劉 震，張國棟， 張 濤，李 城， 紀東華

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院介入治療科，遼寧 大連 116011）

隨著近十年動脈閉塞性疾病腔內(nèi)技術(shù)及器械的發(fā)展，下肢動脈閉塞性疾病的腔內(nèi)治療已逐漸成為多數(shù)病人的首選治療。但腔內(nèi)技術(shù)廣泛應(yīng)用后，支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis,ISR）引起的臨床癥狀再發(fā)問題浮出水面。如何處理股淺動脈ISR，是近年腔內(nèi)治療領(lǐng)域的熱點。應(yīng)用Rotarex血栓驅(qū)除系統(tǒng)減容結(jié)合藥物涂層球囊（drug coated balloon,DCB）治療股淺動脈ISR是一種全新的治療手段，臨床報道較少。現(xiàn)將我院應(yīng)用Rotarex結(jié)合DCB處理股淺動脈ISR報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年6月至2018年6月我院收治19例臨床缺血癥狀的股淺動脈ISR病人，成功接受Rotarex結(jié)合DCB治療。男11例，女 8例，平均年齡（72.27±8.95）（52～88）歲；伴發(fā)高血壓 8 例，冠心病5例，糖尿病7例，長期吸煙6例。發(fā)病左側(cè)10例，右側(cè)9例；Rutherford 3級缺血6例，4級缺血13例（見表1）。

二、治療方法

所有病例均根據(jù)CT血管造影評估結(jié)果，選擇健側(cè)股動脈入路。應(yīng)用Crossover技術(shù)達患側(cè)股總動脈造影。V18導絲（BSC公司，美國）配合支撐導管于支架內(nèi)通過病變，造影證實。沿V18導絲送入6F Rotarex動脈旋吸導管（Straub Medical AG公司，瑞士），規(guī)范連接設(shè)備。肝素鹽水沖洗導管。沿導絲緩慢移動導管進行病變部的旋吸。移動速度0.5～1.0 cm/s。為防止導管頭或?qū)Ч茌S內(nèi)形成凝集物堵塞導管，一次旋吸后退出導管，于體外應(yīng)用肝素鹽水沖洗導管。病變區(qū)旋吸后，經(jīng)鞘管造影明確無限流夾層和＞30%殘余狹窄后，引入直徑4.5 mm及5.0 mm的Orchid藥物涂層球囊 （先瑞達公司，中國），對病變區(qū)進行為時3 min的擴張。

表1 病人一般資料

三、隨訪

術(shù)后 3、6、12個月進行門診隨訪，多普勒超聲檢查，記錄靶血管的通暢情況；并記錄患肢癥狀驅(qū)使的再次干預(yù)事件及截肢事件。

結(jié) 果

19例病人均完成Rotarex結(jié)合DCB治療，技術(shù)成功率達100%。Tosaka等[1]根據(jù)股腘動脈ISR的特點分3型：Ⅰ型為局灶性狹窄，狹窄段長度≤50 mm；Ⅱ型為彌散性狹窄，狹窄段＞50 mm；Ⅲ型為支架內(nèi)完全閉塞。按照Tosaka等[1]的分級，Ⅱ級6例，Ⅲ級13例。3例（15.8%）術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)遠端動脈栓塞。其中2例位于脛后動脈近端；1例表現(xiàn)為局部充盈缺損，單純應(yīng)用4F導管抽吸后血流通暢；另1例為脛后動脈近端閉塞，輔助球囊擴張治療后血流恢復。第3例發(fā)生于脛腓干及脛后動脈起始段，表現(xiàn)為局部充盈缺損。應(yīng)用6F Guiding導管抽吸治療，血流好轉(zhuǎn)。術(shù)后均積極抗凝治療，恢復良好。未發(fā)生嚴重出血事件，無血管穿孔、夾層、支架移位和變形病例。

