牛罕敏

（保山市人民醫(yī)院骨外一科 云南 保山 678000）

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多是因?yàn)樵馐芫薮蟊┝p傷而致，主要是脛骨平臺(tái)骨折后由于關(guān)節(jié)面移位造成塌陷并伴有肌肉、筋膜的嚴(yán)重受損腫脹致使關(guān)節(jié)畸形、功能障礙、力線變化［1］。如不徹底治療則會(huì)造成膝關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙且對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定也會(huì)有一定影響。本文對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的患者采用臨時(shí)胯關(guān)節(jié)外固定支架固定合并延期內(nèi)固定進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月－2018年6月這期間在我院骨科進(jìn)行治療的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者100例，跟據(jù)治療方式的不同，將患者評(píng)價(jià)劃分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組中，男28例，女22例，年齡（23～68）歲，平均年齡（45.36±5.45）歲；實(shí)驗(yàn)組中，男29例，女21例，年齡（24～69）歲，平均年齡（46.11±5.88）歲。兩組患者的年齡、性別等臨床資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

針對(duì)伴有筋膜間室綜合征的患者首先要借助筋膜切離來減壓，并實(shí)時(shí)監(jiān)控患處發(fā)生水腫和末梢之中的供血情形，待局部水腫消除、軟組織情況好轉(zhuǎn)后即可輔以內(nèi)外兩側(cè)聯(lián)合入路型鋼板固定術(shù)。輔以內(nèi)固定術(shù)之前需對(duì)患者下肢深靜脈進(jìn)行相應(yīng)超聲檢測(cè)，若出現(xiàn)深靜脈血栓則需將腔靜脈濾鏡同時(shí)放進(jìn)去后方可進(jìn)行手術(shù)。

表 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

注：與觀察組比較，#P＜0.05。

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 入院至內(nèi)固定時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（周） 術(shù)中出血量（mL）實(shí)驗(yàn)組 50 93.65±18.75 6.45±1.42 21.22±4.12 13.88±1.75 114.63±41.59對(duì)照組 50 116.44±21.58# 9.08±1.98# 25.59±6.57# 14.16±1.80 204.82±72.60#

實(shí)驗(yàn)組患者輔以臨時(shí)胯關(guān)節(jié)外固定支架固定合并延期內(nèi)固定。一期手術(shù)，跟據(jù)情況對(duì)患者行硬膜外麻醉或全麻，在患肢的股骨髁與骨折遠(yuǎn)處脛骨干之中放入Schanz型釘2顆，裝配針桿型的固定架和聯(lián)結(jié)桿，利用牽引做韌帶整復(fù)類理念，操作C臂來進(jìn)行X線機(jī)直視，保證各類復(fù)位規(guī)范：正面和側(cè)面的X線片的主要骨折塊均可很好的復(fù)位，干骺端同骨干分離的骨折的地方所出現(xiàn)縮短和旋轉(zhuǎn)的情況得到良好糾正，脛骨平臺(tái)中后傾角同內(nèi)翻角基本上可以得到康復(fù)，保全下力線。復(fù)位完成后，裝上固定性螺栓，使外固定支架得以平穩(wěn)。二期手術(shù)，待脛骨周圍皮膚類的軟組織的水腫消除且產(chǎn)生褶皺后，則可進(jìn)行二期內(nèi)固定術(shù)。將患者一期所做的外固定更換為內(nèi)固定，大約時(shí)間為2-3個(gè)月。拆除外固定支架。前外側(cè)切口需將外側(cè)脛骨平臺(tái)中關(guān)節(jié)露出，利用骨刀對(duì)塌陷關(guān)節(jié)下1cm位置撬起復(fù)位；后內(nèi)側(cè)的切口：順脛骨的內(nèi)側(cè)進(jìn)行切口，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和脛骨內(nèi)側(cè)后側(cè)緣間進(jìn)入，剝離半腱肌和半膜肌，將內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)和局部后側(cè)脛骨平臺(tái)暴露在外。對(duì)需要穩(wěn)固的后側(cè)脛骨骨折輔以“L”式后臺(tái)內(nèi)側(cè)型切口，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽引至外出以充分暴露后側(cè)平臺(tái)。手術(shù)中用患者自身髂骨或使用同類異體骨植入骨缺損處，再利用多枚克針從多個(gè)角度進(jìn)行臨時(shí)固定。使用C型臂X線機(jī)透視完成復(fù)位后再進(jìn)行鋼板固定。內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)利用重建鋼板或是解剖型的鋼板來進(jìn)行固定，后側(cè)的脛骨平臺(tái)利用橈骨遠(yuǎn)端T型的鋼板或是重建鋼板來固定，而外側(cè)的脛骨平臺(tái)則利用解剖型的鋼板來固定。

