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        四種常見原發(fā)性免疫缺陷病的臨床感染和皮膚表現(xiàn)

        2019-09-06 09:07:54劉曉依金瑩瑩陳同辛
        關(guān)鍵詞:皮膚感染肉芽腫濕疹

        劉曉依, 陳 琢, 吳 靜, 金瑩瑩, 陳同辛, 陳 戟

        (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心a.皮膚科;b.過敏免疫科,上海 200127)

        原發(fā)性免疫缺陷病 (primary immunodeficiency disease,PID)是一組因免疫活性細(xì)胞和免疫活性因子先天發(fā)育不全引起的免疫反應(yīng)缺如或降低,導(dǎo)致機(jī)體抗感染免疫功能低下的臨床綜合征。隨著分子診斷方面的進(jìn)步,大量新的PID病種已經(jīng)被認(rèn)識(shí),并有近300種致病基因已被確認(rèn),而新的致病基因也在不斷被發(fā)現(xiàn)[1]。確診PID十分重要,早期診斷可以及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行治療以挽救其生命,同時(shí)避免出現(xiàn)并發(fā)癥,對(duì)于提高其生活質(zhì)量也有重要意義。

        PID主要依據(jù)患者反復(fù)出現(xiàn)的感染表現(xiàn)以及炎性或免疫性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常來作出臨床診斷。皮膚是原發(fā)性免疫缺陷病受累的器官之一,PID相關(guān)的皮膚改變包括皮膚感染(細(xì)菌、真菌和病毒感染)、濕疹樣皮炎、皮膚肉芽腫形成以及一些特殊的免疫缺陷綜合征相關(guān)皮膚癥狀等,是診斷PID的重要線索。皮膚科醫(yī)師可能會(huì)遇到部分出現(xiàn)PID早期皮膚癥狀的患兒,如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)一步檢查,盡早發(fā)現(xiàn)病因、確診疾病,對(duì)于改善患兒的預(yù)后有很大幫助。

        本研究分析總結(jié)我院確診的皮膚表現(xiàn)較為顯著的4種常見PID的臨床感染情況和皮膚特征,對(duì)比4種不同類型PID疾病間的差異。

        對(duì)象與方法

        一、研究對(duì)象與診斷標(biāo)準(zhǔn)

        從2003年1月至2016年7月期間,約有600例懷疑PID的患者來我院就診。其中來自85個(gè)家族的87例患者(男79例,女8例)經(jīng)臨床和基因診斷為四種類型的PID,其中36例(男35例,女1例)確診為慢性肉芽腫病 (chronic granulomatous disease,CGD),14例(男7例,女7例)確診為高IgE綜合征(hyper-IgE syndrome,HIES),22 例(均為男性)確診為嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷?。╯evere combined immunodeficiency,SCID),15 例(均為男性)確診為 Wiskott-Aldrich 綜合征 (Wiskott-Aldrich syndrome,WAS)。36例CGD患者發(fā)病時(shí)的年齡為0~2歲,中位發(fā)病年齡為1個(gè)月;診斷時(shí)的年齡為1個(gè)月至15歲,診斷年齡中位數(shù)為1.46歲。其中,14例HIES患者發(fā)病時(shí)的年齡為28 d至5歲,中位發(fā)病年齡為9.48個(gè)月;診斷時(shí)的年齡為3~15歲,平均診斷年齡為(9.57±4.07)歲。22例SCID患者發(fā)病時(shí)的年齡為0~8 個(gè)月,平均發(fā)病年齡為(2.83±2.24)個(gè)月;診斷時(shí)的年齡為18 d至13個(gè)月,平均診斷年齡為(5.50±2.67)個(gè)月。15例WAS患者發(fā)病時(shí)的年齡為0~8個(gè)月,中位發(fā)病年齡為1個(gè)月,平均診斷年齡為(7.20±5.83)個(gè)月。

        CGD、SCID和WAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于泛美免疫缺陷組和歐洲免疫缺陷學(xué)會(huì)的建議[2]。HIES根據(jù)遺傳方式分為常染色體顯性(Autosomal dominance,AD)遺傳HIES(AD-HIES)和常染色體隱性遺傳HIES,本研究中確診的均為AD-HIES。AD-HIES的臨床診斷基于以下納入標(biāo)準(zhǔn):①AD-HIES的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),如濕疹、皮膚和肺部細(xì)菌感染(特別是肺膨出和支氣管擴(kuò)張)、特征性面容、異常骨折、脊柱側(cè)凸和乳牙滯留;②美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院評(píng)分20分以上(>40分多半是AD-HIES,20~40分可能是ADHIES,<20不可能是 AD-HES);③血清 IgE水平>2 000 IU/mL。所有PID患者的確診均基于對(duì)CYBB、STAT3、IL2RG和WASP致病基因的確認(rèn)。