19例隨訪（13.5±6.1）個月。彩色多普勒超聲檢查提示，再通后6個月一期通暢率100%，12個月一期通暢率84.2%（16/19）。12個月內(nèi)免于干預(yù)率8 9.5%（17/19）。隨訪期間無死亡及截肢事件發(fā)生。2例再次出現(xiàn)臨床癥狀的ISR，分別于術(shù)后第10、12個月時給予單純經(jīng)皮血管成形術(shù)+DCB處理，之后癥狀緩解。

討 論

股淺動脈ISR的原因和機制較復雜，包括動脈硬化進展、術(shù)后抗凝治療不充分，以及血管內(nèi)膜持續(xù)受壓造成平滑肌細胞遷移和增生，以及大量細胞外基質(zhì)形成、各種炎性細胞因子的釋放等。這些因素均可導致管腔再狹窄和閉塞[2-3]。早期ISR多由于內(nèi)皮損傷引起的血小板聚集和血栓形成，晚期多因支架長期刺激內(nèi)皮引起炎癥反應(yīng)，導致平滑肌細胞增生、細胞外基質(zhì)形成，新生內(nèi)膜引起管腔內(nèi)徑變小[4-5]。一般直徑狹窄＞50% 有臨床意義。文獻報道，股淺動脈支架植入后6個月再狹窄發(fā)生率20%～50%[6-9]。

隨著腔內(nèi)治療的發(fā)展，股淺動脈ISR的治療方法也在不斷更新，包括普通球囊擴張（plain old balloon angioplasty,POBA）、支架再植入、激光斑塊消融、斑塊旋切和DCB治療。最初認為，血管成形術(shù)是通過球囊使血管內(nèi)沉積的脂質(zhì)或增厚的內(nèi)膜重新分布致管腔擴張。但實驗證實，球囊成形是通過短時間的球囊擴張使血管內(nèi)膜完全斷裂，中膜即平滑肌的不完全撕裂，平滑肌層瘢痕修復，從而使管腔永久性擴張[10-11]。但對于ISR，增生的內(nèi)膜有海綿樣特性，POBA僅能將約80%的水分壓縮，而對增生的內(nèi)膜無任何作用。所以，POBA對于股淺動脈ISR的治療效果欠佳。Dick等[12]嘗試切割球囊處理ISR，但同樣原因，效果亦欠佳。在ISR部位再次置入支架，也是可選擇的治療方式。目前支架類型包括鎳鈦自膨支架、覆膜支架、藥物洗脫支架。再次置入鎳鈦自膨支架的技術(shù)成功率很高。但因支架間的相互作用及對血管內(nèi)壁的持續(xù)刺激，可能會加速內(nèi)膜增生，很快再次出現(xiàn)ISR。覆膜支架可阻止內(nèi)皮細胞向管腔內(nèi)增生、阻止平滑肌細胞向腔內(nèi)遷移，但易在覆膜支架的兩端出現(xiàn)狹窄。其中PTFE覆膜支架（Viabahn，GORE 公司，美國）應(yīng)用較多。 2004年至2008年，Al Shammeri等[13]進行的單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，27例股腘動脈ISR應(yīng)用 Viabahn覆膜支架的病人，1年和3年的通暢率分別為85.1%和81.4%,二期通暢率為96%。藥物洗脫支架表面涂有抑制內(nèi)膜增生的藥物，治療ISR具有優(yōu)勢[14-15]。但再次植入支架會減少管腔內(nèi)徑，其占位效應(yīng)對日后再次干預(yù)治療造成影響。 因此，股淺動脈ISR治療應(yīng)避免或減少支架植入已形成臨床共識。激光斑塊消融術(shù)適用于復雜的股淺動脈病變及ISR。PATENT研究顯示[16]，術(shù)后6個月和12個月的通暢率分別為64.1%和37.8%，可見激光斑塊消融術(shù)對股腘動脈ISR安全、有效，但1年通暢率偏低，遠期治療效果尚需觀察。斑塊旋切術(shù)也是治療股淺動脈ISR的常用方法。其可切除病變處殘余組織，擴大管腔初始容積，降低球囊擴張時的最小壓力，提高血管順應(yīng)性。Shammas等[17]報道41例SilverHawk旋切治療股淺動脈ISR，雖然斑塊旋切療效滿意，但機械切割刺激內(nèi)膜過度增生，其遠期通暢率仍不佳[18-19]。

