何展祥 何鵬浩

按照2007 年5 月1 日起實施的《處方管理辦法》規(guī)定, 醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則, 同時規(guī)定各級醫(yī)院應當建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的處方點評制度, 開展處方點評工作, 并在實踐工作中不斷完善管理, 并且建立藥物治療安全和防范差錯的保障體系［1］。本院嚴格按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》規(guī) 定, 建立了處方點評制度及有效的反饋制度, 如電話溝通、把不合理處方返回給臨床醫(yī)生等。為了解本院門急診整體診療以及合理用藥水平, 本文對隨機抽取的本院2016 年1～12 月 的1200 張門急診處方進行分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2016 年1～12 月門急診處方, 每月隨機抽取100 張?zhí)幏? 共計1200 張。

1.2 方法 根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》中的相關(guān)規(guī)定, 以及藥品說明書對1200 張門急診處方進行分析點評。

1.3 觀察指標 對門急診處方進行評價, 并對不合理處方進行統(tǒng)計、分析。評價指標包括：平均每張?zhí)幏剿幤窋?shù)、抗菌藥物處方使用率、抗菌藥物二聯(lián)處方使用率、平均每張?zhí)幏浇痤~、注射用藥品使用率、處方合格率。不合理處方主要包括：用藥不適宜、不規(guī)范處方、超常處方。

2 結(jié)果

2.1 門急診處方評價 1200 張?zhí)幏街胁缓侠硖幏?1 張, 占比5.92%合理處方1129 張, 占比94.08%。平均每張?zhí)幏剿幤窋?shù)為3.17 種；抗菌藥物處方346 張, 占比28.83%, 其中抗菌藥物二聯(lián)處方46 張, 占比13.29%, 抗菌藥物處方使用率前三位的分別為兒科門診、急診和呼吸科門診；平均每張?zhí)幏浇痤~為158.98 元；注射用藥品處方214 張, 占比17.83%, 其中采用輸液方式的處方162 張, 占比13.5%。見表1。

表1 門急診處方評價

2.2 不合理處方分析 用藥不適宜處方42 張, 占不合理處方比例59.2%；不規(guī)范處方13 張, 占不合理處方比例18.3%。 超常處方16 張, 占不合理處方比例22.5%。見表2。

表2 71 張不合理處方分析(張, %)

3 討論

建立處方點評制度是為了規(guī)范處方管理, 提高處方質(zhì)量, 促進合理用藥, 保障醫(yī)療安全, 其是提高臨床用藥水平的重要手段［2］。醫(yī)院按照國家相關(guān)規(guī)定自建立處方點評制度以來, 每月對門急診隨機抽查, 針對處方的書寫、用藥合理性等方面進行分析評價。

本次抽查結(jié)果可見處方的書寫較為規(guī)范, 但仍有少部分處方出現(xiàn)前記不完整的現(xiàn)象。抽查的抗菌藥物使用率為28.8%, 高于我國抗菌藥物臨床應用管理評價指標要求的“≤20%”, 明顯高于歐美發(fā)達國家的10%［3］。平均每張?zhí)幏剿幤窋?shù)為3.17 種, 符合《處方管理辦法》中每張?zhí)幏剿幤贰? 種, 但高于世界衛(wèi)生組織(WHO)對發(fā)展中國家醫(yī)療機構(gòu)門診藥品的合理利用制定的標準(1.6～2.8 種), 聯(lián)合用藥種類越多, 發(fā)生不良反應的幾率也會相應提高［4］。注射劑平均使用率為17.83%, 符合WHO 制定的發(fā)展中國家注射劑平均使用率為13.4%～24.4%的標準［5］。處方不合格率為5.92%, 具體表現(xiàn)如下。

3.1 用法用量不適宜 占不合理處方29.6%, 如：診斷為支氣管炎, 為患者開具注射用阿莫西林克拉維酸鉀0.6 g/次, 1 次/d, 阿莫西林克拉維酸鉀為時間依賴性抗菌藥物, 抗菌作用與細菌接觸時間密切相關(guān), 時間越長, 抗菌活性越強, 與血漿峰濃度關(guān)系相對較小, 要求藥物維持一定的血藥濃度, 適宜的給藥間隔時間才可保持療效, 因此宜多次給藥。

3.2 超常處方 占不合理處方22.5%, 如：急診患者診斷為咳嗽, 為患者開具了頭孢地尼膠囊, 0.1 g/次, 3 次/d, 左氧氟沙星注射液, 0.2g/次, 2 次/d。引起咳嗽的原因不全是由細菌感染引起的, 而且由此診斷無法判斷是否需要聯(lián)合使用抗生素的必要。

