代 濤 王清波 鄭 英 胡 佳

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

公立醫(yī)院改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中最復(fù)雜、最艱巨的任務(wù)，也是分歧最為突出的領(lǐng)域。[1]縣級公立醫(yī)院改革被視為公立醫(yī)院改革的重要突破口。2012年6月，國務(wù)院出臺《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，提出選擇300個左右縣(市)作為試點進行改革路徑探索。2015年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》，要求全國所有縣級公立醫(yī)院破除以藥補醫(yī)，以管理體制、運行機制等為重點，全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革。改革啟動以來，許多地區(qū)結(jié)合實際制定具體政策并進行實踐探索，取得了階段性成效[2]，但政策措施的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性亟需提高，公立醫(yī)院發(fā)展模式仍未根本轉(zhuǎn)變[3]。

公立醫(yī)院改革本質(zhì)上是通過對原有制度安排的調(diào)整和創(chuàng)新，促使公立醫(yī)院與制度環(huán)境互動博弈，從而實現(xiàn)向符合公益性和市場經(jīng)濟規(guī)律的制度轉(zhuǎn)型和變遷的過程。[4]制度設(shè)計的合理性、路徑選擇的適宜性及其與制度環(huán)境的耦合性在很大程度上決定了公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型的方向和運行的可持續(xù)性。[5]福建省尤溪縣作為三明醫(yī)改的試驗田和先行者，自2012年正式啟動公立醫(yī)院綜合改革以來，在諸多領(lǐng)域進行制度創(chuàng)新，逐步探索出一條政府主導(dǎo)下的，以醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”為主要特點的改革路徑。2016年3月，尤溪縣被國務(wù)院確認(rèn)為全國四個縣級公立醫(yī)院綜合改革示范縣之一，同年4月獲得全國縣級公立醫(yī)院綜合效果復(fù)核第一名。本文基于尤溪縣醫(yī)改辦提供的相關(guān)文件資料和數(shù)據(jù)，從制度變遷的視角對尤溪縣公立醫(yī)院綜合改革路徑進行深入分析，以期為進一步深化縣級公立醫(yī)院綜合改革提供參考和借鑒。

1 制度變遷的動因與發(fā)生機制

制度是由多樣、異質(zhì)性的要素或邏輯構(gòu)成的，這些異質(zhì)性要素或邏輯之間的沖突和斷裂將可能導(dǎo)致制度的變遷。[6]我國公立醫(yī)院相關(guān)的制度安排可劃分為規(guī)制性、規(guī)范性、文化認(rèn)知性三類要素[7]和行政、市場、職業(yè)三種邏輯。[8-9]改革之前，尤溪縣公立醫(yī)院與全國大部分地區(qū)的縣級公立醫(yī)院一樣存在諸多共性問題。一方面，公立醫(yī)院作為單位體制組織形式，隸屬關(guān)系上是政府部門的下屬機構(gòu)，人事、薪酬、價格等方面受到多部門行政管制，體現(xiàn)出典型的行政邏輯；另一方面，在財政補貼大幅減少之后，公立醫(yī)院開始自負盈虧，藥品、器械、耗材采購和服務(wù)提供等交易活動發(fā)生在市場環(huán)境之中，必須遵循市場邏輯。這種“行政型市場化”的制度安排誘發(fā)創(chuàng)收壓力機制、成本放大機制和收入掛鉤機制[10-11]，使得追逐“經(jīng)濟效益”成為公立醫(yī)院的最優(yōu)策略和首要選擇。[5]在公立醫(yī)院與制度環(huán)境互動博弈的過程中，醫(yī)務(wù)人員作為依附于公立醫(yī)院的“單位人”[12]，激勵機制發(fā)生扭曲，部分醫(yī)生利用臨床自主性進行過度醫(yī)療和防御性診療，利用對患者和醫(yī)藥廠商的“雙向支配”地位收受紅包、回扣[13]，職業(yè)倫理遭到侵蝕，職業(yè)邏輯受到?jīng)_擊。最終導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性下降，醫(yī)療安全質(zhì)量受到影響，醫(yī)藥費用不合理增長，患者經(jīng)濟負擔(dān)加劇，醫(yī)?；鹬С鲲L(fēng)險加大，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，公共利益嚴(yán)重受損。[14]當(dāng)行政、市場、職業(yè)三種邏輯在公立醫(yī)院管理運行中發(fā)生沖突而無法自恰，當(dāng)政府對公立醫(yī)院的規(guī)制性要求與醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)規(guī)范難以兼容，同時與全社會普遍的文化認(rèn)知發(fā)生矛盾并導(dǎo)致嚴(yán)重后果時，制度變遷的必要性和緊迫性日漸突顯。

