李 煥，張四喜，張 杰，張永凱

0 引言

腎康注射液是20世紀90年代在傳統(tǒng)處方基礎上進一步開發(fā)的現(xiàn)代中藥注射劑，由大黃、丹參、紅花、黃芪組成。其中大黃通腑泄?jié)幔S芪益氣健脾，丹參、紅花活血化瘀，共奏降逆泄?jié)?、益氣活血、通腑利濕之功[1]。該藥有效作用于腎小球硬化和間質(zhì)纖維化的各個環(huán)節(jié)，適用于慢性腎衰竭每個階段的治療[2-4]。但中藥注射劑的不良事件也屢屢發(fā)生，從葛根素到魚腥草，再到刺五加事件，相關研究表明，中藥注射劑不良反應報告占中成藥不良反應報告的 87.2%，中藥注射劑現(xiàn)已作為藥品不良反應的重點監(jiān)測對象[5]。超說明書用藥引起不良反應現(xiàn)象普遍存在，超說明書用藥具有主觀性、隨意性和不確定性，是臨床用藥安全的一大隱患[6-7]。由于我國目前尚缺乏超說明書用藥管理方面的法律法規(guī)，超說明書用藥面臨著合理性和合法性沖突帶來的不可預測的法律風險。因此，本研究擬對腎康注射液超說明書用藥情況進行調(diào)查和合理性分析，以促進其臨床合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來源 調(diào)取2015年1月至2017年7月某院老年住院患者(年齡≥60歲)使用腎康注射液(20 ml)的住院病歷共543例，已經(jīng)排除臨時醫(yī)囑和用藥次數(shù)不足1 d的醫(yī)囑信息。

1.2 方法 采用WPS 2016軟件收集并處理患者的姓名、年齡、性別、臨床診斷、住院號、用藥醫(yī)囑等數(shù)據(jù)，以國家藥品食品監(jiān)督管理總局批準的最新版藥品說明書為標準，判斷老年住院患者使用腎康注射液是否超說明書用藥。對超適應證、超用法用量、超給藥途徑、超給藥頻率、改變?nèi)軇?、超給藥人群及禁忌證用藥等醫(yī)囑進行統(tǒng)計分析。

由于全世界的年齡呈普遍增高趨勢，世界衛(wèi)生組織對老年人提出新的劃分標準，60～74歲為年輕老年人，75～89歲為老老年人，90歲及以上為長壽老年人[8]。本文即按新劃分標準對年齡進行劃分。

2 結(jié)果

2.1 老年患者使用腎康注射液超說明書總體情況分析 本次共篩選出658條醫(yī)囑，543例患者，男284例，女259例。老年患者使用腎康注射液超說明書情況見表1。

2.2 不同年齡段老年患者使用腎康注射液情況分析 各年齡段患者超說明書用藥情況見表2。

2.3 不同科室老年患者使用腎康注射液超說明書用藥情況 本次收集的老年住院患者共涉及13個科室，排在前3位的主要為腎病科、內(nèi)分泌科和新干部病房療區(qū)，見表3。

2.4 腎康注射液超說明書類型醫(yī)囑情況 543份住院病歷中，涉及超適應證用藥、超溶媒類型和超劑量3類，見表4。

2.5 腎康注射液溶媒使用情況 腎康注射液溶媒使用情況見表5。由表5可知，非高血糖患者只有25條醫(yī)囑符合說明書要求，有376條醫(yī)囑超說明書用藥。

表1 老年患者使用腎康注射液超說明書總體情況(例，%)

表2 不同年齡段老年患者腎康注射液超說明書情況(例，%)

表3 各科室腎康注射液超說明書用藥情況

表4 腎康注射液超說明書類型

表5 高血糖、非高血糖患者腎康注射液溶媒的醫(yī)囑情況(條)

3 討論

3.1 超說明書用藥發(fā)生情況 由以上調(diào)查可知，某院存在腎康注射液超說明書現(xiàn)象，老年患者超說明書醫(yī)囑發(fā)生率為58.81%，低于慕佳冶等[9]關于腎康注射液合理性分析的調(diào)查結(jié)果(63.86%)；老年患者超說明書發(fā)生率為58.01%，也低于國內(nèi)關于老年人超說明書用藥發(fā)生率(78.8%)[10]。雖然某院腎康注射液超說明書用藥發(fā)生率低于國內(nèi)同等研究水平，但是超說明書用藥現(xiàn)象已經(jīng)存在，雖然未出現(xiàn)相關不良反應，但鑒于老年患者特殊的生理變化及可能的多藥聯(lián)用現(xiàn)象，醫(yī)師、藥師、患者及其家屬均應提高對安全用藥的認識，同時相關部門應該制定出適合老年人的超說明書用藥的相關規(guī)定，最大限度減少藥源性損害，確保老年患者合理用藥。

