侯雪琦，柴 彬，林文新，馬保新

0 引言

高齡患者(年齡>80歲)因其身體協(xié)調(diào)性下降、骨質(zhì)疏松、心腦血管疾病等原因而容易發(fā)生骨折，其中以股骨粗隆間骨折最為常見。高齡患者多伴有各種慢性基礎(chǔ)性疾病，臟器功能儲備差，對麻醉及手術(shù)的耐受性差，麻醉及手術(shù)方案的選擇對患者的預(yù)后至關(guān)重要。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定術(shù)操作較簡單、醫(yī)源性創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥少，在臨床上廣泛用于此類手術(shù)[1]。目前對該手術(shù)主要采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，但椎管內(nèi)麻醉在高齡患者中操作困難，血流動力學(xué)波動明顯。而全身麻醉患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，術(shù)畢易出現(xiàn)蘇醒延遲及心腦肺部并發(fā)癥等問題。近年來，下肢神經(jīng)阻滯由于其對患者循環(huán)呼吸影響小而在高齡患者中應(yīng)用廣泛，髂筋膜阻滯(Fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB)能同時阻滯股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，可為股骨骨折患者提供良好的鎮(zhèn)痛[2]。Bullock等[3]介紹了一種FICB新入路，即腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯(Suprainguinal fascia iliaca block，SIFIB)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，此種入路可以更有效地阻滯股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，提供手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛。目前還沒有前瞻性的隨機(jī)對照研究觀察SIFIB在PFNA的鎮(zhèn)痛效果，因此，我們采用超聲引導(dǎo)下SIFIB，觀察對高齡患者行PFNA的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，與患者本人及家屬簽署知情同意書。選擇我院2017年6-12月?lián)衿谛蠵FNA的50例患者，年齡80～95歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，體重40～75 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在穿刺部位局部感染、膿毒血癥、凝血障礙、局麻藥過敏等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為髂筋膜阻滯組(F組)和生理鹽水組(C組)，每組25例。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均禁食8 h，禁飲4 h?；颊呷胧中g(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀，開放靜脈通路，記錄患者靜息狀態(tài)視覺模擬評分(VAS)。

為了緩解患者穿刺時緊張，穿刺前常規(guī)給予咪達(dá)唑侖0.5 mg、舒芬太尼2.5 μg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。參照Bullock等[3]介紹的方法行髂筋膜阻滯：患者取仰臥位，先觸診定位患側(cè)髂前上棘。采用M-Turbo便攜式彩色二維超聲儀(美國索諾聲公司，探頭頻率6～13 MHz)，將線陣探頭放置在腹股溝韌帶上，短軸掃描識別股動脈，然后探頭向外側(cè)橫向移動以識別縫匠肌。將縫匠肌放在屏幕的中央，向頭側(cè)追蹤，當(dāng)探頭移動到髂前上棘時，縫匠肌消失，即縫匠肌起始于髂前上棘。髂前上棘下低回聲陰影很容易識別，陰影內(nèi)側(cè)是髂肌，一旦確定了髂前上棘和髂肌，超聲探頭內(nèi)側(cè)端旋轉(zhuǎn)朝向患者肚臍，此為超聲探頭最終的位置。超聲下解剖結(jié)構(gòu)從淺到深依次為：皮下脂肪、腹外斜肌(或腱膜)、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰大肌，髂筋膜覆蓋在髂肌之上(見圖1)。采用平面內(nèi)技術(shù)從患者髂棘側(cè)進(jìn)針(探頭外側(cè)端向足側(cè)移動5 mm左右，避開髂前上棘骨性結(jié)構(gòu))，刺破髂筋膜，當(dāng)針尖位于髂筋膜下時，給予2 ml生理鹽水，以確定針尖位置正確。針尖位置正確后，F(xiàn)組單次給予0.25%羅哌卡因30 ml，C組給予等量生理鹽水，間斷回抽避免血管內(nèi)注射。

圖1 腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯超聲圖像(虛線處為髂筋膜)

