李 昆，彭 娟，馬建洲 ，高丹宇

0引言

近視是危害健康的一種常見病，中國(guó)、美國(guó)、澳大利亞聯(lián)合在防治兒童近視方面開展的研究中顯示，我國(guó)近視發(fā)病率為33%，已達(dá)世界平均水平的1.5倍[1]，我國(guó)青少年近視發(fā)生率已經(jīng)排在全世界首位。除了遺傳因素外，近視與現(xiàn)代生活方式的轉(zhuǎn)變、電子產(chǎn)品的普及、學(xué)業(yè)壓力的增加等環(huán)境因素密不可分。隨著我國(guó)青少年近視患病率逐年升高，如何防治青少年近視的問題已引起全社會(huì)的廣泛關(guān)注。關(guān)于近視目前依然無法針對(duì)病因進(jìn)行根治，只能對(duì)癥治療，現(xiàn)行的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)、準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)、準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(PRK)、人工晶狀體植入術(shù)等多種手術(shù)方式均適用于18歲以上成年人，而適合青少年的治療方式主要有單光鏡、角膜接觸鏡及藥物等[2]。隨著新材料的不斷研發(fā)，新一代角膜塑形鏡是通過內(nèi)表面多弧設(shè)計(jì)而成的硬性透氣性角膜接觸鏡，使近視患者角膜形態(tài)得以重塑，患者在睡眠時(shí)配戴，降低角膜中央?yún)^(qū)域弧度、降低近視度數(shù)，使角膜的彎曲度逐漸平坦，可有效矯正近視，在青少年近視群體中被廣泛應(yīng)用[3]。本研究旨在評(píng)價(jià)角膜塑形鏡矯正青少年輕中度近視的安全性及臨床效果，為青少年輕中度近視的防治提供臨床參考數(shù)據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究為回顧性研究。選取2016-01/2018-01期間就診的青少年近視患者63例126眼，其中男37例74眼，女26例52眼，年齡8～14(平均10.18±1.26)歲，等效球鏡度-1.50～-5.00D。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡8～14歲；(2)裸眼視力在0.8以下，最佳矯正視力>1.0[4]，散光<1.50D；(3)無高度近視遺傳病史，既往無角膜接觸鏡配戴史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其它眼科疾病，既往有眼部外傷史、手術(shù)史；(2)有角膜接觸鏡配戴禁忌證；(3)治療過程中未按醫(yī)囑配戴角膜接觸鏡或隨訪期資料丟失者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過，患者及家長(zhǎng)均對(duì)治療方案知情同意并簽署知情同意書。

參數(shù)戴鏡前戴鏡后1wk戴鏡后1mo戴鏡后6mo戴鏡后1aFP裸眼視力(LogMAR)0.72±0.180.13±0.06b0.11±0.06b0.11±0.05b0.12±0.06b2224.824<0.001屈光度(D)4.12±0.950.79±0.35b0.63±0.33b0.61±0.35b0.63±0.33b2648.265<0.001角膜曲率(D)42.26±1.0540.51±1.00b40.39±1.05b40.32±1.01b40.21±0.99b50041.118<0.001眼軸長(zhǎng)度(mm)24.15±0.4324.15±0.4324.15±0.4424.15±0.4324.15±0.430.676>0.05中央角膜厚度(μm)546.44±35.36546.42±35.22546.37±35.27546.34±35.26546.33±35.310.176>0.05眼壓(mmHg)16.18±1.5816.17±1.5216.15±1.7816.16±1.4516.15±1.520.148>0.05淚膜破裂時(shí)間(s)8.98±0.827.02±0.55b6.96±0.60b6.95±0.62b6.83±0.72b662.720<0.001黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度(μm)266.49±14.40266.52±14.35266.50±14.59266.49±14.29266.51±14.220.009>0.05