在上述諸多矛盾和問題之中，醫(yī)藥費用過快增長導(dǎo)致醫(yī)?；鸫┑壮蔀橛|發(fā)三明市公立醫(yī)院綜合改革的“導(dǎo)火索”。尤溪縣作為三明市先行先試地區(qū)，于2012年正式啟動公立醫(yī)院綜合改革。

2 制度變遷的主體與動力機制

制度變遷是由行為主體或利益集團推動的，制度變遷的方向一般是由處于強勢地位的利益集團決定的。[4]根據(jù)制度變遷的推動者不同，可將制度變遷的動力機制分為誘致性制度變遷和強制性制度變遷。誘致性制度變遷是指由于制度的非均衡性促使不同利益集團通過談判的方式推動制度變遷的進程，較少依賴行政權(quán)力，但協(xié)商成本高昂。強制性制度變遷則是由政府主導(dǎo)，通過行政命令或法律法規(guī)來推動制度變遷的過程，可在短時間內(nèi)實現(xiàn)制度變遷目標(biāo)，降低制度變遷成本，但也可能由于政府意識形態(tài)和有限理性等因素產(chǎn)生意外后果而導(dǎo)致變遷失敗。[15]在原有制度已經(jīng)形成“路徑依賴”無法自我完善的情況下，通常只能通過強制性制度變遷方式推動新制度的建立和發(fā)展，以此緩解各方利益沖突，實現(xiàn)帕累托改進。

公立醫(yī)院在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中占據(jù)絕對主導(dǎo)地位，本身并無改革意愿，制度變遷的內(nèi)生性動力不足；而市場主體尚未形成有效的競爭格局，制度變遷的外部推動力不夠。只有政府在行政權(quán)力和資源配置權(quán)力上擁有絕對優(yōu)勢，能夠從更宏觀的層面、更長遠的角度綜合考慮社會整體利益，因此成為制度變遷的主體和“第一行動集團”。[5]尤溪縣公立醫(yī)院綜合改革正是在三明市的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和部署下，由政府主導(dǎo)的強制性制度變遷過程。

3 制度變遷的目標(biāo)與基本思路

公立醫(yī)院綜合改革最初是為解決“看病難、看病貴”等特定問題而提出的，屬于“問題導(dǎo)向型”制度變遷。針對改革之前存在的諸多問題，尤溪縣以“百姓可以接受、財政可以承擔(dān)、基金可以運行、醫(yī)院可以持續(xù)”為原則，以“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)生回歸看病角色，藥品回歸治病功能”為目標(biāo)，按照“政府主導(dǎo)、三醫(yī)聯(lián)動、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的思路，推行“公立醫(yī)療機構(gòu)硬件投入依靠政府，軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身，降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新”的策略。

隨著各項措施的推進和完善，尤溪縣公立醫(yī)院綜合改革逐步緩解了當(dāng)初面臨的主要問題，并在國家和省市最新政策的引導(dǎo)下，進一步推進為以建立現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度、實現(xiàn)“健康尤溪”為目標(biāo)的“目標(biāo)導(dǎo)向型”制度變遷。

4 制度變遷的路徑與具體過程

公立醫(yī)院改革的路徑本質(zhì)上是通過發(fā)揮制度的規(guī)制性要素、規(guī)范性要素和文化認(rèn)知性要素的作用，有序調(diào)整公立醫(yī)院管理和運行過程中的行政邏輯、市場邏輯和職業(yè)邏輯，促進邏輯互恰和激勵相容，實現(xiàn)制度變遷目標(biāo)的過程。根據(jù)路徑依賴?yán)碚?，由于報酬遞增和自我強化機制的存在，一旦選擇了某種制度路徑，這種初始路徑將被“鎖定”，轉(zhuǎn)換新路徑的成本將變得高昂。[6]同時由于相關(guān)制度安排之間常常相互依存、相互影響，存在連鎖效應(yīng)，制度變遷的推動者只有對核心制度進行變革,才能以最小的成本實現(xiàn)制度變遷目標(biāo)。[15]

尤溪縣按照改革行政邏輯—改革市場邏輯—改革職業(yè)邏輯的總體順序(1)本研究認(rèn)為尤溪縣的改革總體上符合“行政—市場—職業(yè)”的邏輯順序，但并非是指嚴(yán)格意義上的時間順序。事實上，在具體實踐中許多政策措施是陸續(xù)出臺、持續(xù)完善的，不同領(lǐng)域的政策在時間上難免會有交叉。，持續(xù)推進管理體制、藥品流通、醫(yī)保制度、服務(wù)價格、薪酬制度、服務(wù)體系等領(lǐng)域改革，形成鮮明的公立醫(yī)院綜合改革路徑(圖1)。

圖1 尤溪縣公立醫(yī)院綜合改革路徑

4.1 第一步：改革行政邏輯，健全治理機制

作為制度變遷的主體，政府自身職責(zé)的履行對公立醫(yī)院綜合改革的推進至關(guān)重要。改革之前，政府辦醫(yī)職責(zé)的缺位、錯位、越位是導(dǎo)致公立醫(yī)院諸多問題的根本原因[16]，也是造成制度非均衡的重要因素。因此，尤溪縣以“改政府”為邏輯起點，落實政府對公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任，切中要害。首先，落實領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，由黨政主要負責(zé)人親自領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)改工作，組建公立醫(yī)療機構(gòu)管理委員會，把分散在編辦、衛(wèi)生、人社、藥監(jiān)等部門的相關(guān)職能進行整合，形成高效的改革決策和推進機制。其次，落實保障責(zé)任，政府負責(zé)公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)等方面的投入，將符合規(guī)劃要求、經(jīng)確認(rèn)的債務(wù)納入政府性債務(wù)統(tǒng)一管理化解，緩解公立醫(yī)院改革發(fā)展的后顧之憂。再次，落實管理責(zé)任，實行公立醫(yī)院院長聘用制，由縣醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組聘任；擴大醫(yī)院自主經(jīng)營權(quán)，賦予院長內(nèi)部組織機構(gòu)設(shè)置權(quán)、人事自主招聘權(quán)、副職推薦權(quán)、中層干部聘任權(quán)、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)、收入分配權(quán)等權(quán)力，以提升醫(yī)院管理的專業(yè)化、精細化水平。最后，落實監(jiān)督責(zé)任，由市級政府統(tǒng)一對公立醫(yī)院院長進行公開績效考核，考核結(jié)果與院長年薪直接掛鉤。

尤溪縣通過改革行政邏輯，理順和健全縣級公立醫(yī)院的管理體制和治理機制，在政府和院長之間建立起新的委托—代理關(guān)系，提升了政府對公立醫(yī)院的治理能力，為市場邏輯和職業(yè)邏輯的改革奠定了基礎(chǔ)。

