辛磊 陳愛軍(通訊作者) 李家壘 秦桂華

（上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院急診科 上海 201601）

1.資料與方法

1.1 一般資料

將我院2013年6月－2018年10月救治的中暑病例共計(jì)87例進(jìn)行分析，其中男性73例，占83.9%，女性14例，占16.1%，患者年齡最低19歲，最高82歲，平均46.2歲。患者從事的職業(yè)中露天或密閉環(huán)境下的工人比例最多，共79例，均為勞動(dòng)期間發(fā)病，其中戶外作業(yè)者（建筑工、環(huán)衛(wèi)工、菜農(nóng)等）28人，車間工人42人；另17例老年患者于家中發(fā)病。大多數(shù)患者發(fā)病前均從事過(guò)一定時(shí)間和強(qiáng)度的體力勞動(dòng)。87例中暑病人中包括輕癥中暑32例（在高溫下的平均持續(xù)時(shí)間為1.9小時(shí)）；重癥中暑患者55例，其中熱射病9例（處于高溫環(huán)境下的時(shí)間平均為4.1小時(shí)，其中最重的1例戶外高溫作業(yè)6小時(shí)），熱衰竭19例（高溫環(huán)境下3.3小時(shí)），熱痙攣27例（高溫環(huán)境下2.9小時(shí)）。輕癥中暑32例中均有頭暈、頭痛、惡心、口渴、全身疲乏及發(fā)熱等癥狀，重度中暑中9例熱射病均超過(guò)40℃體溫，均伴有意識(shí)障礙或精神癥狀；熱痙攣27例，臨床表現(xiàn)均有頭暈、倦怠、惡心、嘔吐、尿量減少及肌肉酸痛，而體溫則均在正常范圍；熱衰竭19例，同時(shí)11例患者均有腎功能異常，且肌紅蛋白＞500ng/ml，血?dú)夥治鎏崾?例均存在代酸合并呼堿，大多血壓偏低；熱痙攣27例，臨床表現(xiàn)均有四肢肌肉陣攣及收縮痛，6例伴有腹肌及背肌痙攣并有體溫升高，其余21例體溫正常。

1.2 方法

對(duì)所有重癥中暑患者入院后均完善了血常規(guī)、凝血功能、C-反應(yīng)蛋白、血糖、腎功能、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、肌酸激酶（CK）及其同工酶CK-MB、肌紅蛋白、心電圖及頭顱CT等檢查，排除了腦卒中、感染性休克及低血糖或糖尿病酮癥等。輕癥中暑32例來(lái)院后均予留院觀察，應(yīng)用林格氏液、生理鹽水或葡萄糖鹽水補(bǔ)液擴(kuò)容，并鼓勵(lì)患者飲水，合并發(fā)熱者給予物理降溫等對(duì)癥治療。重癥中暑患者55例，其中對(duì)熱射病9例均立即給予全身酒精擦浴及冰敷，開通靜脈通道2至3條，快速滴注生理鹽水及林格液。體溫及血壓穩(wěn)定后仍有意識(shí)障礙的給予甘露醇，并應(yīng)用納洛酮或醒腦靜，其中5例仍伴多系統(tǒng)受累者轉(zhuǎn)院，4例體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入病房，數(shù)日后均痊愈出院；熱衰竭19例，入院后均予開通2條靜脈通路，其中一路給予靜滴多巴胺抗休克，另一路給予大量生理鹽水連續(xù)靜滴，見尿后補(bǔ)鉀。次日復(fù)查腎功能均有顯著改善，收住入院后繼予擴(kuò)容、抗休克等治療，后均治愈出院，出院前復(fù)查腎功能、肌紅蛋白均恢復(fù)正常范圍；熱痙攣27例，入院后均給予生理鹽水補(bǔ)液擴(kuò)容，低氯血癥明顯者給予適量10%濃氯化鈉溶入補(bǔ)液。經(jīng)上述處理肌肉陣攣仍有發(fā)作的，給予地西泮

10mg發(fā)作的，給予地西泮10mg或苯巴比妥100mg肌肉注射，肌肉陣攣癥狀均逐漸減少直至消失。

2.結(jié)果

87例中暑治療轉(zhuǎn)歸見表。

表 87例中暑患者治療效果統(tǒng)計(jì)

從表可以看出，在本組中暑病人中，來(lái)院就醫(yī)的輕癥占比例少，僅占36.8%；中暑的程度除了與病人的本體因素有關(guān)外，主要與處于高溫環(huán)境下的時(shí)間呈正相關(guān)，即接觸高溫時(shí)間越長(zhǎng)，中暑程度越重，預(yù)后越差。本文中32例輕癥患者均在1天內(nèi)痊愈出院；熱射病9例中，其中4例經(jīng)體溫降至正常后神志轉(zhuǎn)清，收入病房鞏固治療，數(shù)日后均痊愈出院；5例經(jīng)上述處理后仍不穩(wěn)定，及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院持續(xù)血液凈化等進(jìn)一步治療，其中2例住ICU治療10天后仍未清醒，自動(dòng)出院；熱衰竭19例，均治愈出院；熱痙攣27例，亦痊愈出院，全組無(wú)一例死亡。

3.討論

中暑是在高溫、高濕環(huán)境中，以體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過(guò)多為特征表現(xiàn)的臨床急癥之一。研究結(jié)果表明，高熱的直接損傷和持續(xù)全身炎癥反應(yīng)失控在中暑的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用［1］。重癥中暑常合并多臟器功能衰竭，致死率較高。尤其青壯年病人病死率更高，可能與高溫下強(qiáng)力運(yùn)動(dòng)引發(fā)橫紋肌溶解、導(dǎo)致急性腎衰竭和多器官功能損傷，較易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）有關(guān)［2］。