注：bP<0.001vs戴鏡前。

1.2方法

1.2.1治療方法角膜塑形鏡驗(yàn)配工作由工作經(jīng)驗(yàn)豐富的專職醫(yī)師與驗(yàn)光師共同實(shí)施。所有患者配戴前后均進(jìn)行嚴(yán)格的眼部檢查，包括裸眼視力、最佳矯正視力、電腦驗(yàn)光、綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光、非接觸式眼壓計(jì)、眼科A/B超、角膜地形圖儀、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、裂隙燈顯微鏡、淚膜破裂時(shí)間、角膜上皮熒光染色等檢查。本研究納入的患者配戴的角膜塑形鏡鏡片材料為Boston Equa lens Ⅱ，直徑10.60mm，光學(xué)區(qū)直徑6.0mm，中心厚度0.22mm，透氧系數(shù)127×10-11cm2/s。理想的試戴鏡片[5]：中心定位良好，偏位<0.5mm，鏡片移動(dòng)垂直順滑，移動(dòng)度1～2mm，無旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；4個(gè)弧區(qū)可以通過熒光染色后完全顯示。由專業(yè)驗(yàn)光師進(jìn)行檢測(cè)、選試鏡片、制定參數(shù)?；颊吲浯骱捅ｐB(yǎng)鏡片的技巧及注意事項(xiàng)均由專業(yè)人員指導(dǎo)，并要求所有患者如無特殊原因，堅(jiān)持每天夜間配戴8～10h。

1.2.2隨訪觀察所有患者分別在戴鏡前、戴鏡后1wk，1、6mo，1a時(shí)進(jìn)行復(fù)診及檢查，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。檢查內(nèi)容包括裸眼視力(LogMAR視力)、角膜曲率、中央角膜厚度、屈光度、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、眼軸長(zhǎng)度、眼壓、淚膜破裂時(shí)間、角膜染色情況，并觀察角膜上皮缺損、角膜炎癥、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。角膜染色情況參考褚仁遠(yuǎn)等[6]角膜點(diǎn)染程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：數(shù)個(gè)少量點(diǎn)狀染色；Ⅰ級(jí)：可見輕度劃傷及少量點(diǎn)狀染色；Ⅱ級(jí)：可見分布較密的點(diǎn)狀染色，伴輕度不適；Ⅲ級(jí)：可見小片角膜上皮缺損，有明顯刺激癥狀；Ⅳ級(jí)：可見角膜上皮較大片的上皮缺損，較重的刺激癥狀及眼癢、眼紅、分泌物增多等。

2結(jié)果

2.1戴鏡前后眼部相關(guān)參數(shù)的比較本組患者配戴角膜塑形鏡前后眼部相關(guān)參數(shù)見表1。戴鏡前后本組患者的裸眼視力、屈光度、角膜曲率、淚膜破裂時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，戴鏡后1wk，1、6mo，1a的裸眼視力、屈光度、角膜曲率、淚膜破裂時(shí)間分別與戴鏡前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。戴鏡前后本組患者的眼軸長(zhǎng)度、中央角膜厚度、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、眼壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2角膜染色及并發(fā)癥情況隨訪期間，本組患者角膜上皮點(diǎn)染0～Ⅱ級(jí)者97.6%(123/126)，僅觀察或給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠點(diǎn)眼，癥狀消失；Ⅲ～Ⅳ級(jí)者2.4%(3/126)，囑患者暫時(shí)停戴角膜塑形鏡，使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠、玻璃酸鈉滴眼液治療，并給予預(yù)防感染治療，同時(shí)規(guī)范鏡片護(hù)理程序，保持有效的鏡片清潔、去蛋白工作，角膜癥狀均得到顯著改善，不良癥狀消失。隨訪期間，本組患者均未出現(xiàn)與角膜塑形鏡相關(guān)的嚴(yán)重眼部并發(fā)癥。

