□ 王曉梅 WANG Xiao-mei 陳葉紅 CHEN Ye-hong 譚興華 TAN Xing-hua

根據(jù)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，用藥醫(yī)囑應(yīng)經(jīng)藥師審核，以確認(rèn)其正確、合理、完整后，方可進(jìn)行調(diào)配。我院靜脈藥物配置中心(PIVAS)從2016 年7 月開始正式進(jìn)行用藥醫(yī)囑循環(huán)審核，即在常規(guī)審核靜脈用藥醫(yī)囑的同時(shí)，對(duì)長期醫(yī)囑進(jìn)行1 ～3 天一輪的循環(huán)審核。通過2 年半的探索實(shí)踐，我院靜脈用藥醫(yī)囑合格率明顯提高，不合理用藥原因分布也逐漸發(fā)生變化，審方干預(yù)深度在探索中增加?，F(xiàn)將2016 年7 月至2018 年12 月用藥醫(yī)囑審核結(jié)果進(jìn)行匯總分析和比較，旨在評(píng)價(jià)目前循環(huán)審方模式的同時(shí)，進(jìn)一步完善用藥醫(yī)囑審核之路。

資料與方法

1.資料來源。2016 年7 月至2018 年12 月我院PIVAS 審方藥師依據(jù)藥品說明書、醫(yī)保要求、《處方管理辦法》《新編藥物學(xué)(17 版)》《中華人民共和國藥典.臨床用藥須知》《國家抗微生物治療指南》《注射劑臨床配置溶媒選擇檢索表》《中藥注射劑臨床使用基本原則》及相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)資料等，采用循環(huán)審方模式發(fā)現(xiàn)并登記的不合理用藥醫(yī)囑。

2.循環(huán)審方模式。在PIVAS 醫(yī)囑審核模塊中增加二次審方按鈕，由常規(guī)的僅審核靜脈用藥新醫(yī)囑，改為醫(yī)囑可以多次審核，電腦按審核時(shí)間全程記錄醫(yī)囑審核數(shù)據(jù)，每月可導(dǎo)出分析，同時(shí)醫(yī)囑審核模塊還可以直接進(jìn)入患者電子病歷系統(tǒng)，能及時(shí)了解患者病情變化，以此實(shí)現(xiàn)對(duì)全院所有靜脈用藥醫(yī)囑從開始到停止的全程、全面審核。

3.評(píng)價(jià)方法。利用Excel 軟件，統(tǒng)計(jì)2016 年7 月至2018年12 月的不合理用藥醫(yī)囑，并對(duì)醫(yī)囑審核結(jié)果及不合理用藥原因分布進(jìn)行分析。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采取卡方檢驗(yàn)，如果理論頻數(shù)小于5，則用Fisher 精確檢驗(yàn)，p＜0.05 被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＜0.01 被認(rèn)為具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.2016 年至2018 年我院靜脈藥物配置中心醫(yī)囑審核結(jié)果比較。2016 年7-12 月不合格率2.14%，2017 年0.97%，2018年0.84%，用藥醫(yī)囑不合格率明顯下降，p＜0.01，具體結(jié)果見表1。

表1 靜脈藥物配置中心醫(yī)囑審核結(jié)果分布

2. 2016 年至2018 年我院用藥醫(yī)囑不合理原因分布對(duì)比。用藥醫(yī)囑不合理原因主要為超療程用藥、用藥無指征、用量不合理、溶媒量不合理、溶媒選擇不合理、用藥有禁忌、給藥方式錯(cuò)誤、給藥頻次不合理、配伍不合理、預(yù)防用藥不合理、重復(fù)用藥等，審核的關(guān)注點(diǎn)較為全面。2016 年用藥醫(yī)囑不合理的首要原因?yàn)槿苊竭x擇不合理，其次是超療程用藥；2017 年首要原因?yàn)橛昧坎缓侠?，其次是溶媒量不合理?018 年首要原因超療程用藥，其次是用藥無指征。其中超療程用藥、用藥無指征、用藥有禁忌、給藥方式錯(cuò)誤占比逐年上升。具體分布見表2。

3. 2017 年7 月至2018 年12 月提醒開具沖洗液數(shù)據(jù)。2017年我們在醫(yī)囑審核時(shí)發(fā)現(xiàn)，一些與其他藥物先后輸注需要沖洗輸液管的藥物[1-2]，質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等；中藥注射劑如參麥、丹紅、醒腦靜等；部分抗感染藥物如利奈唑胺、阿昔洛韋、伏立康唑等；細(xì)胞毒藥物如紫杉醇、奧沙利鉑、長春瑞濱、表柔比星、奈達(dá)鉑等；其他，如蔗糖鐵、鹿瓜多肽等，醫(yī)生并沒有常規(guī)開具沖洗液，于是從2017 年7 月開始，對(duì)未開具沖洗液的，電話逐一進(jìn)行提醒，具體數(shù)據(jù)如下：2017 年7-12 月，共計(jì)提醒518 次，2018 年1-6 月，共計(jì)提醒362 次，2018 年7-12 月共計(jì)提醒232 次，醫(yī)生開具沖洗液的意識(shí)逐漸提高，提醒次數(shù)逐月下降。

