□ 許曉強 XU Xiao-qiang 廖莉 陳曉瑾 CHEN Xiao-jin 王萍萍 WANG Ping-ping 嚴(yán)俊 YAN Jun

用藥錯誤(medication error，ME)是影響兒童用藥安全的重要因素，而用藥指導(dǎo)是降低不必要用藥錯誤發(fā)生率的有效手段。中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局針對兒童群體開展以“指導(dǎo)、關(guān)注、責(zé)任”為主題的“全國安全用藥月”，旨在切實推進(jìn)兒童安全用藥的知識普及，提高全社會對兒童安全用藥的指導(dǎo)。目前醫(yī)療機構(gòu)對于兒童的安全用藥指導(dǎo)模式主要包括文字說明(藥品說明書、藥品標(biāo)簽[1]、用藥教育宣傳冊[2]、書面交代[3]等)和口頭交代(醫(yī)師囑托、藥師交代[4]等)。但仍存在一些問題，比如說明書內(nèi)容專業(yè)不易理解，藥品標(biāo)簽關(guān)鍵信息少，口頭交代容易遺忘，傳遞信息易出錯等。

語音二維碼是將按照指定方式編碼壓縮后的音頻信息按照特定的編碼方式存儲在二維碼中，信息接收方通過特定的二維碼識別技術(shù)獲取二維碼中存儲的信息，完成信息的傳遞[5-6]。目前語音二維碼應(yīng)用于語音向?qū)7]、產(chǎn)品圖文解說、科技館圖片解說、“會說話”的明信片系列等多方面，帶給我們?nèi)碌捏w驗，但尚無將語音二維碼技術(shù)應(yīng)用于藥品標(biāo)簽的文獻(xiàn)報道。本研究基于“互聯(lián)網(wǎng)+”模式將兒童藥品安全用藥指導(dǎo)內(nèi)容嵌入語音二維碼中，貼于藥品外包裝盒發(fā)給患者，患者通過移動客戶端掃描藥品語音標(biāo)簽，讀取并瀏覽其中的數(shù)據(jù)，可通過語音播放的形式傳遞用藥指導(dǎo)內(nèi)容，實現(xiàn)兒童用藥指導(dǎo)的遠(yuǎn)程化和全程化，從而保障兒童安全用藥。

資料與方法

1.資料。本研究前期已篩選本院常用藥品中與兒童安全用藥相關(guān)的關(guān)鍵信息，納入用藥指導(dǎo)內(nèi)容中，并構(gòu)建兒童常用藥品安全用藥指導(dǎo)知識庫，包括四個模塊：(1)模塊一，兒童常用藥品目錄。按照治療疾病系統(tǒng)進(jìn)行分類，如抗感染藥物、神經(jīng)系統(tǒng)藥物等。(2)模塊二，藥品信息。涵蓋藥品名稱、規(guī)格、外包裝圖片等基本信息。(3)模塊三，安全用藥指導(dǎo)內(nèi)容，包含安全用藥的關(guān)鍵信息。(4)模塊四，藥品說明書。

2.方法

2.1 建立藥品安全用藥指導(dǎo)語音二維碼資源包。從兒童常用藥品安全用藥指導(dǎo)知識庫中提取模塊三的內(nèi)容：安全用藥指導(dǎo)內(nèi)容，將文字形式通過ChsVoice 軟件，選擇合適的語音語調(diào)背景音樂自動轉(zhuǎn)換為語音輸出，并導(dǎo)出存儲為“.mp3”格式的音頻文件，即該藥品的安全用藥指導(dǎo)語音包。并將語音包嵌入至相應(yīng)藥品的模塊三(安全用藥指導(dǎo)內(nèi)容)中。按照知識庫中的目錄依次完成所有藥品的語音包，最終建立藥品安全用藥指導(dǎo)語音二維碼資源包。

2.2 設(shè)計與開發(fā)藥品安全用藥指導(dǎo)語音二維碼

2.2.1 藥品安全用藥指導(dǎo)語音二維碼的生成。語音二維碼由活碼管理系統(tǒng)生成及維護(hù)，活碼管理系統(tǒng)利用云存儲的特點，將二維碼包含的內(nèi)容上傳并儲存于云存儲空間，通過分配的短網(wǎng)址進(jìn)行編碼合成二維碼，經(jīng)客戶端掃描后跳轉(zhuǎn)至該網(wǎng)址即可瀏覽云端儲存的內(nèi)容，可存放圖片視頻、文字文件等信息。同時，活碼的優(yōu)勢在于改變藥品用藥指導(dǎo)內(nèi)容后，二維碼圖案不會發(fā)生改變，對客戶端掃描并無影響，實現(xiàn)了用藥指導(dǎo)內(nèi)容可在線修改、后臺管理等功能。

基于活碼管理系統(tǒng)的功能，依據(jù)已建立的藥品安全用藥指導(dǎo)語音二維碼資源包，建立樹狀藥品目錄，依次進(jìn)行單個建碼。每個藥品的語音二維碼標(biāo)簽包括五大模塊：藥品外包裝圖片、用藥指導(dǎo)內(nèi)容語音包、用藥指導(dǎo)內(nèi)容文字版、說明書文件、本單位聯(lián)系信息(聯(lián)系電話、地圖導(dǎo)航)。全部模塊填寫完成后上傳存儲至云端，由活碼管理系統(tǒng)生成該藥品唯一的語音二維碼，并通過快速美化器修改二維碼的樣式、圖標(biāo)、文字及顏色等需求。

2.2.2 語音二維碼客戶端解碼穩(wěn)定性測試。已完成的藥品語音碼通過手機客戶端內(nèi)微信、支付寶等軟件中“掃一掃”功能進(jìn)行解碼瀏覽，考察安卓6.0 系統(tǒng)和iOS9.0 系統(tǒng)下語音二維碼解析的穩(wěn)定性(包括二維碼最長字段、圖片分辨率考察、掃碼成功率、語音播放音質(zhì)考察等內(nèi)容)，對出現(xiàn)的問題不斷改進(jìn)，最終選擇解碼穩(wěn)定的二維碼圖片。

2.2.3 語音二維碼的維護(hù)。利用活碼管理系統(tǒng)中的記錄碼功能，定期對語音二維碼進(jìn)行維護(hù)，可記錄內(nèi)容：(1)維護(hù)內(nèi)容：新增新藥、修改原藥、其他修改；(2)維護(hù)時間；(3)維護(hù)人信息。記錄人通過掃描記錄碼即可進(jìn)行登記，無須登錄電腦，方便快捷，實時記錄。

3.藥品語音二維碼標(biāo)簽的應(yīng)用與評價。在2018 年1 月至2018年6月期間進(jìn)行語音二維碼應(yīng)用，選擇本單位咨詢用藥較多、用藥錯誤發(fā)生率較高的克拉霉素干混懸劑(1.5g/60ml*瓶)作為試用藥品，利用標(biāo)簽打印機打印語音二維碼標(biāo)簽，貼在相應(yīng)藥品外包裝盒，發(fā)放后提醒家長可通過掃描二維碼獲得該藥品的語音用藥指導(dǎo)。

根據(jù)《用藥錯誤專家共識》以及合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)制定的合理用藥調(diào)研指標(biāo)(SDUIs)，選擇與藥品語音二維碼標(biāo)簽相關(guān)的因素作為評價指標(biāo)，并從兩方面建立評價體系：(1)患者關(guān)懷指標(biāo)：平均就診時間(分)、平均調(diào)配時間(秒)、藥品正確使用理解率(理解人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%)、二次咨詢率(服藥前再次咨詢?nèi)绾斡盟幦藬?shù)/總?cè)藬?shù)×100%)、患者用藥錯誤發(fā)生率(發(fā)生用藥錯誤人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%)、標(biāo)簽(普通VS 語音)滿意率(滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%)。(2)安全用藥指標(biāo)：用藥錯誤上報率(試用藥品人數(shù)/總上報數(shù))、用藥咨詢率(試用藥品人數(shù)/總咨詢數(shù))?；颊哧P(guān)懷指標(biāo)通過調(diào)查問卷形式完成，隨機抽取使用克拉霉素干混懸劑藥品的患者家屬進(jìn)行問卷調(diào)查。安全用藥指標(biāo)來源于醫(yī)院用藥錯誤上報系統(tǒng)和門診藥物咨詢記錄數(shù)據(jù)。通過比較使用語音標(biāo)簽前后(使用前：2017 年7 月至2017 年12 月；使用后：2018 年1 月至2018 年6 月)評價指標(biāo)的差異性來評價語音二維碼標(biāo)簽的應(yīng)用優(yōu)勢。