4.2 第二步：改革市場邏輯，降低交易成本

交易成本是衡量和比較不同制度績效的根本。[17]由于有限理性和投機行為的存在，任何交易活動都會產(chǎn)生交易成本。[18]交易成本分為搜尋成本、信息成本、議價成本、決策成本、監(jiān)督成本、違約成本等具體類型，受到資產(chǎn)專用性、交易環(huán)境和行為的不確定性以及交易頻率的影響。[19]我國公立醫(yī)院在市場經(jīng)濟環(huán)境中運行，涉及諸多交易活動，遵循市場基本邏輯，因此降低交易成本是推進公立醫(yī)院相關(guān)制度變遷的重要內(nèi)容。改革之前，醫(yī)藥領(lǐng)域由于交易鏈條過長、交易環(huán)節(jié)過多，為層層設(shè)租、層層尋租提供了條件[20]，導(dǎo)致藥品流通環(huán)節(jié)交易成本高企、藥品價格虛高，最終將額外的成本轉(zhuǎn)嫁到患者身上。醫(yī)保領(lǐng)域由于實行分散化管理、基金統(tǒng)籌層次較低、支付方式不合理，導(dǎo)致決策成本和監(jiān)督成本過高，存在資金浪費現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)價格在政府管制下長期扭曲，遠低于服務(wù)成本，難以準(zhǔn)確反映公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)生的勞動價值[21]，大大增加了醫(yī)療服務(wù)過程中的交易成本，成為醫(yī)院和醫(yī)生行為失范的重要誘因。因此，尤溪縣著重從醫(yī)藥、醫(yī)保、價格等領(lǐng)域發(fā)力，完善市場機制，降低交易成本。

一是“改醫(yī)藥”，降低藥品流通和使用環(huán)節(jié)的交易成本。尤溪縣從2013年2月起全面取消藥品(包括耗材、器械)加成，在省級藥品集中招標(biāo)采購的基礎(chǔ)上進行藥品聯(lián)合限價采購和統(tǒng)一配送，實行“一品兩規(guī)”、“兩票制”和“藥品采購院長負責(zé)制”。通過推動藥品采購從分散交易向集中招標(biāo)的變遷，使得藥品交易的搜尋成本和信息成本大幅下降，公立醫(yī)院采購藥品的決策成本明顯降低，政府對藥品的追溯難度和監(jiān)督成本也顯著下降。[22]同時，由于藥品流通環(huán)節(jié)大幅縮減，分銷企業(yè)之間以及企業(yè)與醫(yī)院之間的議價成本明顯減少。除此之外，尤溪縣嚴(yán)格控制抗菌藥物使用，對輔助性、營養(yǎng)性、高回扣藥品實施重點監(jiān)控；嚴(yán)格控制檢查費用，明確對大型設(shè)備檢查陽性率和大型醫(yī)療設(shè)備檢查費用占醫(yī)療總費用比例的要求；建立企業(yè)黑名單制度，對出現(xiàn)商業(yè)賄賂行為的藥品生產(chǎn)企業(yè)取消供貨資格。通過上述措施，進一步切斷藥品耗材廠商與公立醫(yī)院之間的利益鏈條，降低藥品耗材領(lǐng)域交易成本。盡管改革初期由于交易環(huán)境的改變以及經(jīng)銷配送網(wǎng)絡(luò)的重構(gòu)可能在一定程度上影響了藥品配送效率，增加了違約風(fēng)險，但總體來說藥品流通領(lǐng)域的交易成本呈現(xiàn)較大幅度下降，為醫(yī)保制度改革和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整騰挪了空間。