3.2 不同性別超說明書用藥 本次調(diào)查顯示，男性患者超說明書發(fā)生率(54.23%)略低于女性患者(62.16%)，可能與納入患者病例數(shù)較少有關。

3.3 不同年齡段超說明書用藥 本次調(diào)查顯示，543例老年患者中，60～74歲老年患者人數(shù)最多，共426人，占總?cè)藬?shù)的78.45%，超說明書用藥患者比例為60.09%，超說明書用藥醫(yī)囑發(fā)生率為60.51%，超說明書用藥比例高于其他年齡段。這可能和老年人口數(shù)量增長迅速有關，調(diào)查顯示，2001-2020年在此年齡段預計每年新增老年人口為596萬[11]。國內(nèi)相關研究也有顯示，80～90歲年齡段老年患者超說明書用藥比例較高，其超說明書用藥患者比例為91.5%，超說明書用藥醫(yī)囑發(fā)生率為25.6%[10]。對比本文研究結(jié)果，腎康注射液超說明書用藥醫(yī)囑發(fā)生率較高?？赡苡捎诶夏昊颊咄加卸喾N疾病，用藥時間長、用藥復雜，導致臨床醫(yī)師超說明書用藥。因此，建議臨床醫(yī)師在給老年患者開具處方或醫(yī)囑的時候慎重考慮老年患者自身疾病因素，是否合并糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病，肝功能情況等，權(quán)衡利弊的情況下，選擇合適治療藥物，避免加重患者器官代謝，造成不良后果。

3.4 超適應證用藥 通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，共有190條腎康注射液醫(yī)囑屬于超適應證用藥，占超說明書用藥比例的33.63%。有報道，腎康注射液用于治療急性腎衰竭、糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、高血壓性腎病、痛風性腎病及腎淀粉樣變性等非說明書規(guī)定的適應證，可以有效改善腎功能[12-17]。而腎康注射液用于治療泌尿道感染、前列腺增生等其他疾病無文獻支持或臨床研究支持，不合理用藥不僅增加了老年患者不良反應的發(fā)生率，還增加了患者的經(jīng)濟負擔。因此，醫(yī)院應加強管理，在用藥過程中應遵循中藥辨證施治的原則，合理使用中藥注射劑。

3.5 藥物劑量與溶媒 腎康注射液超劑量用藥只有2條醫(yī)囑，分別為用藥20 ml、30 ml，有研究表明，使用腎康注射液100 ml的療效較30 ml、60 ml顯著[18]。用藥劑量應該嚴格按照說明書要求，這樣可以提高患者用藥療效，縮短治療療程，節(jié)省患者經(jīng)濟費用。

由表5可見，腎康注射液共有257條醫(yī)囑用于高血糖患者，有401條醫(yī)囑用于非高血糖患者，由說明書可知,高血糖患者可選用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液，按1∶1～2的比例配伍，而非高血糖患者只能選用10%葡萄糖注射液。研究表明，腎康注射液與0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液3種溶媒配伍2 h后不溶性微粒都有所增加，其中用0.9%氯化鈉注射液配伍的注射液中不溶性微粒數(shù)最多[19]。其次是5%葡萄糖注射液，10%葡萄糖注射液相對最為穩(wěn)定。選用0.9%氯化鈉注射液雖能避免糖尿病患者的禁忌，卻會由于鹽析作用增加不良反應發(fā)生，因此糖尿病患者如需要使用葡萄糖注射液作為溶媒，可先在皮下注射胰島素[20]，同配伍后的溶液盡可能在2 h內(nèi)用完，以確保藥品質(zhì)量。

3.6 療程 說明書規(guī)定腎康注射液4周為1個療程，療程不足可能影響治療效果，患者用藥療程均小于4周，這與患者受住院天數(shù)等客觀因素的影響有關，同時中醫(yī)也有理論稱“隨癥停藥”[21]。所以中藥注射劑用藥療程應充分考慮諸多因素，根據(jù)患者癥狀改善情況，確定合理用藥療程。

4 結(jié)論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腎康注射液存在超適應證、超溶媒、超劑量等超說明書用藥情況。因臨床試驗研究工作的局限性，說明書會有一定的滯后性，所有超說明書用藥并非都是不合理的，但是需要更多、質(zhì)量更高的循證醫(yī)學證據(jù)支持。中藥注射劑是一類高風險的特殊制劑，雖然在治療急重癥方面作用獨特，但其安全性越來越受到人們的關注。老年人由于身體機能的退化，不良反應發(fā)生率為年輕人的2～7倍[22]。因此，老年人在使用腎康注射液時應嚴格按照說明書用藥，避免不良反應的發(fā)生。