評定神經(jīng)阻滯效果后，采用靜脈注射舒芬太尼0.15 μg/kg，苯磺酸順式阿曲庫銨 0.15 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg誘導(dǎo)，喉罩置入成功后，以丙泊酚和瑞芬太尼術(shù)中進(jìn)行麻醉維持，根據(jù)患者血流動力學(xué)及手術(shù)需要調(diào)整麻醉藥量。手術(shù)結(jié)束前30 min連接靜脈電子微量自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方及使用參數(shù)：50 μg舒芬太尼+生理鹽水至100 ml，無背景輸注量，自控劑量1 μg舒芬太尼，鎖定時間10 min。手術(shù)結(jié)束后進(jìn)入PACU復(fù)蘇。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)中效果：記錄患者一般情況、手術(shù)時間及術(shù)中麻醉藥物用量。②術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：分別記錄術(shù)后4、8、12、24 h靜息和運(yùn)動VAS評分(0～10分，0分為無痛，10分為劇痛)，評估鎮(zhèn)痛效果。同時記錄各時間點(diǎn)患者自控鎮(zhèn)痛舒芬太尼累積用量。③記錄惡心嘔吐、瘙癢、低氧血癥(SpO2<90%)、鎮(zhèn)靜過度(Ramsay鎮(zhèn)靜評分5～6分)等術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生的情況。記錄48h患者麻醉鎮(zhèn)痛滿意度評分(0～10分，0分為最差，10分為非常滿意)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組年齡、性別、體重以及術(shù)前靜息疼痛評分、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 麻醉藥量 F組患者的丙泊酚用量和瑞芬太尼用量少于C組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 兩組患者術(shù)后4、8、12、24 h的靜息和運(yùn)動VAS評分見表3。F組患者術(shù)后各時間點(diǎn)的靜息和運(yùn)動VAS評分均低于C組，其中術(shù)后4 h和24 h兩組靜息VAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后8 h和12 h兩組的運(yùn)動VAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與C組相比，F(xiàn)組阻滯后各時間點(diǎn)累積舒芬太尼用量明顯減少(P<0.05)。見表4。

2.4 首次使用PCA時間、不良反應(yīng)和滿意度評價 兩組患者首次使用PCA時間、48 h患者滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。C組有3例患者(20%)、F組有1例患者(4%)經(jīng)歷了至少1次術(shù)后惡心嘔吐。

3 討論

髂筋膜間隙阻滯是下肢神經(jīng)阻滯的一種方法，能同時有效地阻滯腰叢的三大分支(股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng))，操作簡單方便，并發(fā)癥少，可以有效緩解髖部手術(shù)疼痛，且患者在平臥位操作，避免體位改變帶來的疼痛[4]。Bullock等[3,5]介紹的SIFIB可同時阻滯股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)。PFNA切口位于股骨大粗隆頂點(diǎn)近端外側(cè)，因此，股外側(cè)皮神經(jīng)也需阻滯完善才能滿足鎮(zhèn)痛要求。本研究采用腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯，可100%阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)，減少PFNA術(shù)后疼痛[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，SIFIB可以有效減少術(shù)后麻醉藥物的用量，F(xiàn)組術(shù)后24 h的PCA舒芬太尼用量平均減少44%，與Desmet等[8]的研究一致。同時，F(xiàn)組患者術(shù)后首次使用PCA時間比C組晚3 h，術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、鎮(zhèn)靜過度等阿片類相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率略低于C組(P>0.05)，說明SIFIB可以減少麻醉藥物用量，可能減少阿片類相關(guān)不良反應(yīng)。F組患者術(shù)后各時間點(diǎn)的靜息和運(yùn)動VAS評分均低于C組，其中術(shù)后4 h和24 h的靜息VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后8 h和12 h的運(yùn)動VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余時間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于早期手術(shù)部位腫脹和疼痛，神經(jīng)阻滯部分運(yùn)動功能，使患者運(yùn)動受限，導(dǎo)致運(yùn)動VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文患者術(shù)后均自控鎮(zhèn)痛，所以隨著時間的延長，患者逐漸適應(yīng)疼痛的感覺且能有效使用PCA，使術(shù)后VAS評分逐漸降低。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量比較