        二、數(shù)據(jù)采集

        回顧患者的醫(yī)療記錄,收集詳細(xì)的臨床數(shù)據(jù),包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、發(fā)病年齡和診斷年齡、父母血緣關(guān)系、臨床表現(xiàn)和感染頻率。其中,皮膚癥狀收集內(nèi)容需包括皮膚感染和易感染的部位、皮炎特征、肉芽腫特征、皮膚紫癜等。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院評(píng)分系統(tǒng)對(duì)HIES患者的臨床狀況進(jìn)行評(píng)分[3]。疑似移植物抗宿主病定義為出生后3個(gè)月內(nèi),或輸注血液或血液成分后出現(xiàn)不明原因的皮疹,伴有肝脾腫大或腹瀉[4]。

        三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。

        結(jié) 果

        一、臨床感染情況

        87例PID患兒臨床表現(xiàn)均存在不同程度、不同部位的反復(fù)感染,其中以呼吸道感染最為多發(fā),占82.76%。發(fā)生肺炎的比率最高,診斷1次以上肺炎的患兒共計(jì)66例,占75.86%;其中肺炎的發(fā)生率依次為 HIES 100.00%(14/14 例),SCID 90.91%(20/22 例),CGD 72.22%(26/36 例),WAS 40.00%(6/15 例)(見表 1)。

        有46例(52.87%)PID患兒有1個(gè)或多個(gè)器官出現(xiàn)膿腫,包括淋巴結(jié)膿腫及淋巴結(jié)炎29例(63.04%),皮膚膿腫 17例(36.96%),肛周膿腫 15例(32.61%),肝膿腫10例(21.74%)等。其中,CGD 患兒發(fā)生膿腫的概率最高(32/36,88.89%),且表現(xiàn)為多發(fā)性膿腫,2個(gè)器官出現(xiàn)膿腫者有9例,3個(gè)器官膿腫有3例;其次易發(fā)膿腫的為HIES患兒(8/14,57.14%),表現(xiàn)為2個(gè)器官膿腫的有2例;SCID的膿腫發(fā)生率為27.27%(6/22),其中4例表現(xiàn)為多發(fā)的肝脾膿腫;而WAS患兒無一例發(fā)生膿腫。在發(fā)生膿腫最多的29例淋巴結(jié)炎及膿腫患兒中,發(fā)生率依次為 CGD (58.33%,21/36)>HIES (50.00%,7/14)>SCID(4.55%,1/22)。

        共計(jì)有42例(48.28%)患兒被診斷為胃腸道感染,其中腹瀉的發(fā)生率最高,占45.98%,發(fā)生率依次為 SCID (86.36%,19/22)>WAS (60.00%,9/15)>CGD(33.33%,12/36)。

        此外,PID患者中診斷為膿毒血癥22例,占25.29%,發(fā)生率依次為SCID 45.45% (10/22例)>CGD 25.00%(9/36例)>HIES 14.29%(2/14例)>WAS 6.67%(1/15例)。

        其他,包括EB病毒或巨細(xì)胞病毒感染、乙型肝炎、骨髓炎、腦膜炎和泌尿道感染在PID中均有發(fā)生,但在4種PID疾病中發(fā)生的概率不同,詳見表1。

        圖1 HIES皮膚感染

        表1 4種PID的主要臨床感染表現(xiàn)[n(%)]

        二、皮膚特征

        4種PID患兒中有76例(87.36%)存在皮膚表現(xiàn),其中 CGD 患兒 32例(88.89%,32/36),HIES患兒 14 例(100%,14/14),SCID 患兒 15 例(68.18%,15/22),WAS 患兒 15 例(100%,15/15)。皮膚感染是PID最常見的皮膚疾病 (51.72%),其次是濕疹(42.53%)、皮膚紫癜(17.24%)和其他皮膚表現(xiàn)。