二是“改醫(yī)?！保档歪t(yī)保管理和支付環(huán)節(jié)的交易成本。首先，推進醫(yī)保管理經(jīng)辦整合。2013年，三明市將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)整合成隸屬于市政府的“醫(yī)療保障基金管理中心”(后改為“醫(yī)療保障基金管理局”)，醫(yī)保基金實行全市統(tǒng)籌，包括尤溪在內(nèi)的各區(qū)縣成立相應(yīng)分支機構(gòu)，實行垂直管理，由單一經(jīng)辦機構(gòu)直接與醫(yī)院進行結(jié)算。通過整合，醫(yī)保部門的決策成本和監(jiān)督成本顯著下降，醫(yī)保部門和公立醫(yī)院之間的議價成本明顯降低。其次，推進醫(yī)保支付方式改革。尤溪縣目前按照“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”的原則，對公立醫(yī)院住院費用全部實行按病種付費，同時推進住院病人臨床路徑管理和按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Relative Groups, DRGs)支付。與以往按服務(wù)項目支付的方式相比，總額預(yù)付制下的按病種支付和按DRGs支付減少了交易頻率，降低了議價成本，也有利于遏制提供過度服務(wù)的動機[23]；臨床路徑管理則通過提升診療服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化水平，減少了相應(yīng)的決策成本和信息成本。最后，建立醫(yī)保在線監(jiān)管機制。啟用基本醫(yī)療保險在線監(jiān)控審核系統(tǒng)，實施醫(yī)保醫(yī)師代碼管理，通過信息化等手段加強醫(yī)保監(jiān)管，大幅降低醫(yī)保監(jiān)督成本。通過以上綜合措施，醫(yī)保領(lǐng)域的交易成本得到一定控制，也為規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)提供行為，緩解醫(yī)療費用過快增長提供了有利條件。

三是“調(diào)價格”，降低醫(yī)療服務(wù)價格扭曲產(chǎn)生的交易成本。尤溪縣基于藥品領(lǐng)域改革的預(yù)留空間和對勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)成本的測算，先后6次調(diào)整4 700多項醫(yī)療服務(wù)價格，提升醫(yī)師診療費標(biāo)準(zhǔn)，拉開不同級別醫(yī)師收費差距，調(diào)低檢查化驗項目價格，調(diào)高手術(shù)治療及診查護理項目價格，新增藥事服務(wù)費等項目。醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整，使公立醫(yī)院因取消藥品加成減少的收入得到約80%的補償，同時更合理地體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動和知識價值，顯著降低醫(yī)患雙方的決策成本和議價成本[24]，也為職業(yè)邏輯的改革奠定了重要基礎(chǔ)。

4.3 第三步：改革職業(yè)邏輯，實現(xiàn)健康價值

醫(yī)療衛(wèi)生體系的績效在很大程度上直接取決于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)提供行為是否符合職業(yè)邏輯，遵循醫(yī)學(xué)倫理。如前所述，改革之前公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)邏輯在不適當(dāng)?shù)男姓壿嫼筒灰?guī)范的市場邏輯雙重影響下發(fā)生嚴(yán)重扭曲——公立醫(yī)院在逐利動機驅(qū)使下與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)形成不良競爭關(guān)系，造成資源配置的低效率和服務(wù)提供的碎片化；醫(yī)務(wù)人員薪酬水平總體偏低，薪酬結(jié)構(gòu)不合理，薪酬考核普遍與醫(yī)院和科室經(jīng)濟收益掛鉤，誘發(fā)醫(yī)生失范行為，職業(yè)道德受到侵蝕。為此，尤溪縣在進行行政邏輯和市場邏輯改革的基礎(chǔ)上，以薪酬制度和服務(wù)體系為重點，進一步改革職業(yè)邏輯。