4.數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。語音二維碼的使用數(shù)據(jù)由活碼管理系統(tǒng)統(tǒng)計，評價體系數(shù)據(jù)通過SPSS21.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)以(±s)表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.試用藥品的語音二維碼標(biāo)簽及客戶端解碼穩(wěn)定性測試。通過活碼管理系統(tǒng)完成克拉霉素干混懸劑(1.5g/60ml*瓶)的語音二維碼標(biāo)簽，經(jīng)安卓6.0 系統(tǒng)和iOS9.0 系統(tǒng)中微信和支付寶掃一掃功能測試，可成功解碼的二維碼最長字段為5.6MB，圖片分辨率最小為80*95 像素，圖片大小最小為10KB，在4G 網(wǎng)絡(luò)、無線網(wǎng)絡(luò)下平均解碼時間為2.0 秒。圖1 為克拉霉素干混懸劑的語音標(biāo)簽，圖2 為克拉霉素干混懸劑語音標(biāo)簽的解碼內(nèi)容，圖3為克拉霉素干混懸劑用藥指導(dǎo)單和語音二維碼標(biāo)簽的比較。

圖1 克拉霉素干混懸劑語音標(biāo)簽

圖2 克拉霉素干混懸劑語音標(biāo)簽解碼內(nèi)容

圖3 克拉霉素干混懸劑用藥指導(dǎo)單與語音二維碼標(biāo)簽比較

2.克拉霉素干混懸劑語音二維碼標(biāo)簽應(yīng)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計。在2018 年1 月至6 月期間，以克拉霉素干混懸劑(1.5g/60ml*瓶)為例，發(fā)放量為8432 人次，根據(jù)活碼管理系統(tǒng)后臺數(shù)據(jù)統(tǒng)計，總訪客數(shù)達(dá)5378 人次，訪問率為63.78%(訪客人次/發(fā)放人次×100%)。見表1。

3.藥品安全用藥指導(dǎo)語音二維碼的評價。本研究于2017 年12 月(語音二維碼標(biāo)簽使用前)和2018 年6 月(語音二維碼標(biāo)簽使用后)分別進(jìn)行問卷調(diào)查，針對使用克拉霉素干混懸劑的患兒家屬，隨機發(fā)放調(diào)查問卷，每次發(fā)放100 份問卷，回收100 份，回收率均為100%，其中問卷模糊難辨別、內(nèi)容不完整的視為無效問卷，不列入統(tǒng)計，語音二維碼標(biāo)簽使用前后的問卷有效率分別為89%和92%。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，語音二維碼標(biāo)簽使用前后患者關(guān)懷指標(biāo)中的平均就診時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，其余指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)，具體見表2。

表1 克拉霉素干混懸劑語音二維碼標(biāo)簽訪客情況

表2 克拉霉素干混懸劑語音二維碼標(biāo)簽患者關(guān)懷指標(biāo)分析

根據(jù)用藥錯誤上報系統(tǒng)和門診藥物咨詢記錄統(tǒng)計安全用藥指標(biāo)，語音二維碼使用前(2017 年7 月至12 月)、使用后(2018年1 月至6 月)共收集用藥錯誤條目數(shù)9 例、8 例，其中克拉霉素干混懸劑條目數(shù)分別為2 例(22.22%)，0 例(0.00%)，用藥錯誤上報率從22.22%下降至0.00%；藥物咨詢?nèi)舜慰倲?shù)分別為382 例、229 例，其中克拉霉素干混懸劑分別為127 例(33.25%)、23 例(10.04%)，用藥咨詢率從33.25%下降至10.04%。

