顧庾國 孟祥奇 姜宏

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 蘇州 215009）

前交叉韌帶起自脛骨髁間前窩，斜向外、后、上方，止于髁間窩的外后側(cè)面。前交叉韌帶主要功能為限制脛骨前移位，并可幫助限制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)（脛骨內(nèi)旋）和過伸。

MR矢狀面是顯示前交叉韌帶的最佳方位，不過，由于前交叉韌帶的斜向走行，單層矢狀面可能不能完整顯示韌帶全程，因此常需觀察連續(xù)的2-3層。SET1W，F(xiàn)SEPDW和FSET2W為常用掃描序列，以后兩者更優(yōu)。

臨床發(fā)現(xiàn)，急性前交叉韌帶損傷在MRI上往往伴有脛骨前移，PCL弓形彎曲，骨挫傷，Segond骨折，半膜肌腱附著處撕脫性骨折等表現(xiàn)，這一類表現(xiàn)稱為前交叉韌帶撕裂的二級表現(xiàn)。本文回顧研究了55例急性前交叉韌帶撕裂的病例的影像學(xué)和臨床資料。分析探討前交叉韌帶急性撕裂的同時，其二級表現(xiàn)的發(fā)生規(guī)律及特點(diǎn)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2012年9月－2018年11月于蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科就診所接受膝關(guān)節(jié)MRI檢查，并且明確ACL急性撕裂的的患者55例作為研究組。測量其MRI上脛骨前移程度、PCL弓形彎曲情況、骨挫傷位置以及記錄其是否有特殊骨折（Segond骨折，半膜肌腱撕脫骨折等）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI主要診斷為急性（受傷兩周內(nèi)）前交叉韌帶撕裂的患者；②符合ACL損傷Ⅲ級損傷的病例（Ⅰ級損傷：韌帶內(nèi)損傷而韌帶長度無改變；Ⅱ級損傷：韌帶內(nèi)損傷合并韌帶長度的改變；Ⅲ級損傷：完全性韌帶撕裂）

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）核磁影像不清晰；（2）有解剖變異；（3）掃描方向不佳。

本項(xiàng)研究中患者平均年齡33.2（14～65）歲，男性38例，女性17例，左膝24例，右膝31例。

1.2 MRI掃描

采用1.5T磁共振（HDE，GE）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)掃描，膝關(guān)節(jié)專用線圈、仰臥位、足先進(jìn)，線圈中心對準(zhǔn)髕骨下緣水平，膝關(guān)節(jié)處于自然伸直位。掃描序列包括：（1）矢狀快速自旋回波質(zhì)子密度加權(quán)脂肪抑制像（FSEPDFS），TR時間2100ms，TE時間15.9ms，層厚4mm，視野18cm，矩陣288x320，激勵次數(shù)2，掃描層數(shù)15，掃描時間2分44秒。（2）冠狀FSET2WI，TR時間3300ms，TE時間100ms，層厚4mm，視野18cm，矩陣320x256，激勵次數(shù)2，掃描層數(shù)15，掃描時間1分52秒。（3）軸位FSET2WI，TR時間4000ms，TE時間120ms，層厚4mm，視野18cm，矩陣320x256，激勵次數(shù)2，掃描層數(shù)14，掃描時間2分00秒。（4）矢狀自旋回波T1WI序列（SET1WI），TR時間540ms，TE時間14.5ms，層厚4mm，視野18，矩陣320x256，激勵次數(shù)2，掃描層數(shù)15，掃描時間2分32秒。

1.3 測量指標(biāo)

⑴脛骨前移：測量脛骨前向移動時，我們?nèi)∈笭钗粧呙鑄2加權(quán)像，測量層面則選取由髁間窩中間掃描層面至最外側(cè)掃描層面間的中點(diǎn)（恰好暴露腓骨頭為宜）。首先沿脛骨外側(cè)平臺畫一切線，再以股骨外側(cè)髁后方輪廓為參照畫一正圓，接下來沿該圓后方畫一直線a與該圓相切，并同時垂直于脛骨外側(cè)平臺后方的延長線，最后再以脛骨外側(cè)平臺最后方皮質(zhì)為參照畫一直線b與脛骨外側(cè)平臺延長線垂直，ab兩線間的垂直距離即為脛骨前移距離［1］，此距離＞5MM考慮為陽性。

⑵PCL弓形彎曲：測量選取PCL完整的層面，以PCL脛骨和股骨附著點(diǎn)前緣的連線為b，通過PCL內(nèi)側(cè)面頂點(diǎn)作b的垂線，PCL頂點(diǎn)與b之間的垂直距離為a，以a與b的比值作為PCL的彎曲度。另外，板股韌帶（Humphry韌帶）恰好位于PCL前方，測量a時應(yīng)排除其干擾［2］。當(dāng)a/b值＞0.3考慮為陽性。

⑶骨挫傷：骨挫傷又稱隱匿骨軟骨損傷，是指從彌漫性骨小梁損傷到局限性軟骨下骨骨折，并可累及關(guān)節(jié)軟骨的一系列損傷［3］。在矢狀位掃描T2加權(quán)像上觀察脛骨和股骨信號的改變，脛骨和股骨軟骨下骨出現(xiàn)高信號即考慮為陽性。同時記錄高信號出現(xiàn)的位置。