討論

1.用藥醫(yī)囑循環(huán)審核模式的評(píng)價(jià)。考慮常規(guī)PIVAS 審方模式[3-4]為僅審核靜脈用藥新醫(yī)囑，沒有關(guān)注后續(xù)的用藥情況，比如：(1)藥物療程的把控，如質(zhì)子泵抑制劑、止血藥、止吐藥、中藥注射劑等；(2)隨病情穩(wěn)定部分藥物劑量的調(diào)整，如單唾液神經(jīng)節(jié)苷脂、甲磺酸加貝酯等；(3)輔助藥物的及時(shí)停用，如護(hù)肝藥、腸外營養(yǎng)藥、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡藥物等；(4)藥物在治療過程中是否出現(xiàn)禁忌，如異甘草酸鎂、復(fù)方甘草酸苷、脂肪乳等，因此我院采取用藥醫(yī)囑循環(huán)審核模式，旨在發(fā)現(xiàn)常規(guī)用藥問題的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)上述問題的有效關(guān)注。

表2 用藥醫(yī)囑不合理原因分布

通過兩年半的實(shí)踐，由表1、表2 可見，循環(huán)審方關(guān)注點(diǎn)較為全面，同時(shí)隨著循環(huán)審方的持續(xù)開展，我院的靜脈用藥醫(yī)囑不合格率逐年下降，醫(yī)囑不合理原因占比也發(fā)生了變化，2018 年前三位為超療程用藥、用藥無指征、用藥有禁忌，這些是醫(yī)生在醫(yī)囑開具后疏于關(guān)注的問題，藥師通過用藥醫(yī)囑循環(huán)審核，加強(qiáng)了對(duì)后續(xù)用藥問題的關(guān)注，能進(jìn)一步給予醫(yī)生合理的用藥建議。

在不合理用藥原因中，溶媒選擇不合理、溶媒量不合理、給藥方式錯(cuò)誤、給藥頻次不合理、配伍不合理、預(yù)防用藥不合理等一般能在首次用藥醫(yī)囑審核時(shí)被干預(yù)，若首次審核疏忽，在后續(xù)的循環(huán)審核中也可被發(fā)現(xiàn)；用量不合理、用藥有禁忌、用藥無指征、重復(fù)用藥存在兩種情況，即首次開具存在不合理、在后續(xù)隨疾病變化時(shí)出現(xiàn)不合理，循環(huán)審方可全面兼顧這兩種情況；超療程用藥是循環(huán)審方的干預(yù)重點(diǎn)之一，可見循環(huán)審方模式是一種較為全面、全程、有效的人工用藥醫(yī)囑審核模式。

2.人工與軟件審核相結(jié)合是處方(醫(yī)囑)審核的有效模式。由表2 可見，溶媒量、溶媒、配伍等問題隨著不斷的干預(yù)，在不合理用藥醫(yī)囑中的占比呈下降趨勢，但始終無法顯著減少；給藥方式錯(cuò)誤、給藥頻次不合理還呈上升趨勢，這些問題是可以通過合理用藥軟件的個(gè)性化自定義來實(shí)現(xiàn)攔截的[5-6]。目前我院已完成大部分靜脈用藥物和重點(diǎn)口服藥物的個(gè)性化自定義，定義內(nèi)容選擇性涉及用法、用量、給藥方式、溶媒、溶媒量、適應(yīng)證、相互作用、兒童用藥、老年人用藥、妊娠用藥、重復(fù)用藥、重要提示等，并在門診處方開具系統(tǒng)中試行(考慮住院醫(yī)囑較門診處方復(fù)雜，在運(yùn)行期間會(huì)有很多地方需要完善，故選擇門診作為試行)。通過半年的試運(yùn)行，軟件審核將存在溶媒、給藥方式、給藥頻次、單次用量等問題的處方進(jìn)行有效攔截，提高了處方開具合格率和審方藥師的工作效率，使審方藥師在人工審核時(shí)可以關(guān)注更深層次的用藥問題，為醫(yī)生和護(hù)士提供更多的藥學(xué)指導(dǎo)。

3.審方藥師的綜合素質(zhì)是審方質(zhì)量的決定性因素。審方質(zhì)量的高低不僅取決于審方的模式，更取決于審方藥師的綜合素質(zhì)，即扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)、豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度[7]。我院部分輸液開具沖洗液的提醒是審方藥師開展的一項(xiàng)新的工作，也是藥師責(zé)任心的體現(xiàn)，今后藥師還可開展更多的工作，如需要用注射用水溶解藥物注射用水的開具；腎功能不全患者抗菌藥物劑量的跟蹤調(diào)整；長期使用某種藥物特殊指標(biāo)的復(fù)查，如白蛋白使用期間定期復(fù)查白蛋白指標(biāo)等。合理用藥軟件中藥品信息的自定義，其定義是否正確、是否全面，以及后續(xù)的不斷完善，也取決于藥師的綜合素質(zhì)[5]。2018 年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》明確指出藥師是處方審核的第一責(zé)任人，所以明確審方藥師的職責(zé)，建立有效的考核體系，加強(qiáng)對(duì)審方藥師的定期系統(tǒng)培訓(xùn)，才會(huì)有高素質(zhì)的藥師，才會(huì)有高質(zhì)量的處方和用藥醫(yī)囑，才能真正確?；颊哂盟幇踩?/p>

在不斷提高審方藥師綜合素質(zhì)的同時(shí)，將人工循環(huán)審方與軟件審核相結(jié)合是我院PIVAS 靜脈用藥醫(yī)囑審核的新的探索之路。