近日，由國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局組織制定了《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》，對進(jìn)一步提高兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范化水平，減少和有效控制重癥肺炎的發(fā)生，確保治療效果，促進(jìn)兒童健康成長具有很重要的意義?，F(xiàn)就相關(guān)更新內(nèi)容及要點(diǎn)進(jìn)行簡要梳理，具體如下。

疾病簡介

肺炎是當(dāng)前我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一，絕大部分兒童肺炎為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。CAP是指在醫(yī)院外（社區(qū)）發(fā)病的感染性肺炎，包括在醫(yī)院外（社區(qū)）感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后發(fā)病的肺炎。通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、肺部濕性啰音等表現(xiàn)，并有胸部X線片的異常改變。本規(guī)范僅針對生后29天到18歲以下兒童的CAP。

主要病原譜和耐藥現(xiàn)狀

主要病原譜：呼吸道病毒（如呼吸道合胞病毒、流感病毒等），細(xì)菌（肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等），非典型微生物（肺炎支原體等），混合感染等。

耐藥現(xiàn)狀：①肺炎鏈球菌：對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率最高，在90%以上。對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌低于10%，某些醫(yī)院對頭孢菌素和美羅培南的耐藥率高于青霉素。②金黃色葡萄球菌：對青霉素耐藥率高于90%。③流感嗜血桿菌：對氨芐西林耐藥率高達(dá)60%以上，對阿莫西林/克拉維酸鉀敏感率高。診治思路

①確定是否為感染性肺炎;②判斷病情輕重和重癥高危因素;③經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)等分析可能的病原，制定合理的治療方案;④目標(biāo)治療：一旦病原體明確，應(yīng)及時調(diào)整為目標(biāo)治療。診斷和鑒別診斷

診斷：發(fā)熱、咳嗽、喘息是CAP最常見的癥狀。呼吸增快和濕性啰音提示肺炎，尤其是嬰幼兒。影像學(xué)檢查包括朐片和CT（不推薦常規(guī)行胸部CT檢查）。肺內(nèi)并發(fā)癥包括胸腔積液或膿胸等，肺外并發(fā)癥包括膿毒癥等。

鑒別診斷：包括氣道疾?。ㄈ缦⒎歉腥拘苑尾考膊。ㄈ缥诵苑窝祝⒎谓Y(jié)核等。

病原學(xué)檢查

細(xì)菌學(xué)檢查：包括血和胸水細(xì)菌培養(yǎng)、痰涂片和培養(yǎng)等，不推薦咽拭子或鼻咽吸出物細(xì)菌培養(yǎng)。

病毒學(xué)檢查：包括鼻咽分泌物病毒抗原檢測，鼻咽分泌物病毒核酸檢測，血清特異抗體。

肺炎支原體檢查。

病情判斷和入院標(biāo)準(zhǔn)

病情判斷：通過患兒一般情況、意識、呼吸、氧飽和度等進(jìn)行判斷，具體內(nèi)容請查看規(guī)范原文。同時，還需注意識別重癥肺炎的高危因素（包括有基礎(chǔ)疾病史，<3個月嬰兒，經(jīng)積極治療病情無好轉(zhuǎn)且病程>1周），判斷潛在的基礎(chǔ)疾病。

入院標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn);②存在重癥肺炎高危因素;③家庭不能提供觀察和監(jiān)護(hù)者。

治療原則

輕型肺炎：一般無須住院，可不進(jìn)行病原體檢查。

病毒性肺炎：輕癥患者或發(fā)病初期無細(xì)菌感染指征者，應(yīng)避免使用抗菌藥物。

重癥肺炎：在抗菌藥物應(yīng)用之前，盡早行病原學(xué)檢查以指導(dǎo)目標(biāo)治療。

抗菌藥物使用：以安全有效為原則。根據(jù)藥代動力學(xué)、藥效學(xué)、組織部位濃度以及不良反應(yīng)等選擇。

防止院內(nèi)感染。

經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦

應(yīng)根據(jù)年齡、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)、病情嚴(yán)重度以及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析可能的病原，重點(diǎn)是及早經(jīng)驗(yàn)性識別出潛在的重癥細(xì)菌性肺炎等，實(shí)施針對性經(jīng)驗(yàn)治療，以降低病死率和減少后遺癥。

病原針對性治療推薦：①常見細(xì)菌性肺炎：a.肺炎鏈球菌（SP）肺炎：青霉素敏感SP首選青霉素或阿莫西林;青霉素中介SP仍可選用青霉素，但劑量需要加大，或阿莫西林、第一代或二代頭孢菌素;對于感染青霉素高耐藥SP者，首選頭孢曲松。b.金黃色葡萄球菌肺炎：首選苯唑西林或氯唑西林，備選第一代或二代頭孢菌素。c.流感嗜血桿菌肺炎：首選阿莫西林/克拉維酸，對氨芐西林耐藥時可選用頭孢曲松或新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。②非典型病原體肺炎：a.肺炎支原體肺炎：選用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物、四環(huán)素類、氟喹諾酮類等;b.衣原體肺炎：選用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。③常見病毒性肺炎：a.流感病毒：詳見《流行性感冒診療方案（2018年版修訂版》;b.腺病毒：可應(yīng)用激素及丙種球蛋白等治療。

其他治療

品簡明處方

包括呼吸支持、對癥治療等，略。

藥品名稱 阿莫西林克拉雛酸鉀干混懸劑（7：1）

適應(yīng)證 用于治療由敏感菌株引起的感染，如下呼吸道感染、中耳炎、鼻竇炎、皮膚或皮膚軟組織感染、尿路感染等。

規(guī) 格 0.228 5 g（7：1）/包

用法用量 溫水沖服，成人及體重>40 kg（或年齡>12歲）的兒童，2包/次，每8h使用1次。7- 12歲的兒童，1.5包/次，每12 h使用1次。2-7歲的兒童，1包/次，每12 h使用1次9個月～2歲的兒童，0.5包/次，每12 h使用1次。