王志忠

一、飲食調(diào)理

1.適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白

蛋白質(zhì)攝入過多，會加重慢性腎臟病患者腎臟代謝負擔(dān)，加速慢性腎臟病進程，而攝入不足可導(dǎo)致其自身蛋白質(zhì)及肌肉分解，造成營養(yǎng)不良、免疫功能降低、易感染等臨床表現(xiàn)。古往今來，人們把控制飲食作為基礎(chǔ)治療或首要治療，古代醫(yī)學(xué)家李時珍也曾經(jīng)講 “食療重于藥療”，可見其對飲食的重視。對慢性腎臟病患者來說，應(yīng)適量攝入蛋白質(zhì)（0.6g/kgd），這些蛋白質(zhì)最好是優(yōu)質(zhì)蛋白，在低蛋白飲食同時必須防止?fàn)I養(yǎng)不良。

優(yōu)質(zhì)蛋白包括蛋、奶、肉、低蛋白淀粉（比如土豆、芋頭、藕粉、山藥、粉絲、南瓜等）。慢性腎功不全患者每日一兩肉、一個蛋、一袋奶、一斤菜、一個水果、三兩主食，可維持40g的蛋白質(zhì)。當(dāng)然盡量以植物蛋白為主。

2. 控制鹽的攝入

飲食中鹽的過量攝入可導(dǎo)致動脈血管硬化，可以直接誘導(dǎo)腎臟肥大和促進腎臟纖維化。限制鈉鹽攝入量，可以降低患者血壓和對腎臟局部血液動力學(xué)的不良影響。故建議慢性腎臟病患者應(yīng)低鹽飲食，食鹽的攝入量為每天5～6克；對腎性高血壓伴有浮腫、腎功能不全患者，則控制鈉鹽的攝入量低于每天5克。限鹽小技巧見表1。

3.低脂飲食

低脂飲食可以減少脂肪代謝產(chǎn)生物在體內(nèi)蓄積，減輕腎臟的高負荷工作狀態(tài)，延緩腎小球硬化和腎功不全的進展。故腎功不全的患者應(yīng)不吃肥肉，避免氫化植物油攝入，在飲食上選用脫脂奶及其制品、堅果、植物油（如茶油）等。

4.低磷飲食

常人每日磷攝取量在800～1000mg，腎功不全患者應(yīng)限磷600～800mg。高磷食物包括高蛋白食物（肉、蛋、奶、內(nèi)臟）、豆類、全谷物、堅果、碳酸飲料等，上述食物不宜多吃。

5.高膳食纖維飲食

膳食纖維不僅可以保持大便通暢，毒素排泄，維持人體代謝平衡作用，還可以降血糖、降血脂、改善葡萄糖耐量、調(diào)整腸道菌群。腎功不全患者可以每日攝入膳食纖維30～40g，可優(yōu)先選擇水溶性膳食纖維；也可多吃一些粗糧（比如玉米面、蕎麥面等）、芋頭、海帶絲、水果以及蔬菜等。其中水分大的水果適合在白天、運動量大的時候吃，但通常不超過小半碗；水分少的水果適合在傍晚或者肚子餓的時候吃。

二、用藥注意事項

1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑

（1）慢性腎臟病患者在使用或調(diào)整腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑劑量時，需要更多的實驗室檢查監(jiān)測和隨訪，嚴(yán)防急性腎衰竭及高血鉀的發(fā)生。

（2）用藥最初2月，應(yīng)每1～2周檢測1次腎功能和血鉀；如果血肌酐上升（升幅）<30%，血鉀<5.5mmol/L，并保持穩(wěn)定，可以正常使用；但若出現(xiàn)血肌酐進一步上升（升幅>30%）或出現(xiàn)高鉀血癥，則應(yīng)停止其使用。

（3）治療過程中，注意合理限制蛋白質(zhì)和鉀的攝入，避免使用具有腎毒性、可引起高鉀血癥的藥物。

（4）禁用于腎動脈狹窄和孕婦，以防加重腎臟缺血、胎兒畸形等。

（5）不建議血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素受體阻滯劑（ARB）聯(lián)合應(yīng)用。

2.糖皮質(zhì)激素激素

（1）起始足量：常用的潑尼松口服用量0.5～1mg/kg.d（一般不超過60mg/d），早晨頓服，連續(xù)8～12周，治療顯效時間一般為2～4周，其治療有效率為80%～90%；多主張在確診后即給予足量糖皮質(zhì)激素治療，以達到快速誘導(dǎo)緩解。

（2）緩慢減藥：達到治療效果后要注意緩慢減藥，足量達到治療效果后每2～3周減原用量的10%～20%，當(dāng)減至20mg/d左右病情容易反復(fù)，注意聯(lián)合其他免疫抑制劑或中藥等治療。

（3）長期維持：以最小有效劑量（10mg/ d）維持半年左右，以后再緩慢減量至停藥。

（4）沖擊治療：對激素口服不敏感者，可改用甲潑尼龍沖擊治療，但由于短時間內(nèi)體內(nèi)進入大劑量的激素，機體抵抗力降低，必須注意防治感染、血糖變化等不良反應(yīng)，尤其對老年患者，自身抵抗力低下、基礎(chǔ)疾病多，容易并發(fā)心腎功能障礙，甚至多臟器功能不全綜合征，需要嚴(yán)密觀察病情變化，防止意外。

3.細胞毒藥物，我們按藥物類別和原理來看下（見表2）。

4.中藥

中醫(yī)藥治療慢性腎臟病，可選擇腎炎康復(fù)片、黃葵膠囊、百靈膠囊等，不但可以起到減少或消除尿蛋白的治療效果，也可以加強免疫制劑的治療作用，并減少其副作用。應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上選擇應(yīng)用，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢。

總之，慢性腎臟病，要觀察血壓、腎功能、尿蛋白等是否達標(biāo)，影響慢性腎臟病進展的危險因素是否已經(jīng)控制；重視定期復(fù)診，及時了解治療效果和病情發(fā)展趨勢，根據(jù)治療效果，及時調(diào)整治療方案。