        PID皮膚感染包括細(xì)菌、病毒和真菌感染。其中的皮膚細(xì)菌感染又包括毛囊炎、膿腫、癤病、膿皰或皮膚肉芽腫。本研究在37例(42.53%)PID患者中觀察到細(xì)菌感染。HIES的皮膚感染(見圖1)發(fā)生率為 100%(14/14),CGD 為 61.11%(22/36),SCID 為4.55%(1/22),WAS為0。 有 17例PID患者出現(xiàn)皮膚膿腫 (45.95%,17/37),HIES患兒的皮膚膿腫發(fā)生率為 57.14%(8/14),CGD 為 22.22%(8/36),SCID為4.55%(1/22)。HIES的冷膿腫較大,其中7例進(jìn)行了手術(shù)切口、引流和注射器沖洗。在18例PID患者(48.65%,18/37)中觀察到膿皰瘡,其中HIES的膿皰瘡發(fā)生率為 78.57%(11/14),CGD為 19.44%(7/36)。大多數(shù)患兒在出生后的第一個(gè)月內(nèi)就發(fā)生膿皰瘡。其他類型的細(xì)菌性皮膚感染還包括6例毛囊炎,3例皮膚肉芽腫(見圖2),1例發(fā)生右側(cè)眼眶蜂窩組織炎(見表2)。

        表2 4種PID主要皮膚表現(xiàn)和特征性表現(xiàn)

        圖2 CGD皮膚肉芽腫

        與皮膚細(xì)菌感染相比,皮膚真菌感染在PID患兒中的發(fā)生率較低。本研究共觀察到28例(32.18%)PID患兒發(fā)生皮膚真菌感染,包括鵝口瘡、慢性甲真菌病和生殖器真菌感染。23例(26.44%)PID患兒出現(xiàn)鵝口瘡,其發(fā)生率依此為SCID (45.45%,10/22)>HIES (28.57%,4/14)>CGD(25%,9/36),且鵝口瘡在出生后不久便出現(xiàn)。另有4例PID患兒出現(xiàn)口腔潰瘍,4例HIES患者出現(xiàn)慢性多指甲溝炎,1例HIES患者發(fā)生生殖器部位的真菌感染(見表2)。

        濕疹是PID患者第二常見的皮膚表現(xiàn)(見圖3、4),本研究共觀察到33例(37.93%)有濕疹樣表現(xiàn)。濕疹的發(fā)病率為 HIES(100%,14/14)>WAS(73.33%,11/15)>CGD(13.89%,5/36)>SCID(13.64%,3/22)。采用特應(yīng)性皮炎疾病嚴(yán)重度評(píng)分指數(shù)對(duì)HIES患兒的濕疹嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示,8例HIES患兒有輕度至中度濕疹,6例HIES患兒有重度濕疹。14例HIES患兒均接受了過敏原測(cè)試,2例明確有食物過敏,其中1例為牛奶蛋白過敏,1例為雞蛋、大豆和花生蛋白過敏(見表2)。

        圖3 WAS濕疹和紫癜表現(xiàn)

        圖4 WAS濕疹表現(xiàn)

        由于血小板減少癥和血小板功能障礙往往是從出生時(shí)就出現(xiàn),瘀點(diǎn)和瘀斑可能是WAS患兒皮膚和口腔黏膜的最初癥狀。本研究的14例WAS患兒均出現(xiàn)皮膚紫癜(見圖3),其中7例伴有黑便,2例伴有鼻出血,1例伴有嘔血。在確診之前,12例患兒被診斷為特發(fā)性血小板減少癥。

        此外,HIES患者有特殊面容,部分原因是面部膿腫而發(fā)生嚴(yán)重變形,包括粗獷面部、前額突出、眼窩深陷、鼻梁寬大且鼻尖圓鈍、臉頰和下頜不對(duì)稱以及乳牙脫落延遲。我國(guó)兒童初生牙完全脫落的標(biāo)準(zhǔn)年齡為12歲。本研究9例11歲以上HIES患兒中,8例被發(fā)現(xiàn)乳牙脫落延遲。在22例SCID患兒中,8例患兒(36.36%)出現(xiàn)了與移植物抗宿主病相關(guān)的皮疹,其均接受了血液或血液成分的輸注,其皮疹呈麻疹樣或類似于脂溢性皮炎。

        討 論

        PID患兒以反復(fù)、難治性感染為共同特征,其中又以反復(fù)發(fā)生的肺炎、難治性腹瀉為最常見的臨床癥狀[5],而淋巴結(jié)炎癥及膿腫則高度提示患兒的免疫功能缺陷。此外,反復(fù)發(fā)作的中耳炎和以鵝口瘡為代表的機(jī)會(huì)性感染在PID患兒中也并不少見,而引發(fā)的膿毒血癥則意味著感染的嚴(yán)重性和全身性。