一是“改薪酬”，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員行為回歸醫(yī)學(xué)倫理。首先，實行院長年薪制和總會計師年薪制。年薪考核側(cè)重評價醫(yī)院發(fā)展方向和管理服務(wù)，與醫(yī)院經(jīng)濟收入脫鉤，由財政部門根據(jù)考核結(jié)果全額支付。同時將院長和總會計師考核結(jié)果與醫(yī)院工資總額掛鉤，促使院長和醫(yī)務(wù)人員形成內(nèi)部契約，共同實現(xiàn)公立醫(yī)院改革目標(biāo)，維護和改善患者健康。其次，實行全員目標(biāo)年薪制和年薪計算工分制。確定醫(yī)院工資總額核定辦法，切斷工資總額與藥品、耗材、檢查化驗等收入的聯(lián)系，僅與醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入(2)尤溪縣公立醫(yī)院工資總額中的醫(yī)務(wù)性收入包括診察、護理、手術(shù)、治療、藥事服務(wù)費、中醫(yī)辨證施治費等收入之和。掛鉤，從源頭上遏制醫(yī)務(wù)人員“大處方”、“大檢查”等不合理診療行為。按照當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資2-3倍的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)生目標(biāo)年薪，提高醫(yī)生合法薪酬水平，弱化醫(yī)生收受回扣、紅包的動機。根據(jù)不同職業(yè)團隊和不同服務(wù)項目的特點劃分工資總額，運用以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率(Resource Based Relative Value Scale, RBRVS)、疾病診斷相關(guān)組(DRGs)和關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)(Key Performance Indicator，KPI)等方法分別計算年薪工分，以更科學(xué)地衡量不同團隊、不同崗位之間的相對價值[25]，充分體現(xiàn)勞動強度和復(fù)雜程度，提高薪酬分配的公平性。最后，以科室為單位開展工作質(zhì)量考核。從醫(yī)療質(zhì)量、費用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等指標(biāo)對醫(yī)務(wù)人員進行質(zhì)量考核，考核結(jié)果與每月預(yù)發(fā)年薪掛鉤，以進一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

二是“改醫(yī)療”，促使醫(yī)療服務(wù)重心轉(zhuǎn)向促進健康。首先，組建縣域內(nèi)緊密型醫(yī)聯(lián)體。尤溪縣整合全縣所有公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共同組建尤溪縣總醫(yī)院，形成緊密型醫(yī)聯(lián)體，賦予總醫(yī)院人事、分配、經(jīng)營及財務(wù)自主權(quán)。成立遠程醫(yī)療會診、心電診斷、醫(yī)學(xué)影像等十大中心，促進縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源整合和共享，提高服務(wù)效率，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和質(zhì)量。其次，完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分工協(xié)作機制。明確各級醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)分工和診療病種，暢通雙向轉(zhuǎn)診通道，通過調(diào)整病種在縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工分值，帶動人才和病種下沉，形成有序的分工協(xié)作機制。最后，打造以健康為中心的服務(wù)模式。完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，為簽約城鄉(xiāng)居民提供健康咨詢、健康體檢、健康管理等服務(wù)，制定多元化、個性化的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包。構(gòu)建縣域健康教育與健康促進網(wǎng)絡(luò)，在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)設(shè)立健康促進和管理部門，組建全民健康協(xié)管員隊伍，多部門協(xié)同實施健康促進與健康教育專項行動計劃，逐步將以治病為中心的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行摹?/p>

5 制度變遷的成效和問題分析

在歷時幾年的制度變遷過程中，尤溪縣通過改革行政邏輯、市場邏輯和職業(yè)邏輯推進公立醫(yī)院綜合改革，在一定程度上緩解了規(guī)制性、規(guī)范性和文化認(rèn)知性三種制度要素之間的矛盾，取得了階段性成效。改革以來，醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)趨于合理，管理運行效率有所提升；醫(yī)藥費用增長速度放緩，費用控制效果初步顯現(xiàn)；醫(yī)務(wù)人員薪酬有所增加，技術(shù)勞務(wù)價值逐步得到體現(xiàn)；醫(yī)保基金運行基本平穩(wěn)，患者就醫(yī)負擔(dān)有所減輕；縣域內(nèi)就診率明顯提升，患者就醫(yī)流向更加合理。[26]逐步接近“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)生回歸看病角色，藥品回歸治病功能”的改革目標(biāo)。同時，尤溪縣公立醫(yī)院綜合改革也面臨一定挑戰(zhàn)。

