黃宏艷 謝娟華 羅超軍 趙麗

作者單位：518000 深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院麻醉科(黃宏艷 羅超軍 趙麗)；518000 深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院麻醉科(謝娟華)

隨著我國(guó)心血管疾病發(fā)病率不斷增高, 對(duì)于冠心病危重患者, 圍術(shù)期必須謹(jǐn)慎處理, 否則會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的心血管事件, 對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅［1］。尤其是冠心病患者圍術(shù)期維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定尤為重要。因此, 在冠心病患者的手術(shù)麻醉中, 必須維持足夠的麻醉深度。據(jù)研究, 七氟烷可以有效地降低冠心病患者術(shù)后心肌肌鈣蛋白血漿濃度, 有利于保護(hù)冠心病患者的心肌功能［2］。然而, 不同濃度的七氟烷吸入, 其對(duì)冠心病患者的心肌缺血保護(hù)作用不同。本研究通過對(duì)本院合并冠心病的胸腹部手術(shù)患者進(jìn)行回顧與分析, 探討不同濃度七氟烷對(duì)冠心病非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心肌保護(hù)效應(yīng)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年7 月～2018 年10 月本院收治的90 例擇期手術(shù)且合并冠心病的胸腹部手術(shù)患者作為研究對(duì)象, 所有患者均符合世界衛(wèi)生組織缺血性心臟病的診斷標(biāo) 準(zhǔn)［3］?；颊吣挲g20～65 歲, 平均年齡(40.26±10.50)歲；體質(zhì)量65～75 kg, 平均體質(zhì)量(69.74±4.21)kg。根據(jù)使用七氟烷濃度不同分為C 組、S1 組、S2 組, 各30 例。C 組年齡21～ 64 歲, 平均年齡(39.85±9.64)歲；體質(zhì)量65～74 kg, 平均體質(zhì)量(69.86±6.85)kg。S1 組年齡20～64 歲, 平均年齡(40.55± 9.64)歲；體質(zhì)量66～75 kg, 平均體質(zhì)量(69.76±4.50)kg。S2 組 年齡22～65 歲, 平均年齡(40.38±9.64)歲；體質(zhì)量65～74 kg, 平均體質(zhì)量(69.58±4.10)kg。三組患者的年齡、體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)正常, 手術(shù)時(shí)間＞2 h, 均無呼吸道感染病史, 術(shù)前禁食8 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物過敏史、合并嚴(yán)重心力衰竭、心律失常、長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥、精神障礙、妊娠期、哺乳期、近期服用抗炎藥和激素類藥物的患者。

1.2 方法 手術(shù)患者在麻醉前停止使用一切鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。進(jìn)入手術(shù)室后使用多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者的生命體征進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。開放右側(cè)頸內(nèi)靜脈, 使用復(fù)方氯化鈉注射液進(jìn)行靜脈滴注10 ml/(kg·h)。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管, 靜脈注射依托咪酯0.2 mg/kg +丙泊酚0.5 mg/kg +順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2～0.3 mg/kg +芬太尼5.0～6.0 μg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo), 然后施行氣管插管, 連接麻醉機(jī), 進(jìn)行機(jī)械通氣, 保持潮氣量為6～7 ml/kg、呼吸頻率為12～15 次/min, 呼吸比為1︰2。 每隔30 min 檢測(cè)1 次血?dú)庵笜?biāo)。根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)通氣參數(shù), 維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平35～45 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持方案：靜脈泵入順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/(kg·h)+丙泊酚3.0～6.0 mg/(kg·h)+瑞芬太尼 0.05 mg, 每組依據(jù)BIS 值調(diào)整。S1 組持續(xù)吸入七氟烷1.30%～ 3.00%, 一直到手術(shù)結(jié)束前15 min, BIS 值維持在45～55；S2 組持續(xù)吸入七氟烷0.25%～1.30%, 一直到手術(shù)結(jié)束前15 min, BIS 值維持在45～55；C 組為對(duì)照組, 不吸入七氟烷, BIS 值維持在45～55。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組患者術(shù)中心血管不良事件發(fā)生情況和不同時(shí)間點(diǎn)(麻醉誘導(dǎo)時(shí)、插管即刻、拔管即刻)血清hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 水平。不良事件主要包括高血壓、低血壓、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、心肌缺血、期前收縮、房顫。在麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管當(dāng)下、拔除氣管導(dǎo)管當(dāng)下, 記錄患者的心電圖ST 段, 當(dāng)ST 段壓低＞1 mm, 持續(xù)＞60 s, 評(píng)定為心肌缺血［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)中心血管不良事件發(fā)生情況比較 S1 組、S2 組高血壓發(fā)生率低于C 組, S1 組低血壓、心動(dòng)過緩發(fā)生率均高于C 組、S2 組, S2 組心動(dòng)過速、心肌缺血、期前收縮、房顫發(fā)生率均低于C 組、S1 組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 水平比較 S1 組、S2 組拔管即刻hs-cTnT、hs-CRP 及cTnT水平均低于C 組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。S2 組拔管即刻hs-cTnT、hs-CRP 水平均低于S1 組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。S2 組拔管即刻cTnT 水平均高于S1 組, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)、插管即刻的hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 組間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組患者拔管即刻的hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 均高于麻醉誘導(dǎo)時(shí)、插管即刻, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 三組患者術(shù)中心血管不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 水平比較

