戴科晶 周翔 蔡榮 鄢承元 陳濤

(貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院＜貴陽(yáng)市骨科醫(yī)院＞ 貴州 貴陽(yáng) 550002）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的長(zhǎng)期疼痛、畸形和功能活動(dòng)障礙，越來(lái)越多患者的最終選擇膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)進(jìn)行治療，TKA的入路眾多，其中股內(nèi)肌下入路有對(duì)伸膝裝置的干擾相對(duì)較小，最大限度的保護(hù)了伸膝功能的優(yōu)點(diǎn)［1］，但是該入路手術(shù)區(qū)域的暴露對(duì)于肥胖、重度內(nèi)外翻畸形以及屈曲攣縮的患者，可能無(wú)法獲得良好的手術(shù)視野，故目前其應(yīng)用尚存在一定爭(zhēng)議[2-4]，在選擇合適的適應(yīng)癥后，筆者于2017.7-2018.7對(duì)本院收治的38例患者40例膝內(nèi)翻患者分為兩組比較臨床效果，報(bào)告如下。

1.資料與方法：

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象：2017年7月－2018年7月共納入患者38 人40例膝關(guān)節(jié)，年齡在61歲～78歲，男 18 例，女 20 例；均為骨性關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)翻患者

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）、患者有明確膝關(guān)節(jié)疼痛，伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、內(nèi)翻畸形，X線表現(xiàn)：患膝為膝內(nèi)翻＜30度，屈曲攣縮＜20度。（2）初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。（3）體重指數(shù)(BMI)＜30。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞60度。（4）各項(xiàng)輔助檢查及化驗(yàn)結(jié)果無(wú)明顯手術(shù)禁忌，可耐受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無(wú)法耐受手術(shù)創(chuàng)傷的患者。（2）存在近期感染的患者。（3）膝外翻排除。

兩組患者在性別、年齡、體重、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及kSS評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

（1）38例患者以隨機(jī)數(shù)法均分為治療組和對(duì)照組。治療組采用股內(nèi)側(cè)肌下入路，而對(duì)照組患者采用內(nèi)側(cè)髕旁入路。（2）所有患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。

1.2.2 手術(shù)方法：麻醉：腰硬聯(lián)合 均采用止血帶

治療組：作膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口屈膝90°，自髕骨上極上方約4CM處大腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)斜向下經(jīng)髕骨內(nèi)緣至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1 cm 處作皮膚切口，長(zhǎng)約12～14CM，切開(kāi)皮下及淺筋膜，沿股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)下緣取“L”形切口由后向前切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，保護(hù)股內(nèi)側(cè)肌下緣的肌纖維，確認(rèn)股內(nèi)側(cè)肌下進(jìn)入，切口沿髕骨內(nèi)緣向遠(yuǎn)端切開(kāi)直至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣，能向前外側(cè)牽開(kāi)髕骨，伸膝位向外側(cè)脫位但不翻轉(zhuǎn)髕骨至屈膝。

對(duì)照組：屈膝90度作膝前正中皮膚切口，長(zhǎng)約12～15CM逐層切開(kāi)皮下組織及淺筋膜，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)內(nèi)側(cè)支持帶，遠(yuǎn)端延伸至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，近端沿股四頭肌肌腱內(nèi)1/3處縱切3～5cm，保證膝關(guān)節(jié)屈曲位可翻轉(zhuǎn)髕骨.

兩組進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，常規(guī)清除滑膜、骨贅、內(nèi)外側(cè)半月板、前交叉韌帶，作內(nèi)側(cè)松解，股骨采用髓內(nèi)定位，保持5～7°外翻，脛骨截骨采用髓外定位法，保持3～5°后傾截骨。然后用試模檢查屈伸間隙，測(cè)試下肢力線及髕骨軌跡，最后依次放置假體，沖洗，留置引流，逐層縫合傷口。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后1～3天患膝用冰袋冷敷，常規(guī)應(yīng)用抗生素1天，術(shù)后24小時(shí)拔除引流管，術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后第一天開(kāi)始天指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)屈伸、直腿太高鍛煉及下地練習(xí)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用下肢氣壓泵以及抗凝藥物預(yù)防血栓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及出血量：t檢驗(yàn)：見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)時(shí)間及出血量比較

手術(shù)時(shí)間：差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組的手術(shù)時(shí)間沒(méi)有差別。

出血量：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組的出血量有顯著差別，股內(nèi)組出血量小于傳統(tǒng)組。

2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分：經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后疼痛評(píng)分比較

2.3 ROM：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)（range of motion）見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（±s，°）

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（±s，°）

分組 術(shù)后1w 術(shù)后2w 術(shù)后6w 術(shù)后12w對(duì)照組 78.75±11.11 96.00±7.18 106.25±6.26 108.75±4.83治療組 91.00±6.61 104.50±4.56 107.5±3.80 108.00±4.10 t 17.967 19.967 0.583 0.280 P 0.000 0.000 0.450 0.600

