畢穎薇，王 紅，賀亞杰，何匯忱

生長痛是小兒生長最旺盛期的一種暫時(shí)性肢體性疼痛癥狀，常發(fā)于學(xué)齡前或?qū)W齡期兒童。作為一種非關(guān)節(jié)性疼痛，小兒生長痛常發(fā)于下肢關(guān)節(jié)附近的軟組織、肌腱、肌肉，以間歇性短暫的下肢痛為主要臨床癥狀，雖然該疾病不會(huì)對(duì)患兒生命造成威脅，但若不及時(shí)治療則會(huì)影響患兒健康發(fā)育[1]。因此，早期診斷對(duì)緩解機(jī)體疼痛、改善患兒預(yù)后具有重要作用。臨床發(fā)現(xiàn)，維生素D攝入不足所致鈣、磷代謝障礙，可對(duì)患兒神經(jīng)、肌肉、造血等器官產(chǎn)生嚴(yán)重影響，不利于患兒生長發(fā)育，若嚴(yán)重缺少維生素D，易形成佝僂病。血清25-羥維生素D(25-hydroxy vitamin-D,25-OHD)作為維生素D主要代謝中間產(chǎn)物，其水平變化能準(zhǔn)確反映出患兒機(jī)體維生素D水平，可能有助于小兒生長痛的診斷[2]。本研究旨在探討血清25-OHD水平與兒童生長痛的關(guān)系，為臨床診斷生長痛提供可靠依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016-02至2017-03在我院治療的生長痛患兒78例(觀察組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有或無誘因不定期間歇性下肢疼痛，不伴跛行；(2)疼痛病史>3個(gè)月，發(fā)作>5次；(3)疼痛部位固定，無紅腫；(4)全血細(xì)胞分析、紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子檢查等無異常；(5)X線膝、踝關(guān)節(jié)正常[3]；(6)學(xué)齡兒童；(7)患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)依從性差，不能配合治療隨訪；(2)肢體有外傷、感染史。同時(shí)選取健康兒童70例作為對(duì)照組。觀察組中男48例，女30例；平均年齡(8.79±1.03)歲。對(duì)照組中男45例，女25例；平均年齡(9.01±1.01)歲。觀察組和對(duì)照組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者在治療前后均于早晨空腹抽取3 ml肘靜脈血，進(jìn)行10 min離心，提取上清液，保存至-20 ℃待檢，由北京和合醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)股份有限公司中心實(shí)驗(yàn)室采用美國Sigma公司標(biāo)準(zhǔn)品，利用液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法(HPLC-MS/MS)測定血清25-OHD水平，批內(nèi)CV為6.59%，批間CV為6.98%；采用偶氮胂三法檢測血鈣，磷鉬酸鹽法檢測血磷，試劑盒由柏定生物工程有限公司提供，超聲骨密度采用BMD-1000型超聲骨質(zhì)分析儀測量兒童左前臂橈骨遠(yuǎn)端1/3處。

1.3 治療及隨訪 一般治療：局部保暖、制動(dòng)。藥物治療：口服維生素D滴劑(國藥準(zhǔn)字H35021450，國藥控股星鯊制藥(廈門)有限公司)，800 U/次，1次/d?？诜SD鈣咀嚼片(國藥準(zhǔn)字J20100033，安士制藥(中山)有限公司)，1片/次，1次/d，1片含有300 mg鈣+100 U維生素D。治療3個(gè)月后隨訪。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 有效：治療3個(gè)月后癥狀緩解，未訴疼痛；無效：治療后癥狀、疼痛次數(shù)無明顯改善或加重。

2 結(jié) 果

2.1 血清25-OHD、鈣、磷及骨密度比較 治療前觀察組25-OHD明顯低于對(duì)照組，觀察組及對(duì)照組血鈣、血磷及骨密度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 生長痛患兒與健康對(duì)照兒童血清維生素D、鈣及磷比較

2.2 治療效果 78例患兒經(jīng)治療后，64例有效，有效率為82.05%；有效組及無效組經(jīng)治療后血清25-OHD均較治療前增加明顯(P均=0.000)，但血鈣較前變化不明顯(P>0.05)；有效組治療后血清25-OHD明顯高于無效組(P=0.000)；有效組患者治療后血鈣及血磷水平、骨密度(Z值)與無效組患者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 生長痛患兒治療有效組和無效組治療前后25-OHD、血鈣、血磷及骨密度比較

3 討 論

小兒生長痛是兒科的常見疾病，多由于小兒發(fā)育過快，增加腿部負(fù)擔(dān)，使得下肢骨骺充血，膝關(guān)節(jié)韌帶松弛所致步態(tài)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)面受力不均衡，腿部負(fù)重力線不正導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)搖擺不定，誘發(fā)下肢疼痛[4]。生長痛發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與生長有關(guān)，周圍神經(jīng)、肌腱不能相應(yīng)增長所致牽拉痛，隨著生長發(fā)育的成熟，該疼痛會(huì)消失。也有學(xué)者認(rèn)為生長痛與維生素D不足相關(guān)，長期維生素D不足導(dǎo)致鈣營養(yǎng)不良，骨鈣沉積不足易引發(fā)骨痛[5，6]?？傊?，適量補(bǔ)充鈣劑、維生素，有助于促進(jìn)兒童健康成長[7，8]。臨床早發(fā)現(xiàn)、早診斷對(duì)緩解患兒臨床癥狀、改善預(yù)后具有顯著意義[9]。

