周洪玲，徐 源

噴射通氣作為一種備選機(jī)械通氣方法，可安全地用于喉科手術(shù)和緊急氣道情況，而在一些特殊病例如氣管異物、氣管內(nèi)腫瘤[1]、聲帶腫物手術(shù)中，噴射通氣與常規(guī)機(jī)械通氣相比，具有能提供良好的手術(shù)野的優(yōu)勢。有研究發(fā)現(xiàn)，在接受肺靜脈隔離術(shù)的房顫患者術(shù)中接受高頻噴射通氣與標(biāo)準(zhǔn)通氣相比，能降低房顫復(fù)發(fā)率[2]。臨床上應(yīng)重視噴射通氣的合理使用以提供更好的術(shù)野、更好的通氣及更好的預(yù)后。噴射通氣利用流體的Venturi效應(yīng)[3]，由于噴射通氣時(shí)氣道開放，目前仍沒有便捷準(zhǔn)確的方法來測定潮氣量。一般認(rèn)為，決定噴射通氣時(shí)潮氣量大小的主要參數(shù)為驅(qū)動(dòng)壓、頻率、吸呼比，使用噴射通氣時(shí)，麻醉醫(yī)師通常固定噴射頻率和吸呼比，通過肉眼觀察呼吸幅度來調(diào)節(jié)驅(qū)動(dòng)壓從而調(diào)節(jié)潮氣量。這個(gè)方法較為主觀，個(gè)體差異大，當(dāng)噴射通氣效果不佳時(shí)一味增加驅(qū)動(dòng)壓將使氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)升高[4]。個(gè)別患者甚至在驅(qū)動(dòng)壓很高時(shí)仍不能達(dá)到滿意的呼吸幅度，反而對氣道和肺組織產(chǎn)生氣流剪切傷。根據(jù)Venturi原理噴射管的位置會(huì)影響卷入氣量，然而實(shí)際使用中很少有人關(guān)注到噴射管的深度問題。本研究在驅(qū)動(dòng)壓、頻率和吸呼比均固定，鋼質(zhì)噴射管長度固定的情況下，通過測量激光光斑移動(dòng)距離定量測定呼吸幅度，觀察調(diào)整噴針的深度是否對呼吸幅度產(chǎn)生影響，以期通過調(diào)整噴射管的位置，以最小驅(qū)動(dòng)壓達(dá)到合適通氣量進(jìn)而降低氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017-11至2018-02，需要全麻氣管插管進(jìn)行擇期手術(shù)的患者18例，入組條件：ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～65歲，BMI 19～25，無呼吸系統(tǒng)疾病以及心肺檢查異常，無胸廓脊柱畸形。使用KR-Ⅲ(D)型高頻噴射呼吸機(jī)(南昌凱馬有限公司生產(chǎn))。

1.2 研究方法 患者入室后進(jìn)行常規(guī)血壓心率血氧監(jiān)護(hù)，在乳頭連線上水平放置激光筆，身體一側(cè)乳頭連線延長線位置垂直放置刻度尺(圖1)。誘導(dǎo)采用丙泊酚、芬太尼、順阿曲庫銨，ID=7.0氣管導(dǎo)管插管后，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈維持。依次進(jìn)行容量控制通氣(VCV)和噴射通氣，容控潮氣量為8 ml/kg，頻率為15次/min，吸呼比1∶2；噴射通氣驅(qū)動(dòng)壓0.1 MPa，頻率15次/min，吸呼比1∶2，噴針伸入氣管導(dǎo)管的深度依次為0 cm(JV0)、4 cm(JV4)、8 cm(JV8)(圖2)。記錄患者在每次通氣中呼氣末和吸氣末激光光斑移動(dòng)的距離代表呼吸幅度，單位為厘米，每種通氣條件記錄3次數(shù)據(jù)計(jì)算平均值。為了避免在整個(gè)測量過程中肺順應(yīng)性變化產(chǎn)生偏倚，每種通氣模式之前進(jìn)行手法肺復(fù)張(氣道壓力30 cmH2O，持續(xù)30 s)[5]。整個(gè)測量過程在誘導(dǎo)后10 min之內(nèi)完成，保證在深肌松條件下進(jìn)行。

2 結(jié) 果

VCV時(shí)呼吸幅度為(0.28±0.09) cm，JV0時(shí)呼吸幅度為(0.51±0.16) cm，JV4時(shí)呼吸幅度為(0.43±0.16) cm，JV8時(shí)呼吸幅度為(0.28±0.11) cm。隨著噴針插入氣管導(dǎo)管深度的增加，呼吸幅度逐漸減?。籚CV時(shí)呼吸幅度最接近JV8時(shí)的呼吸幅度。其中JV0與JV4相比，呼吸幅度增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；JV4與JV8相比，呼吸幅度增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；VCV與JV8相比，呼吸幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，VCV與JV0、JV4相比，呼吸幅度減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