活動(dòng)范圍在術(shù)后2周，有顯著差異，早期治療組優(yōu)于對(duì)照組。6W以后沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

2.4 股四頭肌肌力

見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后股四頭肌力對(duì)比（±s，級(jí)）

表4 兩組術(shù)后股四頭肌力對(duì)比（±s，級(jí)）

分組 術(shù)后1w 術(shù)后2w 術(shù)后6w對(duì)照組 3.50±0.69 4.20±0.52 5.00±0.00治療組 4.25±0.44 4.80±0.41 5.00±0.00 t 16.765 4.054 -P 0.000 0.000 -

本組將術(shù)后的直腿抬高試驗(yàn)作為檢驗(yàn)股四頭肌肌力級(jí)別的參考標(biāo)準(zhǔn)，在2周內(nèi)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

2.5 KSS：膝關(guān)節(jié)評(píng)分法(knee society score,KSS)

見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)級(jí)對(duì)比（±s）

表5 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)級(jí)對(duì)比（±s）

P=0.000＜0.05，兩組的KSS差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

分組 術(shù)后2w 術(shù)后6w 術(shù)后12w 術(shù)后6m 術(shù)后1y對(duì)照組 83.70±3.71 88.60±2.28 90.75±1.65 92.20±1.32 92.70±1.22治療組 88.05±2.80 90.55±1.79 92.00±1.62 93.25±0.72 93.25±0.44 t 17.574 9.045 5.835 9.754.3. 3.598 P 0.000 0.005 0.021 0.003 0.065

KSS評(píng)分在早期6個(gè)月內(nèi)治療組優(yōu)于對(duì)照組，在術(shù)后1Y沒(méi)有顯著差異。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療中重度骨關(guān)節(jié)炎成熟而有效的術(shù)式。術(shù)后的早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉對(duì)提高患者的滿意率至關(guān)重要，TKA的入路選擇是影響早期功能的因素之一[5]。骨關(guān)節(jié)炎中的膝內(nèi)翻患者行TKA治療，一般的入路有髕旁內(nèi)側(cè)入路、股內(nèi)肌下入路、股內(nèi)肌間入路、以及微創(chuàng)的MID入路等[6-8]。本組病例的治療組采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，避開(kāi)了髕骨的淺表走行部分，軟組織相對(duì)豐厚，術(shù)后與對(duì)照組均為I期愈合。與胡國(guó)紅[9]一致，由于本組病例選取為內(nèi)翻膝患者，術(shù)中參考“布巾鉗試驗(yàn)”為標(biāo)準(zhǔn)，即術(shù)中使用巾鉗固定切口兩側(cè)髕骨內(nèi)上極的關(guān)節(jié)囊，然后向近側(cè)沿股四頭肌合力方向輕輕拉緊，模擬關(guān)節(jié)囊縫合后的軟組織張力，反復(fù)屈曲膝關(guān)節(jié)觀察髕骨是否脫位[10]，本組外側(cè)支持帶均未做松解，最大限度保護(hù)了股四頭肌鍵、髕骨與外側(cè)軟組織，股內(nèi)側(cè)肌下入路不損傷股四頭肌肌腱，減少了對(duì)伸膝裝置以及髕骨血供的損傷破壞，利于恢復(fù)，符合人體正常解剖生理?；颊呤中g(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛減輕，進(jìn)行早期功能恢復(fù)鍛煉時(shí)更容易完成醫(yī)生的指導(dǎo)。治療組在手術(shù)出血量在置換后傷口引流量明顯減少。疼痛的程度以及直腿抬高時(shí)間及下地行走時(shí)間在手術(shù)后1-3天有差異(P＜0.05)。2周內(nèi)治療組的活動(dòng)范圍要優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果表明經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下方入路行人工全膝關(guān)節(jié)置換對(duì)伸膝裝置影響較小，能促進(jìn)TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度的早期恢復(fù)，減少TKA術(shù)后早期并發(fā)癥。股內(nèi)肌入路在術(shù)后1-3天內(nèi)能提高患者的功能康復(fù)，減輕疼痛。38 例患者的術(shù)后 X 線片顯示患者術(shù)后均獲得良好對(duì)位對(duì)線，患者術(shù)后功能恢復(fù)良好。這些證據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻患者選用前內(nèi)切口經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效是可以肯定的。而在術(shù)后早期，治療組患者在直腿抬高時(shí)間、疼痛/功能康復(fù)具備優(yōu)勢(shì)。綜上所述，筆者認(rèn)為，針對(duì)膝內(nèi)翻患者，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口+股內(nèi)側(cè)肌下入路是一種可以得到肯定的手術(shù)入路。