對(duì)照組患者入院后給予跟骨結(jié)節(jié)骨牽引治療。其中內(nèi)固定術(shù)與實(shí)驗(yàn)組的二期手術(shù)一致?；颊叱霈F(xiàn)半月板損傷時(shí)則對(duì)半月板的所有撕裂損傷進(jìn)行修復(fù)，盡量保全半月板。對(duì)交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折患者采用鋼絲固定。對(duì)內(nèi)外側(cè)切口放置引流管。

1.3 療效測(cè)評(píng)

（1）對(duì)兩組患者在治療過程中的手術(shù)時(shí)間、住院到內(nèi)固定時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、總的住院時(shí)間、術(shù)間流血量進(jìn)行記錄比較。（2）比較兩組的療效。跟據(jù)膝關(guān)節(jié)功能沒過特種外科醫(yī)院（HSS）量表來記錄兩組患者的療效，總分100分，其中平穩(wěn)性10分，彎曲畸形10分、肌力10分、活動(dòng)程度18分、功能22分、疼痛感30分。評(píng)分結(jié)果跟據(jù)優(yōu)、良、中、差來評(píng)定，分?jǐn)?shù)分別是85～100分、70～84分、60～69分、0～59分。（3）記錄兩組患者在治療后的并發(fā)癥發(fā)生率［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較

兩組經(jīng)不同手術(shù)方法治療后，實(shí)驗(yàn)組患者在手術(shù)時(shí)間、入院至內(nèi)固定時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量這幾項(xiàng)上均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；而兩組患者在骨折愈合時(shí)間上則無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見表。

2.2 兩組患者療效比較

實(shí)驗(yàn)組總的優(yōu)良率為96.00%，對(duì)照組為82.00%，實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為8.00%（4例），其中皮膚壞死、內(nèi)固定物松脫與斷裂、創(chuàng)口感染、深處感染各1例。實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為24.00%（12例），其中皮膚壞死2例、內(nèi)固定物松脫與斷裂4例、創(chuàng)口感染4例、深處感染2例。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折目前治療的主要方法是手術(shù)。手術(shù)可以復(fù)原關(guān)節(jié)穩(wěn)定及平整，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)；保證原有高度及長(zhǎng)度；糾正骨折成角以及旋轉(zhuǎn)［3］。脛骨平臺(tái)骨折如僅用外固定支架，容易造成釘?shù)浪蓜?dòng)、感染及膝關(guān)節(jié)僵硬，不利于預(yù)后，術(shù)后還極易導(dǎo)致軟組織壞死和傷口感染。因此分期手術(shù)有利于軟組織的保護(hù)，加快軟組織恢復(fù)，降低切口感染和皮膚壞死率，有助于保持良好力線、后期復(fù)位及固定。

本次研究結(jié)果顯示，兩組經(jīng)不同手術(shù)方法治療后，實(shí)驗(yàn)組患者在手術(shù)時(shí)間、入院至內(nèi)固定時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量這幾項(xiàng)上均優(yōu)于對(duì)照組；而兩組患者在骨折愈合時(shí)間上則無(wú)顯著差異。這說明采用臨時(shí)胯關(guān)節(jié)外固定支架固定合并延期內(nèi)固定術(shù)能有效降低手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，減少住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)組總的優(yōu)良率顯著高于照組，說明實(shí)驗(yàn)組的療效更好。實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于實(shí)驗(yàn)組，說明實(shí)驗(yàn)組的治療方法能有效降低術(shù)后并發(fā)癥，更安全。

綜上所述，針對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者給予臨時(shí)胯關(guān)節(jié)外固定支架固定合并延期內(nèi)固定術(shù)，不僅療效更好，更安全，同時(shí)可縮短其住院時(shí)間，降低術(shù)中出血量，值得應(yīng)用。