圖1 呼吸幅度測量方法示意圖

圖2 噴針伸入氣管導(dǎo)管的3種深度

表1 常頻噴射通氣配對樣本t檢驗(yàn)

3 討 論

噴射通氣廣泛地應(yīng)用于氣道手術(shù)中，常用的高頻噴射易出現(xiàn)氣體潴留、高CO2和呼氣末正壓升高，而常頻噴射每次呼吸時(shí)間長潮氣量大，可以更好地進(jìn)行氣體交換[6]，但同時(shí)常頻噴射的返流氣體會(huì)導(dǎo)致聲帶振動(dòng)影響聲帶手術(shù)[7]。受開放氣道和國產(chǎn)噴射呼吸機(jī)監(jiān)測條件的限制，噴射通氣的臨床應(yīng)用并不精準(zhǔn)，通常是目測胸廓運(yùn)動(dòng)。根據(jù)麻醉和手術(shù)的需求，尋找最優(yōu)化的通氣條件一直是我們的目標(biāo)。本研究通過一個(gè)簡單經(jīng)濟(jì)的方法，觀察到除了臨床已經(jīng)關(guān)注的參數(shù)如頻率、吸呼比、驅(qū)動(dòng)壓力以外，噴射管在氣道中的深度同樣能對呼吸幅度產(chǎn)生明顯影響。研究所用噴射呼吸機(jī)噴針長度有限，只能對插入深度0 cm到8 cm進(jìn)行觀察分析，結(jié)果表明噴針位于氣管導(dǎo)管口時(shí)呼吸幅度最大，插入4、8 cm時(shí)，呼吸幅度逐漸減小，這個(gè)結(jié)果可能與Venturi效應(yīng)卷入氣量有關(guān)，噴針深度越淺能卷入更多的空氣從而產(chǎn)生更大的潮氣量。想要獲得更大的潮氣量，不只靠增加驅(qū)動(dòng)壓，也可以減淺噴針的深度。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)允許的情況下，可以盡量減淺噴針的深度，用更小的驅(qū)動(dòng)壓力獲得滿意的呼吸幅度，也就降低了氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對于氣道內(nèi)激光手術(shù)來說還有另外一個(gè)有利的作用，筆者預(yù)測混合了更多的空氣后氣道內(nèi)氧濃度更低，也就是噴針深度越淺，氧濃度越低，因而可以降低氣道內(nèi)燃爆的風(fēng)險(xiǎn)。然而這個(gè)預(yù)測結(jié)果與先前一個(gè)體外研究[8]不完全相符，體外研究報(bào)道當(dāng)噴針深度3～6 cm時(shí)氧濃度最低。因此需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)研究對這個(gè)預(yù)測結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。實(shí)際使用噴射通氣時(shí)噴射管的深度可能會(huì)超過8 cm，這個(gè)范圍超出了本試驗(yàn)的設(shè)定條件，雖然可以推測通氣量會(huì)隨著深度的增加而減少，但是差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以及通氣量與深度之間的相關(guān)性分析，有待通過更精細(xì)的測量手段例如光電子體積描記法[9]來測定肺容量變化進(jìn)行比較研究。有一項(xiàng)研究用監(jiān)測血?dú)獾姆椒ū容^了噴射導(dǎo)管尖端位于聲門水平和隆突上3 cm水平對通氣的影響，結(jié)果顯示導(dǎo)管尖端位于聲門水平能更快排出CO2，尖端位于隆突上水平時(shí)則有CO2蓄積[10]。表明噴射導(dǎo)管在超過8 cm深度時(shí)，不同深度對于呼吸幅度的影響仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明深度越深通氣效果越差。

本研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)噴針深度為8 cm時(shí)，呼吸幅度與容量控制通氣時(shí)相當(dāng)，也就是滿意的通氣量，然而此時(shí)觀察者目測胸廓起伏并不明顯。所以用目測胸廓起伏來判斷通氣量太過粗糙，甚至很多情況下有通氣過度的可能。采用連續(xù)的血?dú)獗O(jiān)測當(dāng)然是最好的方法，但是該方法有創(chuàng)且對設(shè)備和人員要求較高，推廣使用受限。呼氣末CO2監(jiān)測在常頻噴射通氣中雖然可以反映變化趨勢，但與血?dú)夥治龅囊恢滦郧芳裑6]?？偟膩碚f目前還是沒有精確而簡便的監(jiān)測手段，噴射通氣時(shí)需要麻醉醫(yī)師更為積極和密切的觀察及調(diào)整。

綜上所述，噴射通氣的影響因素眾多而監(jiān)測手段有限，噴針的深度也可以作為一個(gè)調(diào)節(jié)參數(shù)來優(yōu)化噴射通氣的效果、減少不良反應(yīng)。噴針深度與通氣量的相關(guān)性分析、在特殊情況如氣道狹窄、肺部疾病、肥胖患者中的影響，我們?nèi)孕枰M(jìn)一步的研究來判斷。