注：*與C組比較，P<0.05

然而，Shariat等[9]并未觀察到FICB組相比對照組在術(shù)后阿片類藥物和疼痛評分方面的顯著差異。Shariat等[9]研究顯示，只有38%的患者股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)同時被阻滯。Murgatroyd等[10-11]認(rèn)為，Shariat等的研究結(jié)果中，阻滯成功率低、鎮(zhèn)痛效果差的原因在于Shariat等將超聲探頭平行放置在腹股溝韌帶上，采用平面內(nèi)技術(shù)由外向內(nèi)進(jìn)針，這種進(jìn)針方式藥液只是由外向內(nèi)擴(kuò)散，不能保證藥液由尾端向頭端擴(kuò)散。另一個原因可能在于入路差異。腹股溝韌帶上入路近端髂窩處股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)位置更接近，并且腹股溝韌帶上入路能使局麻藥向頭端擴(kuò)散進(jìn)入骨盆，使局麻藥能保持在大腿附近。尸體解剖和臨床研究均顯示，腹股溝韌帶上入路可使局麻藥有效擴(kuò)散到股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)[12-13]。尸體解剖顯示，股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)可能在腹股溝韌帶下穿出，這使得腹股溝下入路的局麻藥難以擴(kuò)散到這2支神經(jīng)，導(dǎo)致這2支神經(jīng)阻滯不佳[14]。我們也觀察到，較遠(yuǎn)端入路的髂筋膜阻滯本質(zhì)上更類似單純股神經(jīng)阻滯。Bullock等[3]發(fā)現(xiàn)，腹股溝韌帶上入路適用于大部分的患者，包括肥胖患者，這是這一入路不同于其他入路之處。

表3 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)靜息和運(yùn)動VAS評分比較(分)

注：*與C組比較，P<0.05

表4 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)累積PCA舒芬太尼用量比較(μg)

表5 兩組患者術(shù)后首次使用PCA時間、不良反應(yīng)及滿意度評分比較(例)

Vermeylen等[15]通過序列分析方法于CT引導(dǎo)下給尸體髂筋膜處注射不同劑量的亞甲藍(lán)后進(jìn)行解剖，結(jié)果顯示，40 ml的藥液可使股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)均染色。本研究使用的劑量為30 ml，且羅哌卡因的濃度為0.25%，低于Desmet等[8]所使用的濃度，這可能會導(dǎo)致閉孔神經(jīng)阻滯不全，鎮(zhèn)痛不完善。因本研究缺少對阻滯區(qū)域各神經(jīng)功能的監(jiān)測，因而無法判定各神經(jīng)的阻滯情況。

本研究是關(guān)于超聲引導(dǎo)SIFIB的前瞻性隨機(jī)對照研究，旨在探索腹股溝韌帶上入路方法操作的可行性和鎮(zhèn)痛的有效性。本研究的不足之處在于沒有對患者阻滯區(qū)域的感覺和運(yùn)動情況進(jìn)行評估，無法了解各神經(jīng)不同時間點(diǎn)的阻滯范圍。因此，以后的研究需要采取客觀量化指標(biāo)來比較各神經(jīng)的運(yùn)動阻滯程度。另外，我們僅觀察了術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛效果，對鎮(zhèn)痛時限及遠(yuǎn)期并發(fā)癥(如感覺運(yùn)動恢復(fù)延遲)尚需進(jìn)一步研究，以便更好地判斷鎮(zhèn)痛效果。最后，本研究僅能發(fā)現(xiàn)腹股溝韌帶上入路對高齡患者PFNA術(shù)后鎮(zhèn)痛的可靠性，缺乏與其他FICB入路的比較，后續(xù)研究應(yīng)比較各種入路的藥量、起效時間、阻滯程度、鎮(zhèn)痛維持時間及不良反應(yīng)發(fā)生率，從而為臨床提供一種更佳的FICB入路選擇。

綜上所述，對擬行PFNA的高齡患者，采用超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉方法，能減少麻醉藥物用量，提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥。