孫銘遙 王增林 林帆 呂心陽

我國老年住院患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率極高，營養(yǎng)不良發(fā)生率約為15%，營養(yǎng)不良風險則占到了50%[1]。腸內營養(yǎng)能維持腸黏膜屏障功能的完整性，因此對于胃腸功能正常且不能經口進食或經口進食不足的老年患者應首選腸內營養(yǎng)支持[2]。腸內營養(yǎng)實施支持途徑有多種，對于長期無法經口進食的患者，采用鼻胃管鼻飼，易發(fā)生鼻黏膜潰瘍、鼻竇炎等并發(fā)癥，且舒適度欠佳，自行拔管率高[3]，而對帶管＞4周或需長期置管進行營養(yǎng)支持，尤其需要入住長期照料機構，且預計壽命＞3個月的老年患者，推薦使用胃造瘺術[4]。本文回顧性分析2007年3月—2018年12月于本院行CT引導經皮胃造瘺術82例老年患者的臨床資料，旨在探討其在老年患者人群中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年3月—2018年12月于本院行CT引導經皮胃造瘺術82例老年患者的臨床資料，其中男60例，女22例；年齡61～90歲，平均（72.86±11.34）歲，微營養(yǎng)評定法平均得分（5.25±1.68）分，共病評分（3.35±1.06）分。其中晚期食道癌45例，腦卒中后反復誤吸并肺部感染18例，癡呆9例，帕金森綜合征8例，運動神經元病2例。82例患者CT引導經皮胃造瘺術均1次置管成功。

1.2 儀器和設備

64 排螺旋CT（Siemens公司），胃壁固定器及胃造瘺穿刺套件（日本庫利艾特），自制體表定位柵欄條，22G CHIBA穿刺針（日本），鼻胃管及三通裝置。

1.3 方法

（1）術前準備：完善心電圖、凝血功能等常規(guī)檢查，簽署知情同意書；術前禁食、禁水8 h；術前3～5 d停用華法林，8 h停用低分子肝素，10 min肌注諾仕帕40 mg抑制胃腸道蠕動；術前口服產氣粉半包或經鼻胃管內注氣約500～1 000 mL；患者仰臥在CT掃描床上，開通靜脈通道，術中常規(guī)心電監(jiān)護。

（2）手術方法：于左側肋弓下腹直肌鞘外側區(qū)置CT定位器，CT 掃描選擇合適的穿刺點（胃前壁最接近腹壁處），消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉。打開21G CHIBA穿刺針，在CT 引導下于穿刺點旁開2～3 cm處穿刺胃腔，以便備用注氣。再次確定穿刺點，以該點為中心旁開1.0 cm 使用胃壁固定器于該兩點穿刺腹壁進入胃腔，CT掃描確定位于胃腔后引入無菌尼龍線，行外科打結將腹壁和胃壁相貼固定。在2 個固定點的中間使用以帶剝皮鞘的“PS針”穿刺，有明顯落空感時停止進“PS針”，CT掃描確定穿刺針進入胃腔后，拔出針芯，球囊外接口沖入生理鹽水約3 mL， 再次CT證實造瘺管拔除可撕脫鞘，造瘺管周圍消毒后鋪以紗布，再用壓板固定。

1.4 觀察指標

（1）造瘺成功率；（2）操作時間；（3）術前術后營養(yǎng)情況（身體質量指數(shù)、血清白蛋白、血紅蛋白、血清前白蛋白、C反應蛋白）；（4）并發(fā)癥出現(xiàn)概率，并發(fā)癥指造瘺口感染、造瘺口滲漏、腹痛、造瘺口出血、造瘺管脫落、腸道損傷出血等；（5）術后疼痛指數(shù)，根據(jù)視覺模擬評分法（VAS）進行評定；（6）采用漢化版SF-36生活質量量表比較術前、術后患者生理機能、心理健康與社會功能的改變[5-6]。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件，對患者造瘺前后營養(yǎng)指標（身體質量指數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白增高，C反應蛋白）及生活質量量表評分（生理機能、心理健康、社會功能）行配對t檢驗， P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后營養(yǎng)情況

CT引導胃造瘺術后2個月身體質量指數(shù)（BMI）、血清白蛋白、血清前白蛋白增高，C反應蛋白（CRP）降低，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 造瘺術完成情況及并發(fā)癥

82例患者造瘺置管成功率為1 0 0%，操作時間（4 5± 15）min，造瘺術耐受度高，患者疼痛VAS 評分為（2.31±0.65）分。術后并發(fā)癥有2例造瘺口發(fā)生滲漏，調整造瘺管位置后緩解；3例造瘺口輕度滲血，常規(guī)消毒后緩解；無肝、腸道損傷及大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術前、術后生活質量評分

術后2個月患者生活質量（生理機能、心理健康及社會功能）改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 82 例患者術前、術后營養(yǎng)指標比較

表1 82 例患者術前、術后營養(yǎng)指標比較

營養(yǎng)指標 術前 術后2 個月 t 值 P 值BMI（kg/m2） 17.77±1.76 19.3±2.22 28.14 ＜0.01 Hb（g/L） 91.49±9.39 105.68±10.16 71.90 ＜0.01血清白蛋白（g/L） 32.63±4.98 38.68±3.29 12.46 ＜0.01血清前白蛋白（g/L） 139.76±42.43 198.21±38.1 57.00 ＜0.01 C 反應蛋白（CRP）（mg/L） 52.52±24.02 30.46±3.89 9.52 ＜0.01

表2 82 例患者術前、術后生活質量評分比較

表2 82 例患者術前、術后生活質量評分比較

生活質量指標 術前 術后2 個月 t 值 P 值生理機能 56.74±9.38 72.84±12.63 38.25 ＜0.01心理健康 47.94±7.76 66.03±9.76 64.68 ＜0.01社會功能 39.95±8.76 74.42±11.49 106.72 ＜0.01

3 討論

胃造瘺是腸內營養(yǎng)實施途徑的常見方式，可分為外科胃造瘺、內鏡引導經皮胃造瘺、X線引導經皮胃造瘺及CT引導經皮胃造瘺術。其中內鏡引導經皮胃造瘺術應用較廣泛[7]，但老年患者認知功能減退較為常見，為了取得患者較好的配合度通常需要全麻下進行，而老年患者多病共存、心肺功能差，麻醉風險高，患者接受度低，且手術操作相對CT引導經皮胃造瘺術復雜，且對于食管完全阻塞、胃位置變異、間位結腸等危險因素的患者不適用[8]。而經皮X線下胃造瘺術盡管成功率高，花費小，但對穿刺深度、角度不能精確掌控，增加了手術難度和風險[9-10]。傳統(tǒng)全麻下外科手術胃造瘺術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，目前極少用[11]。

在本項研究中，CT引導下胃造瘺術成功率為100%， 疼痛VAS評分為（2.31±0.65）分，提示耐受程度高，且本組術后僅5例輕微并發(fā)癥，與既往研究中CT下胃造瘺應用于普通人群中的數(shù)據(jù)相仿[9，12]，說明CT引導下胃造瘺術應用于老年人群與應用于普通人群一致，安全性、耐受性均較高。老年患者術后多項營養(yǎng)指標及炎癥指標與術前相比均改善，提示患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善和炎癥狀態(tài)的減輕。老年患者術后生活質量評分與術前相比改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義，說明老年患者在胃造瘺術后生活質量得到提升。

CT引導下經皮胃造瘺術在老年患者的應用中有以下幾方面優(yōu)勢：（1）清晰顯示解剖結構的關系；（2）食道完全梗阻、胃大部切除術后殘胃、間位結腸為內鏡下胃造瘺術禁忌，而CT引導下經皮胃造瘺術可安全有效地完成且僅需局麻，無全麻相關并發(fā)癥的風險，老年患者耐受性及接受度高；（3）成功率高，并發(fā)癥極少。

綜上所述CT引導下經皮胃造瘺術應用于心肺功能差、多病共存的老年患者具有明顯的優(yōu)勢，是一種安全、可行的腸內營養(yǎng)支持途徑。