劉 剛，王 超，郭林涵，王小濤

0引言

白內(nèi)障是全球主要致盲眼病之一，在我國(guó)占致盲性眼病的比例高達(dá)51%，隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，將會(huì)有更多患者被白內(nèi)障困擾[1]。隨著新設(shè)備和新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，白內(nèi)障手術(shù)方式也在不斷進(jìn)步。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是目前治療白內(nèi)障的主要手術(shù)方式，并且在治療原發(fā)性閉角型青光眼中也有明確療效[2-3]。有研究探討了白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后6、36、60mo眼壓變化情況[4-8]，另有學(xué)者指出白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后眼壓下降范圍為1.5～9.0mmHg[7-9]。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后眼壓降低的原因并不明確，具體作用機(jī)制有摘除晶狀體產(chǎn)生的機(jī)械影響[7]、增加房水經(jīng)小梁網(wǎng)流出量[10]等。眼壓描記法為臨床上評(píng)價(jià)房水流暢系數(shù)的非侵入性檢查方法，盡管其在臨床上的應(yīng)用已少見(jiàn)，但仍是一個(gè)重要的研究工具。本研究應(yīng)用眼壓描記法評(píng)估超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)對(duì)房水流暢系數(shù)的影響，進(jìn)一步探討白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后眼壓降低的作用機(jī)制。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2018-01/10我院收治的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者126例126眼(若雙眼均行手術(shù)僅納入第一只術(shù)眼)，其中男55例，女71例，年齡62～78歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)>1000個(gè)/mm2；(3)前房角開(kāi)放。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有眼部手術(shù)史、外傷史；(2)伴有其它眼部疾??；(3)合并糖尿病、免疫性疾病以及其它嚴(yán)重全身疾病者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，初次接觸時(shí)向患者講解本研究?jī)?nèi)容和目的，并在測(cè)量和手術(shù)前征得患者及其家屬知情同意。

圖1手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)眼壓變化aP<0.05vs術(shù)前。

圖2手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)房水流暢系數(shù)C值變化aP<0.05vs術(shù)前。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者術(shù)前均行綜合眼科檢查，包括視力、裂隙燈、眼壓(非接觸眼壓計(jì))、前房深度、眼軸長(zhǎng)度、中央角膜厚度和眼壓描記(Schiotz眼壓計(jì)，主要記錄房水流暢系數(shù)C值)等。術(shù)前3d應(yīng)用鹽酸左氧氟沙星眼液滴術(shù)眼，術(shù)前1h應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺眼液滴術(shù)眼，術(shù)前10min應(yīng)用鹽酸奧布卡因眼液滴術(shù)眼3次行表面麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，于角膜緣10∶00位行主切口，2∶00位行側(cè)切口，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離、水分層，超聲乳化吸出晶狀體核，I/A吸除殘余皮質(zhì)，注入黏彈劑填充前房及晶狀體囊袋，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，吸除前房及囊袋內(nèi)黏彈劑，水閉主、側(cè)切口。手術(shù)均由同一醫(yī)生操作。

1.2.2隨訪(fǎng)觀察術(shù)后隨訪(fǎng)3mo，采用非接觸眼壓計(jì)檢測(cè)眼壓，采用Schiotz眼壓計(jì)進(jìn)行眼壓描記檢測(cè)，主要記錄房水流暢系數(shù)C值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。手術(shù)前后眼壓、房水流暢系數(shù)的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后眼壓情況術(shù)前、術(shù)后1d，1wk，1、3mo本組患者眼壓分別為17.09±1.70、19.01±1.81、15.28±0.94、15.02±1.48、15.15±1.36mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=168.874，P<0.05)，術(shù)后1d眼壓較術(shù)前升高，術(shù)后1wk，1、3mo眼壓較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖1。

2.2手術(shù)前后房水流暢系數(shù)C值情況術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3mo本組患者房水流暢系數(shù)C值分別為0.19±0.02、0.20±0.01、0.22±0.02、0.22±0.02，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=131.219，P<0.05)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)房水流暢系數(shù)C值均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖2。

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后1d本組患者眼壓較術(shù)前有所升高，此后迅速下降，至術(shù)后1wk眼壓較術(shù)前降低。以往研究報(bào)道，白內(nèi)障超聲乳化吸出及人工晶狀體植入術(shù)后早期高眼壓是該術(shù)式的常見(jiàn)并發(fā)癥[11-12]。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后早期眼壓升高的原因，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果[13-14]：(1)術(shù)后炎癥反應(yīng)；(2)手術(shù)干擾了血-房水屏障功能，使房水分泌增加；(3)角鞏膜緣切口損傷房角組織，引起小梁水腫，使房水通過(guò)小梁網(wǎng)排出量降低；(4)殘留皮質(zhì)脫落變性細(xì)胞及色素顆粒等阻塞房角；(5)黏彈性物質(zhì)的應(yīng)用。本研究中，眼壓較高者(>25mmHg)予以20%甘露醇靜脈快速滴注降眼壓，并密切觀察眼壓變化。此外，我們還檢測(cè)到白內(nèi)障超聲乳化術(shù)1wk后各時(shí)間點(diǎn)眼壓均較術(shù)前降低，與既往研究結(jié)果一致[7-9]。

目前關(guān)于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后眼壓降低的原因，普遍認(rèn)為是由于房水經(jīng)小梁網(wǎng)通道排出量增加，且Alaghband等[15]研究指出，白內(nèi)障超聲乳化不會(huì)影響房水經(jīng)葡萄膜鞏膜通道流出。關(guān)于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后增加房水經(jīng)小梁網(wǎng)流出量機(jī)制的研究已有眾多報(bào)告。Zhao等[16]利用眼前段光相干斷層掃描(OCT)對(duì)白內(nèi)障超聲乳化患者進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后Schlemm管明顯擴(kuò)張。Mehdizadeh[17]研究表明，睫狀肌收縮能力的改變也可能是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后房水經(jīng)小梁網(wǎng)流出增加的原因。Tsuboi等[18]進(jìn)行體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，超聲可誘導(dǎo)體外培養(yǎng)的小梁細(xì)胞發(fā)生化學(xué)和細(xì)胞變化。然而，另一項(xiàng)體內(nèi)臨床研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)超聲能量與白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后眼壓降低之間具有線(xiàn)性相關(guān)性[19]。以上研究結(jié)果表明，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前后前房生物特征改變及在細(xì)胞水平上的改變都可能是房水經(jīng)小梁網(wǎng)流出增多的原因。Alaghband等[15]對(duì)白內(nèi)障患者術(shù)后隨訪(fǎng)1a發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3、6、12mo患者房水流暢系數(shù)均較術(shù)前增高，這與我們的研究結(jié)果相符。本研究發(fā)現(xiàn)，本組患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后1wk，1、3mo房水流暢系數(shù)均較術(shù)前有所增高，這進(jìn)一步從功能上證明增加房水經(jīng)小梁網(wǎng)通道排出，可能是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后眼壓降低的主要原因。

本研究的不足之處在于納入研究的病例數(shù)量相對(duì)較少，還應(yīng)擴(kuò)大樣本量并設(shè)置更為嚴(yán)格的檢測(cè)條件。此外，本研究采用的眼壓描計(jì)法可能受眼球壁硬度等影響，有必要進(jìn)一步探尋更加精確、可重復(fù)性高的檢查方法來(lái)對(duì)房水流出易度進(jìn)行測(cè)量。