沈文婷 姜宏寧 朱勇（通訊作者）

（1楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 上海 200090）

（2上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 上海 201203）

影像學檢查是橈骨遠端骨折診斷分型主要依據(jù)。X線平片最常用的檢查方式，但受其密度分辨率低的影響，準確性受到限制?，F(xiàn)今CT應用的普及，優(yōu)勢受到廣泛認可。本研究選取96例在外傷后就診的患者，對其X線及CT檢查對判斷橈骨遠端骨折分型的差異進行比較。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性選擇楊浦區(qū)中醫(yī)院2015年1月－2017年8月及2017年1－8月曙光醫(yī)院收治的共96例橈骨遠端骨折患者，其中男性34例，女性62例，年齡15～86歲，平均53.44歲，患者在創(chuàng)傷后1h～10d內(nèi)分別進行了X線及CT檢查，期間未進行復位固定或手術治療。

1.2 成像設備和方法

X線檢查采用飛利浦DR攝片機，拍攝包括橈骨遠端及腕關節(jié)在內(nèi)的標準正側(cè)位。CT檢查采用西門子16排螺旋掃描機及Philips 256層極速CT，患者前臂置于掃描孔內(nèi)掃描，掃描范圍包括橈骨遠端及腕關節(jié)。掃描參數(shù)：130kV,35mA,層厚1～2mm，螺距1.0，矩陣512×512，重建層厚1.0mm，間距1.0mm。

1.3 圖像處理及分型方法

CT圖像由高分辨骨算法重建，在工作站進行多平面重建(MPR,Multiplanar Reconstruction)及容積再現(xiàn)(VR,Volume rendering)后處理。所有X線及CT圖像經(jīng)PACS傳送至工作站，由二名主治醫(yī)師作雙盲診斷及骨折分型。橈骨遠端骨折分型采用AO/ASIF分型標準，共分為A、B、C三型，關節(jié)外骨折（A型），部分關節(jié)內(nèi)骨折( B型)，完全關節(jié)內(nèi)骨折（C型）。A 型分為A1僅尺骨遠端骨折，A2或A3橈骨遠端骨折而無或有粉碎及嵌插；B型分為B1橈骨矢狀面骨折，B2為背側(cè)緣骨折，B3為掌側(cè)緣骨折；C型分為C1橈骨干骺、關節(jié)內(nèi)簡單型骨折，C2關節(jié)內(nèi)簡單型骨折，橈骨干骺粉碎型骨折，C3橈骨關節(jié)面粉碎型骨折，伴干骺端簡單或粉碎型骨折。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

本組96例患者，X線漏診8例，診斷骨折88例。根據(jù)AO分型，其中A、B、C型分別為45例（46.88%）、9例（9.38%）、34例（35.42%）。MSCT掃描及后處理重建圖像發(fā)現(xiàn)96例患者均骨折，A、B、C型分別為A型11例（11.45%），B型10例（10.42%），C型75例（78.13%）。包括單純尺骨莖突骨折1例，尺橈骨均受累23例，其中累及橈腕關節(jié)、尺橈關節(jié)73例，主要表現(xiàn)關節(jié)面骨質(zhì)斷裂、嵌插、塌陷分離，骨片游離（圖1、2）。其中X線漏診8例為B1（3例）、B2（1例）、B3（1例）、C2（1例）、C3（2例）（圖3）。X線平片和MSCT檢查就橈骨遠端骨折AO分型差異有統(tǒng)計學意義（χ2=35.02，P＜0.01）（表1）。兩種檢查方法就A、B、C三種分型的一致性檢驗（表2），Kappa=0.242，說明兩者一致性弱，P＜0.01，說明Kappa值有統(tǒng)計學意義。

圖1A－B 女，55歲，左橈骨遠端骨折。A、B.冠狀面及矢狀面重建圖像示橈骨遠端粉碎性骨折，累及關節(jié)面，骨質(zhì)塌陷，關節(jié)面分離。

圖2A～B 女，65歲，VR圖像示橈骨及尺骨遠端粉碎性骨折，累及橈腕關節(jié)。

圖3A－D 男，60歲，A、B.右腕關節(jié)正側(cè)位平片未發(fā)現(xiàn)確切骨折線。C、D.MSCT掃面后冠狀面及矢狀面重建圖像示橈骨遠端背側(cè)骨折線，為B2型骨折。

表1 X線及MSCT兩種檢查方法對橈骨遠端骨折AO分型對比

表2 X線及MSCT兩種檢查方法對橈骨遠端骨折分型情況

3.討論

3.1 AO分型的可靠性及可重復性與臨床應用

橈骨遠端骨折AO分型由瑞士內(nèi)固定協(xié)會于1986年提出，2007年由骨科創(chuàng)傷協(xié)會認可為“骨折與脫位的AO/OTA分型”［1］。此分型包括了骨損傷的不同嚴重程度，為指導治療、預后評價提供基礎。根據(jù)這一系統(tǒng)，橈骨遠端骨折分為三個基本型：關節(jié)外骨折A型，部分關節(jié)內(nèi)骨折B型，完全關節(jié)內(nèi)骨折C型。這三型按骨折的嚴重程度、形態(tài)復雜程度及治療難度遞升。在判斷骨折預后時提供有價值的信息。

AO分型涵蓋面較廣，有3型，9個組，27個亞組構(gòu)成。A、B、C型的可重復性及可靠性程度較好(k＞0.6)。

3.2 MSCT助于準確分型并早期判斷不穩(wěn)定骨折

橈骨遠端骨折患者伴有再次移位的高危因素者應推薦早期手術治療。潛在更不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折的患者在單純平片檢查時并不容易發(fā)現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)年齡大于60歲、橈骨縮短、掌側(cè)粉碎、失去橈骨尺偏角、AO分型中有三組(A3、B3、C3)是再次移位的重要影響因素［2］。Neritan et al［3］發(fā)現(xiàn)特定的骨折分組(A3、C2、C3)、年齡＞70歲、遠端尺橈關節(jié)損傷、背側(cè)骨質(zhì)移位是閉合復位后預測不穩(wěn)定的重要因素。Pogue[4]報道當橈骨縮短小于2mm，掌傾角改變小于20°并且尺偏角大于10°時，才能維持正常的腕關節(jié)功能。故而患者在最早的影像檢查時應準確全面的診斷分型，CT能充分顯示關節(jié)面的分離、塌陷、骨片移位及下尺橈關節(jié)關系，并準確分型（圖1、2），利于顯示不穩(wěn)定骨折，是否存在再次移位的高危因素。本組96患者X線及MSCT對照研究中充分顯示出CT重建對橈骨遠端骨折分型的優(yōu)勢。X線片漏診8例為B、C型，多為簡單關節(jié)內(nèi)骨折?；仡櫚l(fā)現(xiàn)簡單關節(jié)內(nèi)骨折線在X線平片上恰是腕關節(jié)處骨質(zhì)結(jié)構(gòu)重疊，易有所遺漏（圖3）。平片而漏診的C型骨折則是老年患者伴明顯的骨質(zhì)疏松給診斷帶來困難。B、C型內(nèi)分組診斷恰是難度最大的［1］，而C型又是老年骨質(zhì)疏松患者中最多的一型，尤其需要CT的應用幫助診斷。

4.總結(jié)

MSCT容積掃描、多平面重建，提供了空間概念，顯著優(yōu)于X線。對于影響骨折穩(wěn)定性的因素尺橈骨高度、掌傾角、尺偏角，遠端尺橈關節(jié)關系，MSCT比X線提供更詳盡的信息。