在一些可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響的因素，如剔除了一些不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)等，這可能會(huì)對研究結(jié)果帶來一些偏倚，因此在今后的臨床實(shí)踐中有必要開展流行病學(xué)調(diào)查或橫斷面研究，得出更科學(xué)、符合循證醫(yī)學(xué)的證候及用藥規(guī)律，為心房顫動(dòng)證候診斷的規(guī)范化、客觀化和科學(xué)化提供依據(jù)，進(jìn)一步提高心房顫動(dòng)辨證治療的水平。