劉曉璐，肇麗梅，馬藝溢，王環(huán)鑫

0 引言

維持性血液透析是終末期腎病的主要治療方法。血液透析患者肉堿合成和攝入減少，且部分在透析中丟失，可出現(xiàn)肉堿缺乏。肉堿缺乏導(dǎo)致肌肉無力、肌肉痙攣、肌病、心肌病和心律失常、體內(nèi)蛋白質(zhì)缺失、惡病質(zhì)、胰島素抵抗、血漿脂質(zhì)譜改變和促紅細胞生成素抵抗性貧血等一系列臨床癥狀[1]。靜脈補充左卡尼汀可有效改善維持性血液透析患者的肉堿缺乏癥，減少血液透析患者因肉堿缺乏引起的并發(fā)癥。

目前，血液透析患者補充肉堿尚無相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，臨床肉堿補充方式較多。本研究采用回顧性分析，對維持性血液透析患者不同左卡尼汀注射液給藥方案進行評價，旨在為透析患者補充肉堿提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月在我院長期血液透析患者127例，男70例，女57例，年齡23～86歲，平均年齡(57.64±13.80)歲。其中慢性腎小球腎炎38例(29.92%)，糖尿病腎病29例(22.83%)，高血壓腎病21例(16.54%)，多囊腎14例(11.02%)，狼瘡腎炎4例(3.15%)，痛風(fēng)性腎病4例(3.15%)，藥物性腎損害2例(1.57%)，其他及原因不明的15例(11.81%)。

將患者按照是否給予左卡尼汀，分為藥物治療組(接受靜脈左卡尼汀治療)78例和非藥物治療組(ND組)49例。藥物治療組中，左卡尼汀注射液每次給藥1 g/5 ml，根據(jù)給藥方案的不同，進一步分為每周給藥3次(3TW組)、每周給藥2次(2TW組)、每周給藥1次(1TW組)3個亞組。各組間患者一般資料(性別、年齡、身高、體重等)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：選取符合美國腎臟病協(xié)會制定的慢性腎臟病5期標(biāo)準(zhǔn)的血液透析患者，入組患者罹患原發(fā)或繼發(fā)腎臟疾病至終末期需行透析治療，規(guī)律透析齡大于3個月，每周透析3次，透析時間4 h，透析液流量為400～500 ml/min，血流量為200～260 L/min。患者狀態(tài)良好，病情穩(wěn)定2周以上，應(yīng)用目前左卡尼汀注射液的給藥方案大于3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤晚期患者，多發(fā)性骨髓瘤患者(血液系統(tǒng)疾病)，肝功能不全患者，全腸外營養(yǎng)患者，甲狀腺功能亢進或甲減患者，近期發(fā)生嚴(yán)重感染患者，使用抗癲癇藥物的患者，正在接受化療治療的患者，臨床資料不完善者。

1.3 藥物劑量和方法 左卡尼汀注射液每次給藥的劑量為1 g/5 ml，均以生理鹽水稀釋至20 ml，透析后緩慢靜脈注射。

1.4 觀察指標(biāo) 對比藥物治療組、ND組以及各藥物治療亞組間患者血清白蛋白、血清總蛋白、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞比容(Hct)、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)等營養(yǎng)、貧血和心功能指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 藥物治療組與非藥物治療組間相關(guān)實驗室指標(biāo)比較 見表2。藥物治療組患者血清白蛋白、血清總蛋白、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct、NT-proBNP均高于非藥物治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 藥物治療亞組間相關(guān)實驗室指標(biāo)比較 見表2。3TW組、2TW組患者營養(yǎng)、貧血和心功能指標(biāo)優(yōu)于1TW組，其中血清總蛋白、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白改善情況均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但3TW組、2TW組實驗室指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 各組患者一般資料比較(例)

表2 不同組維持性血液透析患者的臨床癥狀改善情況

3 討論

左卡尼汀是哺乳動物能量代謝中必需的體內(nèi)天然物質(zhì)，其主要功能是促進脂類代謝，對于各種組織缺血缺氧，通過增強能量代謝而提高組織器官的供能。人體對于左卡尼汀每日需求65%～75%來源于飲食，以肉、禽、魚、蛋及乳制品中的含量較豐富；其他的25%～35%主要來源于體內(nèi)肝臟和腎臟的合成[2]。

長期血液透析患者普遍存在肉堿缺乏，主要的原因是：①左旋肉堿分子量小，不與血漿蛋白結(jié)合，因此每次透析會有左旋肉堿大量丟失，一次血液透析丟失血漿中70%～75%肉堿；②由于進行性腎損傷，腎臟中肉毒堿的生物合成受損；③由于肉類和乳制品等左旋肉堿含量高的食物攝入不足，血液透析患者的左旋肉堿攝入量較低。肉堿缺乏會導(dǎo)致肌肉無力、肌肉痙攣、肌病、心肌病和心律失常、體內(nèi)蛋白質(zhì)缺失、惡病質(zhì)、胰島素抵抗、血漿脂質(zhì)譜改變和促紅細胞生成素抵抗性貧血[3]。因此，左卡尼汀應(yīng)用于長期血液透析患者的治療已被廣泛的研究和使用[4-7]。

目前，實際臨床工作中，血液透析患者左卡尼汀的給藥方案各不相同，有研究者提出，左卡尼汀必須以在血漿和靶組織中達到超生理濃度的劑量給藥，才能充分利用其藥理作用[8-9]。但另一項研究發(fā)現(xiàn)，按照血液中游離肉堿濃度分為80～199 μmol/L、200～299 μmol/L和≥300 μmol/L 3組，血清中游離肉堿濃度大于300 μmol/L并沒有更大的獲益，相反臨床癥狀的改善較200～299 μmol/L更低[10]。而在本研究中同樣沒有發(fā)現(xiàn)3TW組相比于2TW組有更大的獲益。但是本實驗中并沒有考慮到超大體重患者的給藥方案，血液透析患者左卡尼汀的給藥方案還需要更大型的臨床試驗來進一步驗證。

本研究中，血液透析患者聯(lián)合左卡尼汀治療對改善維持性血液透析患者貧血、營養(yǎng)狀況及心功能的療效確切。透析后每周3次、每周2次給予左卡尼汀注射液，對于患者心功能、貧血和營養(yǎng)不良狀況的改善無顯著差異。