□ 王曉瓊 WANG Xiao-qiong 廖米榮 LIAO Mi-rong 施歡歡 SHI Huan-huan 楊柳 YANG Liu 王慧利 WANG Hui-li

重度燒傷具有病情重、救治緊急等特點(diǎn)，如得不到及時(shí)有效的救治將嚴(yán)重危及患者生命。如何在有限的人力資源條件下，提高急救時(shí)效性，是一個(gè)至關(guān)重要的課題。我院自2017 年11 月起根據(jù)燒傷入院的護(hù)理流程，采用細(xì)節(jié)管理的策略，對(duì)重度燒傷入院流程組成的細(xì)節(jié)進(jìn)行護(hù)理成效指標(biāo)追蹤和分析[2]，自行設(shè)計(jì)了入院護(hù)理指引表，并用于臨床實(shí)踐，有效提高了醫(yī)護(hù)滿意度、以及危重患者診療護(hù)理質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。

資料和方法

1.研究對(duì)象。選取2017 年11 月1 日至2018 年10 月31 日于本院急診入院的72 例重度燒傷患者作為實(shí)驗(yàn)組；另選取2016年11 月1 日至2017 年10 月31 日于本院急診入院的78 例重度燒傷患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合陳孝平[1]主編的重度燒傷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡18 ～65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已給予治療措施，病情相對(duì)穩(wěn)定的患者。

2.方法

2.1 對(duì)照組根據(jù)一般護(hù)理常規(guī)對(duì)重度燒傷患者進(jìn)行入院護(hù)理。日(主班)、夜(值班)護(hù)士接急診電話獲知須收治患者，通知日(責(zé)任)、夜(夜班)護(hù)士，準(zhǔn)備床單位及急救物資，治療和觀察，做好記錄。日(主班)、夜(值班)護(hù)士收費(fèi)。

2.2 實(shí)驗(yàn)組使用入院護(hù)理指引表進(jìn)行入院護(hù)理。方法如下：(1)制定入院護(hù)理指引表。我院于2017 年10 月成立重度燒傷患者入院救治流程優(yōu)化小組，針對(duì)重度燒傷患者急診入院救治過(guò)程中存在的問(wèn)題，以及護(hù)理措施可優(yōu)化的細(xì)節(jié)進(jìn)行討論。按流程區(qū)分各節(jié)點(diǎn)：入科前的準(zhǔn)備(包括明確信息收集及物資準(zhǔn)備、床單位準(zhǔn)備)及入科后的處理(包括執(zhí)行急救措施、治療觀察、護(hù)理文書書寫、醫(yī)囑收費(fèi))。進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，制定救治流程的優(yōu)化方案。具體見表1。(2)入院護(hù)理指引表的應(yīng)用。日(主班)、夜(值班)護(hù)士接到急診電話后按照指引表收集核對(duì)患者信息，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度分層匯報(bào)；日(責(zé)任)、夜(夜班)護(hù)士依據(jù)指引表收集的信息及表內(nèi)的界定范圍準(zhǔn)備床單位及急救物資，調(diào)整床位，對(duì)實(shí)施的護(hù)理措施逐一觀察、核對(duì)和記錄；日(主班)、夜(值班)護(hù)士逐一核對(duì)入院護(hù)理指引表中提示的收費(fèi)項(xiàng)目，指引表有明細(xì)的收費(fèi)截屏與護(hù)理書寫模版可供參考。

表1 重度燒傷患者入院護(hù)理指引表

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)滿意度評(píng)價(jià)：護(hù)理人員護(hù)理重度燒傷患者48 小時(shí)后采用國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)上提供的《護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)量表》[3]進(jìn)行滿意度問(wèn)卷調(diào)查。選取與本次改進(jìn)有關(guān)的9 項(xiàng)數(shù)據(jù)，每項(xiàng)數(shù)據(jù)總分均為100 分制，得分越高，表示滿意度越高，由醫(yī)院人力資源部負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)后臺(tái)導(dǎo)出。

3.2 物資準(zhǔn)備缺陷率：缺陷率=缺陷項(xiàng)目包/總項(xiàng)目包數(shù)?？偽镔Y項(xiàng)目為指引表所列22 個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目包內(nèi)漏備、多備、錯(cuò)備及效期不符均為缺陷。

3.3 危重患者護(hù)理質(zhì)量：根據(jù)浙江省危重患者質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，由專職質(zhì)控員每月評(píng)估打分，總分為100 分，得分越高，表示護(hù)理措施越到位。

3.4 護(hù)理文書書寫質(zhì)量：根據(jù)危重患者書寫標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)患者住院號(hào)，由專職病歷書寫質(zhì)控員核查護(hù)理病歷書寫并評(píng)分，總分為100 分，得分越高，表示護(hù)理文書書寫質(zhì)量越高。

3.5 醫(yī)囑二次收費(fèi)率：由專職物價(jià)員根據(jù)浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)核查收費(fèi)缺陷。缺陷項(xiàng)目包括多收、少收、錯(cuò)收費(fèi)用。檢查節(jié)點(diǎn)為：(1)24 小時(shí)內(nèi)二次收費(fèi)退補(bǔ)收費(fèi)記錄：根據(jù)患者住院號(hào)，查看24 小時(shí)內(nèi)的退補(bǔ)收費(fèi)記錄。(2)24 小時(shí)外的退補(bǔ)收費(fèi)記錄：超過(guò)24 小時(shí)的，查看該患者退補(bǔ)收費(fèi)記錄。兩組病歷中只要符合一項(xiàng)多收、少收、錯(cuò)收的費(fèi)用，均為缺陷。醫(yī)囑二次收費(fèi)率=多收、少收、錯(cuò)收病歷數(shù)/該組總病歷數(shù)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比(%)進(jìn)行描述；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行描述；服從正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；兩組獨(dú)立樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者一般資料比較(詳見表2)。兩組患者在性別、年齡、文化程度、燒傷程度、受傷時(shí)間及受傷機(jī)制上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。

2.使用入院護(hù)理指引表前后護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)滿意度比較。使用入院護(hù)理指引表后，護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)滿意度高于使用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，具體見表3。說(shuō)明采用入院護(hù)理指引表有利于提高護(hù)士工作效率，激勵(lì)護(hù)士參與護(hù)理管理，保障護(hù)士執(zhí)業(yè)安全，同時(shí)護(hù)士在護(hù)理工作中能夠感受到患者對(duì)護(hù)士的信任與尊重，從而提高護(hù)士對(duì)護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境的滿意度。

3.使用入院護(hù)理指引表前后物資準(zhǔn)備缺陷率、危重患者護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理文書書寫質(zhì)量、醫(yī)囑二次收費(fèi)率比較。使用入院護(hù)理指引表后，物資準(zhǔn)備缺陷率、危重患者護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理文書書寫質(zhì)量、二次收費(fèi)缺陷率指標(biāo)優(yōu)于使用前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，具體見表4、表5。說(shuō)明采用入院護(hù)理指引表有利于提高護(hù)士對(duì)危重?zé)齻颊叩淖o(hù)理能力以及物資準(zhǔn)備效率，規(guī)范了護(hù)理書寫記錄內(nèi)容和醫(yī)療護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目。在提高護(hù)理工作效率的同時(shí)也規(guī)范了護(hù)理行為，提高了護(hù)理操作技能和搶救水平，從而提高了科室的危重患者護(hù)理質(zhì)量。

表2 患者一般情況

表3 使用指引表前后護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)滿意度評(píng)分

表4 使用指引表前后物資準(zhǔn)備缺陷率、危重患者護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理文書書寫情況

討論

1.入院護(hù)理指引表的應(yīng)用使整個(gè)急救過(guò)程實(shí)現(xiàn)了“快、準(zhǔn)、全”等特點(diǎn)，提高了醫(yī)護(hù)人員滿意度。張恩華等[4]研究與本文觀點(diǎn)一致，燒傷病人在入院后24 小時(shí)內(nèi)護(hù)理工作量大，所需護(hù)理時(shí)數(shù)為81.08±20.09，與入院后的48 小時(shí)、72 小時(shí)的護(hù)理時(shí)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。如何解決驟增的護(hù)理工作量和護(hù)士人力資源的缺乏，讓患者在入院后的最短時(shí)間內(nèi)得到最及時(shí)、有效的救治是一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

表5 醫(yī)囑二次收費(fèi)缺陷情況[n(%)]

本研究通過(guò)整合科內(nèi)的護(hù)理資源，梳理重度燒傷入院時(shí)的流程和細(xì)節(jié)，在優(yōu)化入院護(hù)理流程和提高護(hù)理工作效率的同時(shí)，激發(fā)了護(hù)理人員參與護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的積極性與主動(dòng)性，從而產(chǎn)生職業(yè)自豪感和集體歸屬感[5]。由表3 可見，使用入院護(hù)理指引表后，與本次改進(jìn)有關(guān)的9 項(xiàng)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)滿意度評(píng)分均高于使用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

由表4 可見，使用入院護(hù)理指引表前后物資準(zhǔn)備缺陷率有顯著差異(p＜0.05)。使用前急診人員對(duì)?？埔蟛涣私?，傳達(dá)片面甚至錯(cuò)誤的信息，燒傷科的年輕護(hù)士被動(dòng)接收信息后，導(dǎo)致床位安排欠妥當(dāng)或物資準(zhǔn)備不全，產(chǎn)生安全隱患，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛[6]。而入院護(hù)理指引表明確了評(píng)估的重點(diǎn)時(shí)機(jī)和內(nèi)容，提高護(hù)理工作的預(yù)見性。且科室配備了備物車，較好地解決了由于年輕護(hù)士對(duì)某些操作欠熟悉而在病區(qū)內(nèi)來(lái)回往返取物等問(wèn)題，提高了工作效率。

2.指引表的應(yīng)用使入院護(hù)理操作有章可循，忙而有序，確保各項(xiàng)工作嚴(yán)格落實(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。燒傷休克期患者病情危急，變化快，年輕護(hù)士對(duì)護(hù)理重度燒傷患者缺乏一定的專業(yè)能力與臨床經(jīng)驗(yàn)。而入院護(hù)理指引表優(yōu)化和完善了各個(gè)環(huán)節(jié)，使護(hù)士能夠?qū)⒃猩⒃?、?dú)立的知識(shí)點(diǎn)有機(jī)串聯(lián)，運(yùn)用全面系統(tǒng)評(píng)估和綜合分析判斷的科學(xué)方法[7]，準(zhǔn)確實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施，使病人得到及時(shí)、高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。由表4 可見，使用入院護(hù)理指引表后危重患者護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理文書書寫質(zhì)量得分明顯提高。

由表5 可見，使用入院護(hù)理指引表后醫(yī)囑二次收費(fèi)缺陷率明顯下降。隨著安全生產(chǎn)的開展，疾病譜轉(zhuǎn)變?yōu)橐詡€(gè)體在日常生活中發(fā)生的安全事故為主，因此患者基本以夜間急診入院為主。但科室的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目一般由固定的白天主班護(hù)士執(zhí)行，夜間護(hù)士對(duì)收費(fèi)業(yè)務(wù)不熟悉。且重度燒傷患者涉及的救治項(xiàng)目和使用耗材多，產(chǎn)生的費(fèi)用繁雜，容易出現(xiàn)錯(cuò)收、多收、少收等現(xiàn)象，降低醫(yī)患信任度和滿意度，引發(fā)醫(yī)療糾紛。針對(duì)收費(fèi)缺陷項(xiàng)目，燒傷科主班護(hù)士和物價(jià)管理員根據(jù)救治過(guò)程中涉及的所有診療項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)一的整理、核定，最終制定收費(fèi)手冊(cè)和收費(fèi)項(xiàng)目流程圖，供醫(yī)護(hù)人員參考、查閱，并將易錯(cuò)的項(xiàng)目寫在指引表內(nèi)，降低了收費(fèi)缺陷率。實(shí)驗(yàn)組13.89%的缺陷，主要為收費(fèi)項(xiàng)目不符合醫(yī)囑、收費(fèi)、記錄三統(tǒng)一要求，存在記錄缺項(xiàng)或檢查結(jié)果未歸檔等，后期需加強(qiáng)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)環(huán)節(jié)核查。

小結(jié)

重度燒傷患者必須在最短的時(shí)間內(nèi)給予患者最有效的治療，以降低其死亡率與并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過(guò)運(yùn)用重度燒傷患者入院護(hù)理指引表，優(yōu)化護(hù)理流程，在做好安全醫(yī)療的同時(shí)，提高了工作效率和?？谱o(hù)理水平，這也是醫(yī)院管理者不斷追求的目標(biāo)。