3討論

目前，由于學(xué)習(xí)任務(wù)較重，長(zhǎng)時(shí)間近距離閱讀，以及手機(jī)、電腦、多媒體等電子產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致正處于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年成為了近視快速進(jìn)展群體。青少年出現(xiàn)近視后，如果沒有及時(shí)采取有效措施進(jìn)行控制或者采取的方法不當(dāng)，就會(huì)逐漸發(fā)展為高度近視，并可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，不但影響生活質(zhì)量和身心健康，還會(huì)加重社會(huì)公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。因此必須尋找一種切實(shí)有效的方法控制青少年近視的發(fā)展，既能有效延緩近視增長(zhǎng)的速度，又能使裸眼視力明顯提高。角膜塑形鏡是一種非手術(shù)、無創(chuàng)且可逆的矯正方法，特殊設(shè)計(jì)的高透氧硬鏡可吸附在角膜表面并產(chǎn)生一定量的機(jī)械壓迫，通過眼瞼活動(dòng)帶動(dòng)鏡片活動(dòng)，按摩及壓平角膜，使角膜表面形態(tài)改變，從彎曲變得平坦。角膜與鏡片之間的淚液組織可使眼瞼和鏡片的壓力形成均勻的液壓，使角膜改變成中央平坦，旁中央?yún)^(qū)陡峭的形態(tài)，達(dá)到降低近視度數(shù)的目的。夜戴型角膜塑形鏡逐漸被越來越多的青少年近視患者所接受，隨著使用人數(shù)的增多，人們對(duì)角膜塑形鏡的安全性也越來越重視。由于角膜塑形鏡夜戴時(shí)間較長(zhǎng)，有一定的硬度，而且直接接觸角膜組織，是否安全有效，對(duì)眼表是否產(chǎn)生不良影響，也成為了研究的焦點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，使用角膜塑形鏡1wk，1、6mo，1a后，患者的屈光度較配戴前明顯降低，裸眼視力明顯提高。配戴1wk時(shí)屈光度下降程度最顯著，隨著配戴時(shí)間的延長(zhǎng)患者屈光度趨于穩(wěn)定，提示角膜塑形鏡有矯正近視的作用，而我們的研究顯示本組患者眼軸長(zhǎng)度基本無明顯改變。近視分曲率性近視和軸性近視，分析本組患者屈光度下降主要是由于角膜曲率的下降所引起的，而不是眼軸變化導(dǎo)致的，故視力提高可能是由于配戴角膜塑形鏡后角膜表面形態(tài)的改變。角膜塑形鏡通過對(duì)角膜產(chǎn)生物理性壓迫作用，從而改變角膜的弧度，使視網(wǎng)膜周邊屈光狀態(tài)趨向正常，達(dá)到矯正或控制近視發(fā)展的作用，配戴時(shí)間越長(zhǎng)效果越穩(wěn)定[7]。在安全性方面，角膜塑形鏡是否對(duì)角膜形態(tài)及眼球內(nèi)部結(jié)構(gòu)造成一定的影響，國(guó)內(nèi)學(xué)者已有相關(guān)報(bào)道。辛向陽等[8]研究發(fā)現(xiàn)，隨著近視患者角膜塑形鏡配戴時(shí)間的延長(zhǎng)，角膜厚度逐漸降低，角膜上皮層逐漸變薄。朱德軍等[9]研究發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡后患者眼軸長(zhǎng)度增長(zhǎng)明顯延緩，且配戴1mo后角膜曲率、中央角膜厚度明顯下降，3mo～1a后下降趨勢(shì)明顯減緩，一定程度上延緩眼軸的增長(zhǎng)，降低了角膜曲率，使中央角膜變扁平、變薄。本研究也發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡后1mo，中央角膜厚度較戴鏡前有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，6mo～1a后保持穩(wěn)定狀態(tài)。此外，我們發(fā)現(xiàn)淚膜破裂時(shí)間在使用角膜塑形鏡1wk時(shí)較戴鏡前縮短,在戴鏡后1、6mo，1a較為穩(wěn)定，表明青少年近視患者使用角膜塑形鏡后淚膜的穩(wěn)定性降低。