范毛川，余沁楠，朱 峰，張會清

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 衛(wèi)輝 453100)

前列腺癌是泌尿系統(tǒng)高發(fā)惡性腫瘤之一，其發(fā)病主要與年齡、飲食結(jié)構(gòu)、肥胖、遺傳等因素有關(guān)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康[1]。近年來，隨著人們健康意識及各項篩查技術(shù)的不斷提高，早期前列腺癌檢出率明顯升高。既往早期前列腺癌的主要治療方法是經(jīng)腹開放性前列腺癌根治術(shù)，但具有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等不足。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢已成為治療早期前列腺癌的重要方法[2-4]。本研究對腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)與開放性前列腺癌根治術(shù)治療早期前列腺癌的臨床效果進行比較，旨在探討早期前列腺癌的最佳手術(shù)方式，為臨床治療早期前列腺癌提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年9月至2016年1月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的早期前列腺癌患者為研究對象，病例納入標準：(1)術(shù)前均進行穿刺活檢、血清腫瘤標志物、影像學(xué)檢查確診為早期前列腺癌；(2)TNM分期為T1～T2期；(3)無臨床轉(zhuǎn)移、局部淋巴結(jié)腫大癥狀；(4)符合手術(shù)指征，患者可以耐受手術(shù)。排除標準：(1)有前列腺手術(shù)史；(2)合并免疫性疾病、凝血系統(tǒng)疾病；(3)有麻醉、手術(shù)禁忌證；(4)臨床資料不完整。該研究共納入早期前列腺癌患者48例，根據(jù)治療方法分為腹腔鏡手術(shù)組和開放性手術(shù)組。開放性手術(shù)組20例，年齡58～74(65.9±4.7)歲，前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA)7.80～65.45(29.22±17.95)μg·L-1，Gleason評分4～8(6.30±1.10)分，前列腺體積25～60(33.28±27.64)cm3，體質(zhì)質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)21.02～28.61(23.36±4.05)kg·m-2；TNM分期：T1期7例，T2期13例。腹腔鏡手術(shù)組28例，年齡56～73(65.3±4.81)歲，PSA為7.88～69.45(30.16±18.73)μg·L-1，Gleason評分4～9(6.39±1.08)分，前列腺體積30～58(32.46±29.58)cm3，BMI 20.53～29.61(22.98±3.87)kg·m-2；TNM分期：T1期13例，T2期15例。2組患者的年齡、PSA水平、Gleason評分、前列腺體積、BMI及TNM分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開放性手術(shù)組該組患者行常規(guī)開放性前列腺癌根治術(shù)?；颊咝腥砺樽?，取頭低腳高體位。于恥骨上緣、臍下正中約20 cm切口，依次清除髂內(nèi)、髂外及閉孔淋巴結(jié)；鈍性游離前列腺表面脂肪組織，保留盆底筋膜和恥骨前列腺韌帶；切開盆底筋膜，將肛提肌從前列腺側(cè)面向外側(cè)鈍性分開，辨認膀胱頸與前列腺交界處，電刀切開尿道前壁，于膀胱頸切口兩側(cè)留置兩排縫線并作為牽引線，辨別輸尿管開口后距輸尿管間嵴遠側(cè)0.5～1.0 cm切斷膀胱三角；游離精囊，切開Denonviller筋膜，顯露兩側(cè)前列腺后外側(cè)韌帶，緊靠精囊及前列腺包膜依次切斷前列腺后外側(cè)韌帶上、中、下蒂，切斷恥骨前列腺韌帶后，在前列腺尖部遠側(cè)結(jié)扎切斷背側(cè)血管復(fù)合體，保留前列腺尖尿道結(jié)合處，靠近前列腺尖部切斷膜部尿道，切斷Denonviller筋膜，前列腺完全游離并取出，重建膀胱頸并與尿道吻合，生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱檢查吻合口有無滲漏，依次關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后患者給予抗感染、營養(yǎng)支持、補充血容量等常規(guī)治療措施，密切觀察引流管、導(dǎo)尿管，連續(xù)2 d引流量少于10 mL時拔除引流管，術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)組該組患者行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)?；颊呷⊙雠P位，臀下墊薄枕，保持頭低腳高30°體位，雙腿分開15°～30°，然后進行全身麻醉，將監(jiān)視器放置于腳端。選擇臍下緣行長約1 cm切口，建立CO2氣腹(氣腹壓為1.73 kPa)后穿入10 mm Trocar套管穿刺針[5]；在腹腔鏡指引下分別于臍水平下3 cm與腹直肌外緣交叉處放置2個12 mm Trocar套管穿刺針，然后在左、右髂前上棘內(nèi)側(cè)約兩橫指處分別放置5 mm Trocar套管穿刺針；依次清除髂內(nèi)、髂外及閉孔淋巴結(jié)，分離兩側(cè)精囊及前列腺后壁，分離膀胱前壁、擴展Retzius間隙，切開兩側(cè)盆筋膜，縫合恥骨后血管復(fù)合體，切開膀胱頸前、后壁，分離結(jié)扎兩側(cè)前列腺血管束，保留神經(jīng)血管束，游離前列腺尖部，切斷后尿道，前列腺完全游離，膀胱頸成形并與尿道吻合，切除組織裝取物袋后經(jīng)穿刺口取出。向膀胱內(nèi)注入100 mL生理鹽水，檢查有無滲漏；留置引流管與導(dǎo)尿管，退出腹腔鏡，關(guān)閉切口。術(shù)后患者給予抗感染、營養(yǎng)支持、補充血容量等常規(guī)治療措施，連續(xù)2 d引流量少于10 mL時拔除引流管，術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(1)記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、引流管留置時間、導(dǎo)尿管留置時間及胃腸功能恢復(fù)時間；(2)觀察2組患者術(shù)后尿漏、尿道狹窄、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)觀察2組患者術(shù)后6個月內(nèi)尿失禁發(fā)生率；(4)術(shù)后6個月，使用B型超聲測定患者排泄后殘留尿量(postvoid residual,PVR)，WIEST8000型尿動力學(xué)分析儀(德國WIEST公司)檢測患者最大尿流率(Qmax)；(5)國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score,IPSS)：術(shù)后6個月對2組患者進行IPSS評分；(6)觀察2組患者術(shù)后2 a內(nèi)生化復(fù)發(fā)情況：術(shù)后每6個月檢測患者血清PSA水平，若連續(xù)2次血清PSA水平大于0.2 μg·L-1，但尚未發(fā)生臨床復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移者即為生化復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、引流管留置時間、導(dǎo)尿管留置時間及胃腸功能恢復(fù)時間比較結(jié)果見表1。腹腔鏡手術(shù)組患者手術(shù)時間長于開放性手術(shù)組，住院時間、引流管留置時間、導(dǎo)尿管留置時間、胃腸功能恢復(fù)時間短于開放性手術(shù)組，術(shù)中出血量少于開放性手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、引流管留置時間、導(dǎo)尿管留置時間及胃腸功能恢復(fù)時間比較