維生素D也被稱為抗佝僂病維生素，是人體必需的重要營養(yǎng)成分，其作用為維持正常的血鈣、血磷濃度，并使其以骨鹽的成分在骨組織上沉積，調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)化、凋亡，利于骨骼生長，促進(jìn)兒童生長發(fā)育[10]。維生素D是唯一不可通過母乳進(jìn)入嬰兒機(jī)體內(nèi)的脂溶性維生素，主要來源于食物攝取、陽光照射等外源性補(bǔ)充，在骨骼健康、代謝與免疫調(diào)節(jié)方面產(chǎn)生重要作用[11]。但維生素D在機(jī)體內(nèi)的活性形式為1,25-(OH2)D3，半衰期短，難以檢測。25-OHD具有血液濃度高、穩(wěn)定性強(qiáng)、半衰期長等特征，能夠準(zhǔn)確反映機(jī)體維生素D營養(yǎng)狀態(tài)[12]。血清學(xué)檢測具有客觀、經(jīng)濟(jì)、簡單的優(yōu)勢，其中放射免疫法是檢測25-OHD水平的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。鈣、磷是構(gòu)成骨質(zhì)的重要無機(jī)元素，是促進(jìn)骨質(zhì)生長、代謝的重要物質(zhì)，其水平變化能夠準(zhǔn)確反映機(jī)體內(nèi)成骨細(xì)胞活性[12]。維生素D作為一種類激素樣物質(zhì)，能夠調(diào)節(jié)鈣、磷吸收，促進(jìn)骨骼重構(gòu)、生長，缺乏后會(huì)導(dǎo)致鈣磷代謝失調(diào)，骨樣組織鈣化障礙，生成大量豐富的新生毛細(xì)血管網(wǎng)，過度活動(dòng)后，患兒機(jī)體局部血流豐富導(dǎo)致淤血，誘發(fā)局部疼痛[15，16]。

本研究中觀察組血清25-OHD明顯低于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組和對(duì)照組血鈣及血磷水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這佐證了上述分析，同時(shí)也提示25-OHD的確參與了小兒生長痛的發(fā)病過程，其水平與病情嚴(yán)重程度具有密切聯(lián)系。本研究中78例患兒經(jīng)治療后血清25-OHD和血鈣均較治療前有所增加，治療有效患者治療后血清25-OHD明顯高于治療無效患者(P<0.01)，其原因?yàn)榭诜S生素D滴劑能夠補(bǔ)充患兒機(jī)體維生素D含量，提高25-OHD水平，能夠有效維持機(jī)體鈣、磷代謝，保持毛細(xì)血管通透性正常功能，促進(jìn)微量元素吸收，利于骨質(zhì)形成[17]，緩解小兒生長痛臨床病癥，促進(jìn)患兒健康發(fā)育。本研究發(fā)現(xiàn)，血鈣水平及骨密度(Z值)有效組及無效組治療后比較無明顯差別，分析其原因可能與血鈣數(shù)值偏小且變化范圍較小有關(guān)，同時(shí)可能與家長普遍重視補(bǔ)鈣而忽略補(bǔ)充維生素D有關(guān)。本研究經(jīng)X線檢查排除骨質(zhì)病變，同時(shí)結(jié)合超聲骨密度(Z值)前后對(duì)比無明顯差異，說明小兒生長痛與骨質(zhì)密度無直接關(guān)系。

分析無效組原因可能與患兒有效日照不足、肥胖、治療中過敏性疾病發(fā)作等原因有關(guān)，后續(xù)治療中加大維生素D的量予每日2000 U口服，1個(gè)月后隨診疼痛多有緩解，提示臨床應(yīng)用維生素D治療生長痛時(shí)應(yīng)評(píng)估患兒的疾病發(fā)作因素，治療方案個(gè)體化。但因樣本量過少，未進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)，日后工作中應(yīng)加大樣本量及多因素分析進(jìn)一步探討維生素D個(gè)體化治療兒童生長痛相關(guān)問題。

本研究的創(chuàng)新性在于通過25-OHD間接性檢測患兒機(jī)體內(nèi)維生素D水平，并通過治療前后血清維生素D、血鈣、血磷及骨密度結(jié)果的比較證實(shí)25-OHD在小兒生長痛的顯著作用。目前國內(nèi)外對(duì)生長痛的病因缺乏大量的實(shí)驗(yàn)對(duì)照研究，其結(jié)論缺乏客觀性，可能與不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)情況、生活習(xí)慣、有效日照等有關(guān)。本研究中血鈣與骨密度相關(guān)陰性結(jié)果也可能與樣本量偏少有關(guān)，有待于加大樣本進(jìn)一步探討25-OHD、血鈣及骨質(zhì)密度在生長痛診治過程中的價(jià)值。

綜上所述，小兒生長痛可能與患兒血清25-OHD水平有關(guān)，近期也有“生長痛是一種晚發(fā)性佝僂病”的說法[18]。臨床應(yīng)定期檢測患兒25-OHD水平，給予補(bǔ)充維生素D，增加有效日照，保持營養(yǎng)均衡，促進(jìn)兒童健康發(fā)育。雖然生長痛是學(xué)齡兒童快速生長期的生理現(xiàn)象，但對(duì)患兒的身心健康及學(xué)習(xí)等方面造成不良影響，且維生素D治療緩解臨床癥狀效果顯著，有助于兒童的生長發(fā)育；因此，有必要對(duì)患兒骨營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估并制定個(gè)性化的治療方案。