DCB是球囊外壁表面負載抗增生藥物，能將涂層藥物有效持續(xù)地擴散于血管壁。通過阻止細胞內(nèi)微管形成，來限制內(nèi)皮細胞增殖、阻止內(nèi)膜增生，降低管腔再狹窄發(fā)生的風險。Krankenberg等[20]發(fā)現(xiàn)，DCB治療股淺動脈ISR比POBA有優(yōu)勢，再狹窄率和靶病變再次干預(yù)率均較低，臨床癥狀改善也較明顯。但DCB治療前需充分的血管準備，以最大限度地開放管腔，最低限度地減少彈性回縮導致的殘余狹窄（＜30%），且無血流限制性夾層形成。造成股淺動脈ISR最主要的因素是內(nèi)膜增生引起管腔內(nèi)徑減小，導致管腔狹窄繼發(fā)血栓形成。單純地應(yīng)用POBA，病變不易擴開，會產(chǎn)生夾層和彈性回縮，影響治療方案實施及遠期療效。增生的內(nèi)膜擁有海綿樣特性，應(yīng)用Rotarex血栓驅(qū)除系統(tǒng)旋吸對富含水分的內(nèi)膜及血栓有去除水分的作用，提高血管準備的質(zhì)量，使DCB所載藥物更好地擴散至血管壁，產(chǎn)生療效。

我院完成19例病人Rotarex結(jié)合DCB治療，再通后6個月一期通暢率100%，12個月一期通暢率84.2%（16/19），12個月免于干預(yù)率 89.5%（17/19）。對比單純應(yīng)用DCB處理股淺動脈ISR的DEBATEISR 研究[21]，12個月一期通暢率 80.5%（33/41），12個月免于干預(yù)率86.4%（38/44）。本研究結(jié)果提示Rotarex結(jié)合DCB處理股淺動脈 ISR較單純應(yīng)用DCB處理臨床療效更好。

應(yīng)用Rotarex祛栓治療可能出現(xiàn)遠端栓塞。Heller等[22]報道應(yīng)用Rotarex祛栓治療發(fā)生遠端動脈栓塞率約8%。Stanek等[23]也報道Rotarex祛栓術(shù)中外周動脈栓塞是最常見的近期并發(fā)癥，且常見小腿動脈的栓塞（約9%）。Duc等[24]認為ISR，尤其亞急性血栓可能已經(jīng)機化黏附于支架結(jié)構(gòu)中，減容過程中不易出現(xiàn)遠端栓塞。本研究3例（15.8%）病人祛栓后出現(xiàn)遠端血管栓塞。筆者分析，遠端栓塞是發(fā)生于血管壁存在殘余血栓的情況下應(yīng)用球囊擴張，而不是發(fā)生在Rotarex祛栓過程中。為防止遠端栓塞，建議頸動脈成形術(shù)中使用保護傘，但在下肢動脈疾病中，我院并未常規(guī)使用。其原因是，使用保護傘增加手術(shù)相關(guān)費用；其次，大部分栓塞發(fā)生在小腿動脈分叉處，應(yīng)用導管抽吸治療效果良好。本研究栓塞病例及時應(yīng)用導管抽吸及POBA治療后血流恢復，術(shù)后予抗血小板和抗凝治療。對于膝下方僅有1條流出道的病人，可考慮應(yīng)用保護傘以減少栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示Rotarex結(jié)合DCB治療股淺動脈ISR安全有效。因Straub Rotarex系統(tǒng)治療費用較高，所以收集的病例數(shù)較少，尚缺少對照組。今后需多中心大樣本對照研究，對上述結(jié)果作進一步驗證。