        雖然感染是PID的共同特征,但不同PID患兒間的感染性質(zhì)仍存在差異。在CGD患兒中,以肺炎、腹瀉、膿腫和淋巴結(jié)炎發(fā)生率為高;而HIES患兒以肺炎、皮膚感染和中耳炎為主要特征;SCID患兒則多表現(xiàn)為肺炎、難治性腹瀉以及機(jī)會(huì)性致病菌感染;WAS患兒則以腹瀉、肺炎為主要癥狀。加強(qiáng)對(duì)感染的細(xì)化診斷是明確PID類型的重要技巧。

        PID患兒的皮膚感染是能夠被直接觀察到的癥狀,因此患兒本身的認(rèn)知度較高,往往是早期識(shí)別免疫缺陷的重要臨床表現(xiàn)。雖然皮膚感染具有非特異性,但PID患兒的皮膚感染較正常人癥狀表現(xiàn)更加嚴(yán)重,病程遷延時(shí)間長(zhǎng),治療效果不佳,且易反復(fù)發(fā)生[6]。對(duì)于皮膚科醫(yī)師,這類患兒值得特別注意,需進(jìn)行篩查。

        與此同時(shí),皮膚感染的性質(zhì)也往往與免疫缺陷的類型有關(guān)。CGD和HIES患兒在出生后早期就可出現(xiàn)皮膚反復(fù)感染,CGD患兒往往出生后幾天至一個(gè)月內(nèi)在面部與肛周可發(fā)生毛囊炎、膿皰瘡,繼而出現(xiàn)皮膚膿腫和結(jié)節(jié)或壞死性的皮膚肉芽腫[7];HIES患兒皮膚感染是各種形式的,可以表現(xiàn)為破潰結(jié)痂的斑塊、膿皰、癤、蜂窩織炎、淋巴結(jié)炎或冷膿腫。冷膿腫通常發(fā)生在HIES患兒的頸部、頭皮、眶周、腋下或腹股溝處,且不紅不腫,具有波動(dòng)性,其冷膿腫往往比較大,且需要外科切開引流[8]。濕疹與皮膚感染是HIES患兒的共同臨床特征,且滿月前后即可發(fā)生,逐漸加重。HIES患兒的濕疹臨床表現(xiàn)及組織病理與特應(yīng)性皮炎相似,但其分布不同,特應(yīng)性皮炎皮疹主要分布在軀干的屈側(cè),而HIES濕疹表現(xiàn)主要分布在面部和軀干的伸側(cè)[9];而SCID患兒則以皮膚黏膜的機(jī)會(huì)性感染較為多見[10];WAS患兒則往往表現(xiàn)為出生后2~3個(gè)月出現(xiàn)的難治性濕疹和生命早期1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血小板減少的癥狀(包括皮膚紫癜和瘀斑)[11]。因此,區(qū)別不同的皮膚表現(xiàn)和發(fā)生時(shí)間是判斷PID類型的有效途徑。

        對(duì)于PID患兒,治療的核心是改善其生活質(zhì)量,因此對(duì)于其皮膚感染的治療往往基于較高要求??垢腥局委熆偟脑瓌t包括,早期識(shí)別特殊癥狀,準(zhǔn)確定位感染部位,通過影像學(xué)檢查、培養(yǎng)和組織化學(xué)等檢測(cè)來確定感染病原[12]。不同類型的PID患兒,其感染病原和嚴(yán)重程度有較大差異,同時(shí),還需重視PID患兒發(fā)生的隱匿性感染。抗感染治療需足量、足療程,并定期監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)。由于PID患兒機(jī)體缺乏適當(dāng)?shù)拿庖邞?yīng)答,每發(fā)生一次新的感染,對(duì)機(jī)體都是嚴(yán)重創(chuàng)傷,故有時(shí)甚至需長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗生素或抗真菌藥物[13]。此外,對(duì)于部分可明確基因并有希望采取造血干細(xì)胞移植的患兒,控制其感染仍是首要目標(biāo)。但由于PID患兒的特殊性,使得單純針對(duì)感染的治療效果較差,應(yīng)同時(shí)結(jié)合胸腺肽、靜脈注射免疫球蛋白的免疫治療,以增強(qiáng)或替代部分免疫功能[14]。

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