討論

藥師做好用藥指導(dǎo)可以增加患者/家長對藥品如何正確使用的了解，避免不必要的用藥錯誤發(fā)生，杜絕盲目錯誤用藥而發(fā)生不良事件，保障兒童安全用藥[8]。用藥指導(dǎo)是提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的重要手段，也是合理用藥的重要保證[9]。近幾年，越來越多的藥師致力于用藥指導(dǎo)模式的改進(jìn)，李小波等[10]通過比較口頭+紙質(zhì)版用藥交代和單純口頭用藥交代在鹽酸坦洛新緩釋膠囊和華法林片中的應(yīng)用，口頭+紙質(zhì)版用藥交代組的患者對藥品使用知曉率和依從性顯著提高。楊建苗等[11]應(yīng)用用藥說明單(替換原先的藥品標(biāo)簽)發(fā)放給患者，使宣教內(nèi)容更加詳細(xì)，彌補了口頭用藥交代的不足。除此之外，也有少數(shù)研究利用信息技術(shù)開展新型用藥指導(dǎo)模式，如郵件[12]、短信息[13]、微信公眾號[14]等多種媒介，不僅增加患者的依從性，也減少用藥錯誤的發(fā)生。

本研究將語音二維碼技術(shù)與藥品標(biāo)簽相結(jié)合，開發(fā)新型的語音標(biāo)簽。依托于云存儲技術(shù)，文字、文件、圖片、語音、視頻、聯(lián)系電話及定位等多種形式的內(nèi)容均可存儲于云端，通過掃描語音二維碼標(biāo)簽即可瀏覽這些內(nèi)容，相比傳統(tǒng)的藥品標(biāo)簽，內(nèi)容豐富，形式多樣。根據(jù)目前試用后的數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，克拉霉素干混懸劑的掃描率為63.78%，二次及以上掃描的比例為22.50%，二維碼圖片可重復(fù)掃描并瀏覽內(nèi)容，無論何時何地隨時能了解藥品如何使用。語音二維碼標(biāo)簽應(yīng)用后，患者對語音標(biāo)簽的滿意率高達(dá)91.30%，平均調(diào)配時間顯著減少，克拉霉素干混懸劑的用藥錯誤發(fā)生率、藥物咨詢率顯著下降。

語音二維碼技術(shù)應(yīng)用于兒童安全用藥指導(dǎo)的模式，相較于傳統(tǒng)的文字指導(dǎo)(藥品標(biāo)簽、說明書)內(nèi)容有限性和內(nèi)容專業(yè)性等缺陷，語音標(biāo)簽通過口語傳遞更豐富的用藥指導(dǎo)內(nèi)容，更通俗生動；與口頭交代(醫(yī)師囑托、藥師交代)容易遺忘或錯誤傳達(dá)相比，患兒家長可隨時通過移動終端掃描藥品二維碼，解析語音標(biāo)簽的指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行用藥指導(dǎo)，解決了兒童家庭用藥、老人喂藥、學(xué)校用藥無人指導(dǎo)的難題，從而真正使兒童安全用藥指導(dǎo)達(dá)到遠(yuǎn)程化和全程化的目標(biāo)。語音用藥指導(dǎo)的模式具有較好的可行性，可推廣至所有藥品中，對老年疾病、心血管疾病、藥物科普宣教等領(lǐng)域都有很好的參考價值。對于一些特殊劑型的藥品，如沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)的使用方法可以采用視頻模式進(jìn)行準(zhǔn)納器的使用指導(dǎo)，該視頻同樣可以通過本研究采用的方法，以二維碼標(biāo)簽的形式傳遞給患者。

本研究也存在一定的局限性，因語音標(biāo)簽的指導(dǎo)內(nèi)容需存儲于云端，尚未與醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的HIS 系統(tǒng)對接，因此，醫(yī)生通過HIS 系統(tǒng)開具藥品的用法用量不能實現(xiàn)語音傳遞。這是進(jìn)一步改進(jìn)的方向，需要依托其他方式，將處方信息與語音用藥指導(dǎo)內(nèi)容相結(jié)合，從而實現(xiàn)藥品用藥指導(dǎo)的個體化和完整化。