⑷Segond骨折：若在MRI影像上出現(xiàn)Segond骨折（脛骨平臺外側(cè)后緣撕脫骨折）即為陽性。

⑸半膜肌腱附著處撕脫性骨折：若在MRI影像上出現(xiàn)半膜肌腱附著處撕脫性骨折即為陽性。

2.結(jié)果

表1 患者一般資料 (n = 55)

表2 ACL撕裂患者核磁二級表現(xiàn)特征（n=55）

核磁測量結(jié)果顯示83.6%（46/55）的ACL撕裂患者伴有脛骨前移的表現(xiàn)（移位＞5mm），70.9%（39/55）的患者伴有PCL弓形彎曲，69.1%（38/55）的患者伴有骨挫傷。55例患者未發(fā)現(xiàn)Segond骨折，有一例半膜肌腱附著處撕脫性骨折。

3.討論

前交叉韌帶斷裂是最常見的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動創(chuàng)傷之一，關(guān)節(jié)鏡檢查是診斷前交叉韌帶斷裂的金標(biāo)準(zhǔn)，而MRI檢查是最佳的無創(chuàng)檢查。前交叉韌帶撕裂除了表現(xiàn)為韌帶本身的形態(tài)異常和信號異常外，還有一些其他MR相關(guān)征象，稱為間接征象。這些間接征象多特異性較高，但敏感性相對低，在實(shí)際工作中只起提示和輔助價值。文獻(xiàn)報(bào)道的間接征象較多，比較有價值者如下：①特定部位骨挫傷：若股骨外髁髕髁溝處及脛骨后部出現(xiàn)骨挫傷，強(qiáng)烈提示前交叉韌帶撕裂。②脛骨前移位征：在經(jīng)過股骨外髁中部的矢狀面上，脛骨后緣移位于股骨外髁后緣的前方、且＞5mm。③外側(cè)半月板后角裸露征：矢狀面上，外側(cè)半月板后角的后緣位于脛骨后緣的后方。④髕髁溝深大征：正常股骨外髁的髕髁溝較淺。若其深度＞1.5mm，為陽性。⑤Segond骨折：Segond骨折為脛骨外側(cè)緣的撕脫骨折，強(qiáng)烈提示前交叉韌帶撕裂。

前交叉韌帶撕裂可孤立發(fā)生，但經(jīng)常合并其余韌帶、半月板、以及關(guān)節(jié)軟骨的損傷。O'Donoghue三聯(lián)癥為典型損傷之一，即前交叉韌帶撕裂、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、以及內(nèi)側(cè)半月板撕裂。膝關(guān)節(jié)外后復(fù)合體損傷也一般合并于交叉韌帶損傷，常可導(dǎo)致膝進(jìn)行性不穩(wěn)和軟骨退變，若不糾正可致交叉韌帶重建術(shù)的失敗。

前交叉韌帶斷裂的損傷機(jī)制通常為外旋外翻傷，受傷時股骨與脛骨半脫位，股骨外側(cè)髁與外側(cè)脛骨平臺后緣相撞擊。外側(cè)脛骨平臺后緣是固定的撞擊點(diǎn)，而外側(cè)股骨髁的撞擊點(diǎn)與受傷時膝關(guān)節(jié)的屈曲角度有關(guān)。因?yàn)榍敖徊骓g帶斷裂通常發(fā)生在輕度屈膝位（類似Pivot試驗(yàn)），所以前交叉韌帶斷裂時骨挫傷通常發(fā)生在外側(cè)間室，尤其集中在外側(cè)股骨髁前中部以及外側(cè)脛骨平臺后部[4]。

本組55例ACL完全撕裂中38例存在骨挫傷（38/55，69.1%）。后交叉韌帶表現(xiàn)為“弓”形，考慮有前交叉韌帶撕裂，本組55例ACL完全撕裂中39例后交叉韌帶弓形變（39/55，70.9%）。脛骨前移則考慮有前交叉韌帶撕裂；本組46例可見脛骨前移，說明脛骨前移位在本組ACL完全撕裂病例中最為常見（46/55，83.6%），

4.結(jié)論

膝關(guān)節(jié)MR檢查能直接顯示前交叉韌帶的損傷或者是斷裂，可以作為膝關(guān)節(jié)MRI首要診斷依據(jù)，當(dāng)前交叉韌帶顯示不好時，二級表現(xiàn)可以進(jìn)行輔助診斷。ACL損傷的MRI直接征象表現(xiàn)包括：信號增高、走行異常、連續(xù)性部分或完全中斷以及出現(xiàn)假瘤征、空虛征。間接征象則包括：膝關(guān)節(jié)外側(cè)部骨挫傷或骨軟骨損傷、脛骨后內(nèi)側(cè)平臺骨折合并半膜肌附著點(diǎn)撕裂、PCL角度改變、脛骨位置前移、半月板和其他韌帶撕裂。ACL本身形態(tài)及信號的改變，即直接征象，是診斷ACL損傷的主要依據(jù)；而間接征象中，脛骨前移是大部分間接征象出現(xiàn)的基礎(chǔ)，是與ACL損傷相關(guān)性最大的因素，是重要的輔助診斷依據(jù)。這些二級表現(xiàn)往往在臨床上未引起足夠重視，這些二級損傷的出現(xiàn)對前交叉韌帶的治療、康復(fù)、預(yù)后也許有一定的影響，但目前尚無確切的研究證實(shí)，尚且還需臨床研究進(jìn)一步論證。