組別n手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL住院時間/d引流管留置時間/d導(dǎo)尿管留置時間/d胃腸功能恢復(fù)時間/d開放性手術(shù)組20134.6±38.6514.0±214.715.7±2.65.5±2.411.0±3.04.6±1.8腹腔鏡手術(shù)組28185.5±36.4339.0±145.211.5±2.23.6±1.78.1±1.62.8±1.1t4.6553.3726.0583.1594.2374.251P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后發(fā)生腸梗阻1例(3.57%)，尿漏3例(10.71%)，尿道狹窄6例(21.43%)；開放性手術(shù)組患者術(shù)后發(fā)生腸梗阻6例(30.00%)，尿漏2例(10.00%)，尿道狹窄4例(20.00%)；腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生率低于開放性手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.542，P<0.05)；2組患者術(shù)后尿漏及尿道狹窄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.015、0.012，P>0.05)。

2.3 2組患者術(shù)后尿失禁發(fā)生率比較腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后1周及1、3、6個月尿失禁發(fā)生率分別為3.57%(1/28)、3.57%(1/28)、0.00%(0/28)、0.00%(0/28)，開放性手術(shù)組患者術(shù)后1周及1、3、6個月尿失禁發(fā)生率分別為30.00%(6/20)、25.00%(5/20)、15.00%(3/20)、5.00%(1/20)；腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后1周及1、3個月尿失禁發(fā)生率低于開放性手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.542、4.898、4.280，P<0.05)；2組患者術(shù)后6個月尿失禁發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.410，P>0.05)。