從制度變遷的環(huán)境來看，改革仍面臨宏觀制度瓶頸。一是現(xiàn)行公立醫(yī)院人員編制、職稱晉升等人事制度僵化，實名制編制與備案制編制人員在養(yǎng)老保險等方面依然無法統(tǒng)一，用人自主權(quán)難以充分落實。二是在現(xiàn)有公立醫(yī)院等級評審制度下，城市大型三級醫(yī)院人才“虹吸效應(yīng)”顯著，縣級公立醫(yī)院人才隊伍穩(wěn)定性受到較大影響。三是尤溪縣地處山區(qū)，經(jīng)濟發(fā)展條件欠佳，同時受分稅制財政體制、經(jīng)濟整體下行等因素影響，財政對公立醫(yī)院投入的可持續(xù)性面臨考驗。

從制度變遷的路徑來看，改革的協(xié)調(diào)性和系統(tǒng)性仍需加強。一是尤溪縣公立醫(yī)院綜合改革和其他政府主導(dǎo)下的強制性制度變遷類似，具有有限理性和多重后果等特征[27]，不同政策之間的協(xié)調(diào)性有待加強。比如改革初期醫(yī)藥領(lǐng)域的藥品集中限價采購觸動了醫(yī)藥流通廠商的既得利益，部分醫(yī)藥企業(yè)退出當(dāng)?shù)厥袌?；同時藥品集中配送存在滯后現(xiàn)象，使得部分藥品供給不足，對醫(yī)保和醫(yī)療領(lǐng)域的相關(guān)改革產(chǎn)生負面影響。二是尤溪縣公立醫(yī)院綜合改革的路徑著重強調(diào)行政命令、監(jiān)督、獎懲等規(guī)制性要素，但對職業(yè)規(guī)范、職業(yè)道德等規(guī)范性要素以及健康觀、生命觀等文化認(rèn)知性要素的重視程度相對不足，改革的系統(tǒng)性有待提高。如根據(jù)第一批國家級公立醫(yī)院綜合改革示范縣的評估結(jié)果，尤溪縣在醫(yī)務(wù)人員滿意度和患者滿意度方面的得分顯著低于其他示范縣，可能與當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員的職業(yè)認(rèn)知和患者的就醫(yī)觀念等因素有關(guān)，若不引起足夠重視將可能影響制度的持續(xù)穩(wěn)定運行。

從制度變遷的過程來看，部分改革措施的適宜性有待提高。一是目前的醫(yī)院工資總額形成機制尚不能充分保障工資總額持續(xù)增長，不少醫(yī)務(wù)人員難以達到目標(biāo)年薪；薪酬結(jié)構(gòu)中浮動薪酬占比較高(目前為65%)，長期來看不利于發(fā)揮薪酬的保障性作用，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部收入差距過大的問題；薪酬考核雖然與藥品、耗材、檢查化驗等收入脫鉤，但仍與醫(yī)務(wù)性收入掛鉤，可能誘導(dǎo)醫(yī)生通過提供不必要的診療服務(wù)獲取更高薪酬，產(chǎn)生新的過度醫(yī)療。二是尤溪縣緊密型醫(yī)聯(lián)體建立時間較短，在外部治理結(jié)構(gòu)、內(nèi)部管理運行等方面尚不健全，尤其需要注意縣域單一醫(yī)聯(lián)體可能形成的資源壟斷、缺乏良性競爭而引起監(jiān)管難度加大、組織成本上升等問題；公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間尚未實現(xiàn)互聯(lián)互通、信息共享，已建成的信息系統(tǒng)存在設(shè)備老化、網(wǎng)絡(luò)不暢等問題，難以有效發(fā)揮信息技術(shù)對管理決策和醫(yī)療服務(wù)的支撐作用。

6 小結(jié)

