□ 王慧 WANG Hui 蔣超英 JIANG Chao-ying 萬海林 WAN Hai-lin

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是通過外周靜脈穿刺，將硅膠等材料導(dǎo)管頂端放置于上腔靜脈或下腔靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管置入技術(shù)，可用于長期血流動力學(xué)監(jiān)測、靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)等，具有長期使用、創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少、藥物外滲風(fēng)險小等優(yōu)點[1]。導(dǎo)管相關(guān)感染是PICC 置管最為常見的并發(fā)癥，約占PICC 置管并發(fā)癥的40%，多數(shù)伴有高熱、寒顫、低血壓等癥狀體征，形成菌血癥或敗血癥，延長了住院時間，加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，提高了患者病死率風(fēng)險[2]。為此，本研究對行PICC 置管的8490 例患者進行回顧性調(diào)查，分析PICC 導(dǎo)管相關(guān)感染率，探討導(dǎo)管相關(guān)感染的危險因素并提出預(yù)防對策。

資料與方法

1.一般資料?；仡櫺赃x取2015 年1 月至2018 年12 月在臺州醫(yī)院PICC 門診置管的8490 例患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18 周歲；(2) PICC 置管前無全身感染或其他部位感染；(3)均符合PICC 置管的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過敏體質(zhì)，有PICC禁忌證，無法進行PICC 置管者；(2)有上腔靜脈壓迫綜合征、凝血功能障礙、血栓病史者；(3)穿刺部位皮膚破損者；(4)臨床資料不完整者等。納入的8490 例PICC 置管患者，其中男2700 例，女5790 例；年齡36 ～85 歲，平均年齡69.41±10.82 歲；根據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有87 例置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，8403 例患者未發(fā)生感染。

2.研究方法?；颊呔捎妹绹偷鹿旧a(chǎn)的三向瓣膜PICC導(dǎo)管，固定材料則采用3M 公司提供的無菌貼膜，置管操作均實行嚴(yán)格的無菌操作和導(dǎo)管維護操作。若患者出現(xiàn)寒顫、高熱、穿刺點癥狀(紅、熱、腫、痛、滲液等)，則應(yīng)抽血進行血培養(yǎng)(菌落形成≥15CFU/ml 判斷為陽性)，同時拔管后對導(dǎo)管尖端留取標(biāo)本進行細菌培養(yǎng)(菌落形成≥100CFU/ml 判斷為陽性)。設(shè)計PICC操作及維護記錄單，用于收集患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、原發(fā)疾病、穿刺時間、穿刺材料、穿刺部位、穿刺次數(shù)、穿刺方法、導(dǎo)管材料、穿刺經(jīng)驗、導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管規(guī)范維護、PICC 并發(fā)癥(感染、血栓、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管堵管、皮膚過敏等)、化療次數(shù)、應(yīng)用激素、血清白蛋白、癥狀體征、細菌培養(yǎng)結(jié)果等。

3.統(tǒng)計學(xué)處理。應(yīng)用SPSS21.0 進行數(shù)據(jù)處理，單因素篩選采用χ2檢驗，多因素篩選采用二分類非條件Logistic 回歸法；p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.影響PICC 導(dǎo)管相關(guān)感染的單因素分析。對8490 例PICC置管的患者進行回顧性調(diào)查，其中有87 例發(fā)生了導(dǎo)管相關(guān)感染，其感染率為1.02%。單因素分析結(jié)果顯示，影響PICC 導(dǎo)管相關(guān)感染的因素包括年齡、基礎(chǔ)疾病、穿刺部位、穿刺次數(shù)、穿刺方法、穿刺經(jīng)驗、導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管規(guī)范維護、PICC 并發(fā)癥、化療次數(shù)、血清白蛋白等(p＜0.01)，見表1。

2.影響PICC 導(dǎo)管相關(guān)感染的多因素分析。以PICC 置管患者是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染為因變量(未感染=0，感染=1)，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的11 個因素作為自變量，進行Logistic回歸分析，因素篩選納入、剔除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05、0.10。由表2可知，影響PICC 導(dǎo)管相關(guān)感染的危險因素包括穿刺次數(shù)、穿刺方法選擇不當(dāng)、導(dǎo)管留置時間過長、導(dǎo)管未規(guī)范維護、PICC 并發(fā)癥、低蛋白血癥。

討論

PICC 導(dǎo)管相關(guān)感染率及其危險因素分析。本研究顯示，對8490 例PICC 置管患者進行回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其導(dǎo)管相關(guān)感染率為1.02%，低于國內(nèi)多數(shù)文獻報道的發(fā)生率[4]，這可能與我院報告的導(dǎo)管相關(guān)感染率較低有關(guān)，實際感染率高于報告率。本研究多因素分析結(jié)果顯示，(1)穿刺方法選擇不當(dāng)：部分置管采取盲穿法，憑肉眼進行血管穿刺，這對局部組織損傷較大、穿刺耗時較長，其穿刺成功率為78%，若改用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格穿刺技術(shù)，則可將穿刺成功率提高至98%[5]，選擇合理穿刺方法可提高穿刺成功率，從而降低感染的風(fēng)險。(2)穿刺次數(shù)：穿刺次數(shù)越多發(fā)生感染的風(fēng)險就越大，反復(fù)穿刺、送管遇阻、操作時間延長等均會造成血管組織損傷，增加細菌入侵的機會；若穿刺超過3 次仍未成功，再行穿刺其感染并發(fā)癥會成倍增加[6]。(3)導(dǎo)管留置時間過長：導(dǎo)管留置時間過長也是引起感染的危險因素，隨著導(dǎo)管留置時間的延長，導(dǎo)管容易移動、脫落，周圍皮膚受損，細菌沿著皮下的隧道入侵導(dǎo)致局部感染甚至全身感染；此外，受損機體組織會逐漸形成一層纖維蛋白鞘，包裹導(dǎo)管形成纖維膜，病原菌迅速黏附于導(dǎo)管壁，這給病原菌生長提供了平臺[7]。(4) PICC 并發(fā)癥：導(dǎo)管形成的血栓或纖維包裹鞘是病原菌生長的良好培養(yǎng)基[8]；導(dǎo)管移動或?qū)Ч苊撀?，細菌會隨著導(dǎo)管移動遷移到體內(nèi)而引起感染；導(dǎo)管堵管未及時處理，也會引起導(dǎo)管相關(guān)感染；皮膚損傷或過敏，也給病原菌入侵提供了機會。(5)導(dǎo)管未規(guī)范維護：該因素是引起感染的重要危險因素，其風(fēng)險系數(shù)高達5.629，穿刺點的定期維護、導(dǎo)管的專業(yè)固定、無菌操作等均需要正規(guī)培訓(xùn)，這是有效預(yù)防感染的關(guān)鍵措施[9]；此外，每周還需導(dǎo)管換藥，使用PICC 換藥包，采用正確的沖管、封管技術(shù)，定期評估導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥并采取相應(yīng)措施。(6)低蛋白血癥：這反映患者機體免疫力較低，免疫力又與年齡、基礎(chǔ)疾病、身體機能等有關(guān)，如腫瘤患者長期接受化療，會降低患者的基礎(chǔ)免疫力[10]，給病原菌入侵提供了條件。

表1 不同因素分類的感染率分布比較結(jié)果 [n(%)]

表2 影響PICC 導(dǎo)管相關(guān)感染的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

根據(jù)以上引起PICC 導(dǎo)管相關(guān)感染的危險因素，應(yīng)做好如下預(yù)防和管理措施[11-12]：建立PICC 管理制度，加強醫(yī)護人員有關(guān)醫(yī)院感染的知識培訓(xùn)；組建PICC 專業(yè)隊伍，提高醫(yī)護人員的無菌操作意識；加強高齡、免疫力低下、基礎(chǔ)疾病多、并發(fā)癥多等重點患者的管理；最大限度地做好操作人員及患者的無菌防護；選擇合適的導(dǎo)管材料、穿刺部位及穿刺方法；正確選擇導(dǎo)管維護材料，重視導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)化維護；定期評估導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，縮短導(dǎo)管留置體內(nèi)的時間；加強患者的健康教育，提高患者的自護能力；定期對PICC 護理進行管理和考核；及時處理局部感染和血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染。