2.4 2組患者術(shù)后6個月PVR、Qmax及IPSS評分比較結(jié)果見表2。術(shù)后6個月，與開放性手術(shù)組比較，腹腔鏡手術(shù)組患者PVR減少，IPSS評分降低，Qmax升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者術(shù)后6個月PVR、Qmax及IPSS評分比較

組別nPVR/mLQmax/(mL·s-1)IPSS評分開放性手術(shù)組2018.2±7.814.8±1.58.4±1.7腹腔鏡手術(shù)組2812.7±4.716.6±2.47.5±1.5t2.9892.9762.069P<0.05<0.05<0.05

2.5 2組患者術(shù)后2 a內(nèi)生化復(fù)發(fā)率比較腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后1、2 a生化復(fù)發(fā)率分別為7.14%(2/28)、14.29%(4/28)，開放性手術(shù)組患者術(shù)后1、2 a生化復(fù)發(fā)率分別為10.00%(2/20)、15.00%(3/20)；2組患者術(shù)后1、2 a生化復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.728、0.581，P>0.05)。

3 討論

前列腺癌是臨床泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，早期前列腺癌主要采用前列腺癌根治術(shù)，晚期前列腺癌主要以內(nèi)分泌治療、化學(xué)治療、放射治療為主[6]。近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變、健康體檢的普及以及血清PSA檢測在臨床上的廣泛應(yīng)用，早期前列腺癌的確診率大幅度提高。

隨著對前列腺癌認識的不斷加深，前列腺癌的治療手段也在不斷發(fā)展。前列腺癌根治術(shù)是治療早期前列腺癌的主要手段，主要包括開放性前列腺癌根治術(shù)、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)、機器人腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)、粒子植入短距離放射治療等[7]。開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多；機器人腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)存在治療費用昂貴、普及率低等缺點，臨床難以廣泛應(yīng)用。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及其在各級醫(yī)院的普及，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)開展的越來越多，研究表明，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)可以顯著提高治療效果，減少并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，與開放性手術(shù)組比較，腹腔鏡手術(shù)組患者手術(shù)時間延長，住院時間、引流管留置時間、導(dǎo)尿管留置時間、胃腸功能恢復(fù)時間縮短，術(shù)中出血量減少。前列腺位于盆腔深處，亞洲人骨盆相對較小，手術(shù)操作空間??；再者，前列腺周圍分布血管、神經(jīng)等組織，腹腔鏡手術(shù)操作相對復(fù)雜，手術(shù)時間相對較長；腹腔鏡手術(shù)對器械及施術(shù)者技術(shù)要求較高，隨著器械的改進及施術(shù)者技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)時間將會逐漸縮短。PATEL等[9]評估了同一位外科醫(yī)生實施的1 000例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，前300例手術(shù)時間約為200 min，后300例手術(shù)時間約為150 min。腹腔鏡通過監(jiān)視器進行手術(shù)，細節(jié)均能夠在屏幕上顯示，解剖結(jié)構(gòu)更加明顯清晰，手術(shù)操作能夠更精準、精細、精確，術(shù)中可以有效降低對周圍神經(jīng)、血管的損傷，減少術(shù)中出血量及腸粘連、腸梗阻、尿失禁等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，與開放性手術(shù)組比較，腹腔鏡手術(shù)組患者PVR減少，IPSS評分降低，Qmax升高；這是因為腹腔鏡操作精細，可精確處理盆底深部的重要結(jié)構(gòu)，對于膀胱頸的保留較好，術(shù)中牽拉較少，對膀胱逼尿肌和尿道括約肌的損傷較輕，對尿路刺激較小。另外，2組患者術(shù)后2 a內(nèi)生化復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明腹腔鏡手術(shù)治療早期前列腺癌在腫瘤控制方面與開放性手術(shù)具有類似的效果；這與董超然等[10]報道一致。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療早期前列腺癌具有視野清晰、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。