高溫對(duì)機(jī)體的損害程度主要取決于體溫的峰值及其持續(xù)時(shí)間?？焖俳禍夭⑶沂贵w溫保持在32℃～34℃的亞低溫狀態(tài)，能明顯減輕各系統(tǒng)臟器功能的損傷［3］。大量、快速補(bǔ)液可迅速補(bǔ)充損失體液、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，但應(yīng)注意對(duì)尿量及血電解質(zhì)的觀察。補(bǔ)液應(yīng)以晶體液為主，能口服補(bǔ)液的鼓勵(lì)飲水，但脫水嚴(yán)重的應(yīng)在飲用水中添加補(bǔ)液鹽，以增加滲透壓，避免“水中毒”（即滲透性細(xì)胞水腫）。重癥中暑常合并急性腎功能不全，但并非大量補(bǔ)液的禁忌癥。因?yàn)橹惺钜鹉I衰竭主要因素為脫水休克導(dǎo)致的腎灌注不足，以及機(jī)體大量肌紅蛋白的釋出并在腎小管內(nèi)形成大量管型，造成腎小管阻塞。大量補(bǔ)液可改善腎灌注、堿化尿液、促進(jìn)代謝產(chǎn)物排泄，從而改善腎功能，往往能夠避免透析治療。對(duì)于此類病人一是要做到“量出為入、見尿補(bǔ)鉀”；二是應(yīng)短期內(nèi)復(fù)查腎功能，如腎功能無(wú)改善跡象，還應(yīng)及早考慮透析。重癥中暑易發(fā)生腦損傷，是重要的致死、致殘因素。應(yīng)用甘露醇可降顱壓、減輕腦水腫、預(yù)防腦疝，而對(duì)抽搐的患者應(yīng)及時(shí)鎮(zhèn)靜治療，避免因痙攣抽搐加重腦缺氧。重癥中暑形成DIC的主要機(jī)制可能為持續(xù)的低血容量性休克導(dǎo)致組織缺血缺氧、血管內(nèi)皮廣泛性損傷而誘發(fā)，一旦發(fā)生則病死率極高。因此對(duì)于重癥中暑患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行凝血功能檢查，并根據(jù)有無(wú)血小板減少及出血傾向綜合判斷，以爭(zhēng)取早期識(shí)別和糾正DIC［2］。綜上，中暑的程度與氣溫高低及處于高溫的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)系，中暑的治療效果及預(yù)后與中暑的輕重有關(guān)，也與降溫的速度有關(guān)，長(zhǎng)時(shí)間高溫作業(yè)的重度中暑病人以及救治時(shí)降溫速度慢的病人，預(yù)后極差。搶救中暑關(guān)鍵是采取早期、綜合治療措施，快速降溫、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、保護(hù)重要臟器功能和預(yù)防DIC是降低重癥中暑病死率、改善預(yù)后的重要方法。

預(yù)防為主，高溫天氣減少外出，房間通風(fēng)，合理利用制冷設(shè)備。戶外作業(yè)調(diào)整工作模式，縮短高溫作業(yè)時(shí)長(zhǎng)，更改作業(yè)時(shí)段，健身訓(xùn)練，適可而止，多飲水，多休息，避免帶病工作，減少泡溫泉，桑拿，穿寬松衣服，看管好老人殘疾人及兒童，一旦發(fā)病，及時(shí)脫離高溫環(huán)境，通風(fēng)降溫，及時(shí)就醫(yī)，熱習(xí)服。治療方面早期識(shí)別疾病，現(xiàn)場(chǎng)救治得當(dāng)及時(shí)，就地合理處置后及時(shí)送醫(yī)院，早期降溫和補(bǔ)液很重要。對(duì)于危重的熱射病及時(shí)抗凝劑及血液凈化。器官保護(hù)、液體復(fù)蘇血制品補(bǔ)充、合并癥的預(yù)防都很重要。切不要被暫時(shí)好轉(zhuǎn)的假象迷惑，而忽視了疾病發(fā)展與重大打擊后的全身免疫功能癱瘓

Hamaya等人首次報(bào)告在嚴(yán)重?zé)嵘洳〔⒊霈F(xiàn)多器官功能障礙的病例中，使用初始血管內(nèi)降溫進(jìn)行治療，患者恢復(fù)良好。在這些病例中，以平均速度為0.1℃/min降溫，僅17分鐘后患者的核心溫度達(dá)到38.8℃[4]。

Inoue等報(bào)道了一例嚴(yán)重勞力性熱射病伴多器官功能衰竭的病例，該病例經(jīng)過(guò)連續(xù)血漿透析濾過(guò)（PDF）治療成功。PDF是一種血液凈化療法，其中PE使用選擇性模式血漿分離器，二透析在中空的纖維外流動(dòng)。該分離器具有小孔徑（0.01mm），白蛋白的篩分系數(shù)0.3，可以選擇性去除低分子量或中等分子量的白蛋白結(jié)合物質(zhì).在臨床實(shí)踐中，做出持續(xù)血液凈化治療的決定是困難的，因?yàn)檫@種治療費(fèi)時(shí)費(fèi)錢，沒有前瞻性的可比較的研究證實(shí)血液凈化在熱射病治療中的功效[5]。