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 水平比較

注：與C 組比較, aP＜0.05；與S1 組比較, bP＜0.05；與本組拔管即刻比較, cP＜0.05；t1、P1：C 組與S1 組比較；t2、P2：C 組與S2 組比較；t3、P3：S1 組與 S2 組比較

組別 例數(shù) hs-cTnT(ng/L) cTnT(ng/L) hs-CRP(mg/L)麻醉誘導(dǎo)時(shí) 插管即刻 拔管即刻 麻醉誘導(dǎo)時(shí) 插管即刻 拔管即刻 麻醉誘導(dǎo)時(shí) 插管即刻 拔管即刻C 組 30 7.09±1.08c 7.08±1.09c 13.62±1.00 92.33±13.50c 92.32±13.50c 106.50±15.00 1.59±0.18c 1.60±0.19c 2.60±0.18 S1 組 30 7.06±1.10c 7.05±1.10c 10.63±1.32a 90.28±15.00c 90.30±15.00c 98.08±10.50a 1.63±0.21c 1.62±0.23c 2.08±0.19a S2 組 30 7.06±1.08c 7.05±1.08c 9.10±1.23ab 90.60±12.62c 91.45±12.62c 99.00±12.62a 1.63±0.20c 1.62±0.19c 1.90±0.18ab t1 0.11 0.11 9.89 0.51 0.55 2.52 0.80 0.37 10.88 P1 0.91 0.91 0.00 0.61 0.59 0.01 0.43 0.71 0.00 t2 0.11 0.11 15.62 0.51 0.25 2.10 0.81 0.41 15.06 P2 0.91 0.91 0.00 0.61 0.80 0.04 0.42 0.69 0.00 t3 0.00 0.00 4.64 0.09 0.32 0.31 0.00 0.00 3.77 P 3 1.00 1.00 0.00 0.93 0.75 0.76 1.00 1.00 0.00

3 討論

冠心病患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)容易導(dǎo)致心血管系統(tǒng)負(fù)荷嚴(yán)重增加, 導(dǎo)致心肌梗死或者猝死［5,6］。本研究認(rèn)為, 對(duì)于冠心病患者而言, 可通過優(yōu)化手術(shù)麻醉方案, 進(jìn)而減少心血管不良事件的出現(xiàn)。cTnT 是一種重要的心肌調(diào)節(jié)蛋白, 可以反映心肌壞死的程度, 也是目前判斷心肌受損的重要標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)研究認(rèn)為hs-cTnT 可以更加迅速、準(zhǔn)確診斷急性心肌 梗死［7,8］。hs-CRP 是一種急性炎癥指標(biāo), 當(dāng)心肌細(xì)胞存在炎癥反應(yīng)時(shí), 其血清hs-CRP 呈高水平表達(dá)。

本研究顯示, S1 組、S2 組高血壓發(fā)生率低于C 組, S1 組低血壓、心動(dòng)過緩發(fā)生率均高于C 組、S2 組, S2 組心肌缺血、低血壓、心動(dòng)過速、期前收縮發(fā)生率均低于C 組、S1 組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。S1 組、S2 組拔管即刻hs-cTnT、hs-CRP 及cTnT 水平均低于C 組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。S2 組拔管即刻hs-cTnT、hs-CRP 水平均低于S1 組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。S2 組拔管即刻cTnT 水平均高于S1 組, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)、插管即刻的hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 組間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組患者拔管即刻的hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 均高于麻醉誘導(dǎo)時(shí)、插管即刻, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見, 吸入低濃度七氟烷比吸入高濃度七氟烷更有利于保障冠心病患者的圍術(shù)期安全。本研究提示七氟烷可以減少缺血性心肌細(xì)胞進(jìn)一步缺血, 減少心血管相關(guān)并發(fā)癥, 有利于提高患者麻醉安全性。七氟烷通過抑制心肌細(xì)胞凋亡, 激活A(yù)TP 敏感性鉀通道 (KATP), 減輕活性氧生成量, 抑制炎癥介質(zhì)釋放, 從而降低冠狀動(dòng)脈阻力, 改善心肌灌注和心功能, 減少心律失常等不良事件。

綜上所述, 對(duì)于合并冠心病的非心臟手術(shù)患者, 手術(shù)麻醉采取低濃度七氟烷吸入比高濃度七氟烷吸入更加安全, 可以有效地減少心血管不良事件的發(fā)生, 更有利于保護(hù)患者的心肌功能。