3.3 不規(guī)范處方 占不合理處方的18.3%, 均為缺少患者年齡, 年齡是與患者用藥種類和劑量有關(guān)的重要因素, 比如氟喹諾酮類抗菌藥物是禁用于＜18 歲人群的, 而且大部分藥物是需要根據(jù)患者年齡而適當調(diào)整劑量。

3.4 遴選的藥品不適宜 占不合理處方15.5%, 如患者診斷為高血壓Ⅲ期, 為患者開具了瑞舒伐他汀鈣, 10 mg/次, 每晚1 次和羅格列酮鈉片, 4 mg/次, 每晚1 次, 瑞舒伐他汀鈣是降血脂藥物, 而羅格列酮鈉片是降血糖藥物, 用于控制2 型糖尿病, 兩者藥物均不直接降低血壓, 這些藥物需要增加其相應的臨床診斷。

3.5 超長處方 占比4.2%, 根據(jù)相關(guān)規(guī)定, 門診處方≤7 d用量, 急診處方≤3 d 用量, 慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量需注明理由, 根據(jù)《處方管理辦法》中規(guī)定第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏茫? d 常用量。如：患者診斷為失眠, 開具阿普唑侖 0.8 mg/次, 睡前服用, 共100 片, 這明顯超出了相關(guān)規(guī)定。

3.6 超說明書用藥 占不合理處方4.2%, 如患者診斷為腎結(jié)石, 為患者開具黃體酮注射液, 20 mg/次, 1 次/d, 肌內(nèi)注射。黃體酮注射液用于月經(jīng)失調(diào), 如閉經(jīng)和功能性子宮出血、黃體功能不足、先兆流產(chǎn)和習慣性流產(chǎn)(因黃體不足引起)、經(jīng)前期緊張綜合癥的治療。雖然大劑量的黃體酮可使泌尿道平滑肌松弛, 而使輸尿管口擴大, 有利于結(jié)石的排出, 可用于輔助治療尿路結(jié)石但需要醫(yī)生備案。

3.7 溶媒使用不當 占不合理處方的2.8%, 如患者診斷為慢性阻塞性肺疾病, 開具了氨茶堿注射液0.25 g, 采用0.9%氯化鈉注射液100 ml 稀釋, 根據(jù)氨茶堿注射液的使用說明書應使用5%～10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢滴注。

3.8 重復用藥 占不合理處方的2.8%, 如患者診斷咳嗽, 為患者開具了咳特靈膠囊, 1 粒/次, 3 次/d, 馬來酸氯苯那敏, 4 mg/次, 3 次/d, 咳特靈膠囊是含有馬來酸氯苯那敏的復合制劑, 兩種藥物聯(lián)合使用應適當減量。

發(fā)生不合理處方的因素主要有醫(yī)師對處方管理辦法認識不足, 對某些藥品基本信息不熟悉以及還有藥師的自身業(yè)務水平不足, 在審方中未能按照“四查十對”及時發(fā)現(xiàn)不合理處方并進行干預。處方點評的目的是發(fā)現(xiàn)存在的問題, 針對問題, 解決問題。定期將處方點評結(jié)果匯報于醫(yī)務科組織, 同時將結(jié)果反饋于辦公自動化系統(tǒng)(OA), 供醫(yī)護人員傳閱, 臨床醫(yī)生與藥師也應多溝通, 相互學習才能把提高醫(yī)院醫(yī)療水平的工作做得更好。

建立處方點評制度, 不僅促進了本院臨床合理用藥, 提高了門急診處方質(zhì)量；而且通過處方點評, 發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生處方用藥存在的不足, 也為提高藥師的業(yè)務水平提供良好的基礎。今后藥師在加強學習提高業(yè)務水平的同時, 還要積極參與臨床工作, 幫助臨床醫(yī)生加深對藥物的了解, 從而選擇更加合理、安全、有效的治療方案。醫(yī)院也要加強對醫(yī)師的培訓, 將績效與處方質(zhì)量緊密聯(lián)系, 并建立相應的處罰制 度［6-8］, 各方通力合作, 可大大提高醫(yī)院整體診療水平。

綜上所述, 本院門急診處方基本合理, 但仍存在部分不合理的處方, 需要藥師及時反饋及干預, 配合醫(yī)生合理使用藥物, 建立更加完善的處方點評制度。