6.1 尤溪縣公立醫(yī)院綜合改革的制度變遷具有較好的普遍意義

作為三明醫(yī)改的先行先試地區(qū)，尤溪縣以政府為制度變遷主體，以問題為導(dǎo)向，統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院綜合改革。通過改革行政邏輯，落實政府責(zé)任，健全公立醫(yī)院管理體制和治理機制；通過改革市場邏輯，完善市場機制，降低藥品流通和使用環(huán)節(jié)、醫(yī)保管理和支付環(huán)節(jié)以及醫(yī)療服務(wù)價格扭曲產(chǎn)生的交易成本；通過改革職業(yè)邏輯，轉(zhuǎn)變薪酬激勵機制，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員行為回歸醫(yī)學(xué)倫理，促使醫(yī)療服務(wù)重心轉(zhuǎn)向促進健康。改革目標(biāo)明確，路徑清晰，注重政策措施的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，效果初步顯現(xiàn)。尤溪縣經(jīng)濟社會發(fā)展處于全國中等水平，其經(jīng)驗具有較好的代表性和普遍意義。

6.2 不斷優(yōu)化宏觀政策環(huán)境，為制度變遷創(chuàng)造條件

一是遵循醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律，加快推進事業(yè)單位編制管理制度改革，突破編制總額限制，盤活編制存量、優(yōu)化編制結(jié)構(gòu)、提升編制使用效益，強化公立醫(yī)院用人自主權(quán)。二是弱化公立醫(yī)院等級評審、取消醫(yī)院行政級別，防范城市大型三級醫(yī)院人才虹吸效應(yīng)，穩(wěn)定縣級公立醫(yī)院和基層衛(wèi)生人才隊伍。三是從長遠出發(fā)，建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)、科學(xué)、穩(wěn)定、可持續(xù)的衛(wèi)生投入制度，合理劃分各級政府投入責(zé)任，充分保障財政對公立醫(yī)院的投入。

6.3 進一步完善制度變遷路徑，確保制度變遷的可持續(xù)性

一是在政府主導(dǎo)的強制性制度變遷路徑框架下，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，引入誘致性制度變遷機制，更好發(fā)揮市場機制和社群機制的作用，避免單純由“行政化”帶來的弊端，為公立醫(yī)院自發(fā)改革創(chuàng)造條件，提高制度設(shè)計和執(zhí)行的適當(dāng)性、協(xié)調(diào)性和可接受性。二是對規(guī)范性要素和文化認(rèn)知性要素給予更多重視，提高改革的系統(tǒng)性。如加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和行風(fēng)自律，提高醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)；加強對醫(yī)學(xué)規(guī)律、局限性以及生命觀、健康觀的宣傳教育，正確引導(dǎo)群眾就醫(yī)觀念；通過更有效的方式宣傳公立醫(yī)院綜合改革相關(guān)政策，增強醫(yī)務(wù)人員和患者對政策的理解和認(rèn)同，營造良好的輿論環(huán)境，提高制度運行的穩(wěn)定性。

6.4 科學(xué)測算，精細管理，增強制度變遷的科學(xué)性

一是科學(xué)測算醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，建立公立醫(yī)院薪酬動態(tài)增長機制，保持對優(yōu)秀人才的吸引力；適當(dāng)提高固定薪酬占比，更好發(fā)揮薪酬的保障性作用；探索建立具有中長期效應(yīng)的薪酬激勵機制，維護醫(yī)生職業(yè)道德和專業(yè)精神。二是完善醫(yī)聯(lián)體法人治理結(jié)構(gòu)，推進理事會實質(zhì)性運作，落實縣總醫(yī)院獨立法人地位和經(jīng)營管理自主權(quán)，同時加強綜合監(jiān)管；探索按健康結(jié)果支付、按價值支付等醫(yī)保支付方式，建立適宜的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益共享和風(fēng)險共擔(dān)機制；健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全、財務(wù)資產(chǎn)等各項管理制度，提高醫(yī)院管理的精細化、專業(yè)化水平；加快推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源共享和信息互聯(lián)互通，提高管理運行效率和科學(xué)決策水平；在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建縣域內(nèi)以人為中心的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，更好地實現(xiàn)健康尤溪目標(biāo)。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。