有研究發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡后，角膜前表面形態(tài)出現(xiàn)改變，淚液流動(dòng)的途徑也開始發(fā)生變化[10]。王冰鴻等[11]認(rèn)為脂質(zhì)層厚度變化影響淚膜的穩(wěn)定性，戴鏡后出現(xiàn)淚膜脂質(zhì)層厚度變薄，水樣層在淚膜中層，出現(xiàn)蒸發(fā)加快，脂質(zhì)層靠近黏液層，導(dǎo)致淚膜破裂。夜間患者眼瞼閉合時(shí)間長(zhǎng)，淚液分泌減少，淚液流動(dòng)性明顯下降，可能導(dǎo)致淚膜損傷。李媛媛等[12]研究發(fā)現(xiàn)戴鏡后雖然淚膜破裂時(shí)間縮短，但是其下降程度輕微，并未對(duì)患者的生活產(chǎn)生影響。本研究發(fā)現(xiàn)，患者在戴鏡早期出現(xiàn)了淚膜穩(wěn)定性下降，而淚膜破裂時(shí)間在戴鏡1wk后趨于穩(wěn)定，未出現(xiàn)持續(xù)下降。由此，我們認(rèn)為淚膜的穩(wěn)定是保障眼表安全的重要因素，應(yīng)加強(qiáng)淚膜狀態(tài)相關(guān)的檢查，在淚膜穩(wěn)定性下降明顯時(shí)，要進(jìn)行一定的控制，減少眼表損害，降低配戴角膜塑形鏡的風(fēng)險(xiǎn)，保障近視治療的安全性。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡前后患者的眼壓、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均無明顯變化。陳彬等[13]、陳景成等[14]通過遠(yuǎn)期觀察發(fā)現(xiàn)，戴鏡后患者眼壓無明顯變化，這與本研究結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道指出戴鏡后患者眼壓下降的情況，分析可能與鏡片塑形、眼瞼壓迫或檢測(cè)方法不同有關(guān)[15]，故眼壓是否會(huì)受到角膜塑形鏡的影響仍需進(jìn)一步研究。我們的研究顯示視網(wǎng)膜厚度在戴鏡前后無明顯變化，這與霍敏灼[16]的研究結(jié)果一致，表明角膜塑形鏡是一種矯正近視的較為安全的方式。本組患者中有97.6%出現(xiàn)角膜上皮點(diǎn)染，程度在Ⅱ級(jí)范圍內(nèi)，只需觀察或給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠點(diǎn)眼，患者癥狀完全消失；Ⅲ～Ⅳ級(jí)者占2.4%，經(jīng)停戴數(shù)日，同時(shí)清潔鏡片，給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠點(diǎn)眼及預(yù)防感染治療后，患者角膜癥狀均得到顯著改善，不良癥狀消失。分析原因主要有以下兩點(diǎn)：(1)配適不良，可通過重新調(diào)整或修片來解決；(2)護(hù)理或使用方法不當(dāng)，如超時(shí)配戴導(dǎo)致鏡片黏附，沒有規(guī)范清洗鏡片導(dǎo)致代謝產(chǎn)物堆積、蛋白沉淀、細(xì)菌污染，保護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致鏡片表面或邊緣磨損等，通過規(guī)范化培訓(xùn)、定期復(fù)查、及時(shí)治療，可避免此類并發(fā)癥出現(xiàn)。

綜上所述，雖然角膜塑形鏡只能暫時(shí)提高視力，不能徹底根治近視，但是青少年近視患者正處在生長(zhǎng)發(fā)育的重要階段，能夠矯正并控制近視發(fā)展是非常重要的。高透氧材料的發(fā)展使角膜塑形鏡以夜戴為主，其療效、安全性已被認(rèn)可，降低危險(xiǎn)性與嚴(yán)格控制配戴時(shí)長(zhǎng)、嚴(yán)謹(jǐn)護(hù)理鏡片、及時(shí)復(fù)查回訪等因素有關(guān)。角膜塑形鏡是一種起效迅速、安全、有效、可逆的非手術(shù)矯正近視的方法，對(duì)控制青少年輕中度近視安全有效，但仍需多中心、大樣本、長(zhǎng)期觀測(cè)來評(píng)價(jià)其長(zhǎng)期效果。