袁舒敏，高燕萍，王曉蕓，胡蓉

(上海市第一人民醫(yī)院寶山分院藥劑科，上海 200940)

處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程[1]。處方點(diǎn)評(píng)制度對(duì)于規(guī)范處方管理、促進(jìn)合理用藥具有重要的意義。

為了解我院中藥飲片處方的規(guī)范性、合理性及臨床合理用藥情況，筆者對(duì)我院近3年的中藥飲片處方進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)，以期提高我院中藥飲片處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床安全、合理使用中草藥。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 選取我院2015—2017年的中藥飲片處方，采取隨機(jī)抽樣的方法，每個(gè)月抽取處方約200張。

1.2制定合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》結(jié)合《處方管理辦法》《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《中華人民共和國(guó)藥典》(2015年版)、《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》(2008年版)以及中醫(yī)藥理論知識(shí)等為評(píng)價(jià)依據(jù)，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。

1.3建立中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)辦法 中藥處方點(diǎn)評(píng)中不合格處方分為不規(guī)范處方、不合理處方和用藥不適宜處方，點(diǎn)評(píng)內(nèi)容具體如下：診斷書(shū)寫(xiě)不全；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范；遺漏特殊煎煮腳注；有毒中藥超劑量；存在配伍禁忌；適應(yīng)證不適宜等。

2 結(jié)果

2.1處方抽查情況 見(jiàn)表1。

表1 2015一2017年門(mén)診中草藥處方抽樣統(tǒng)計(jì)結(jié)果

同一張不合格處方中可能既包括不規(guī)范處方，又包括用藥不適宜處方，在統(tǒng)計(jì)不合格處方類(lèi)型時(shí)分別計(jì)處方數(shù)。

2.2不合格處方分析 對(duì)不合格處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析發(fā)現(xiàn)，不規(guī)范處方主要包括中醫(yī)辨證診斷書(shū)寫(xiě)不全及用法書(shū)寫(xiě)不清(未注明特殊煎煮要求)；不合理處方主要包括有毒中藥超劑量、存在配伍禁忌；用藥不適宜處方為選用的方藥與辨證證型不相符。

2.2.1中醫(yī)辨證診斷書(shū)寫(xiě)不全 中醫(yī)診斷是中醫(yī)用藥的主要依據(jù)，《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》明確要求：中醫(yī)診斷需包括病名和證型。中醫(yī)診斷可以體現(xiàn)醫(yī)生的辨證思維，也可方便藥師審查，惠及患者。根據(jù)近3年的中藥飲片處方統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)：2015年醫(yī)師處方診斷多為西醫(yī)診斷，且無(wú)辨證分型；2016年9月開(kāi)始，中醫(yī)藥書(shū)寫(xiě)規(guī)范的落實(shí)及中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施，這一情況明顯改善，僅有少數(shù)處方遺漏中醫(yī)辨證。

保險(xiǎn)管理的三個(gè)階段是一個(gè)前后聯(lián)系緊密，環(huán)環(huán)相扣的系統(tǒng)。投保策劃決定了出險(xiǎn)后事件的定責(zé)情況、理賠范圍、免賠金額等。保險(xiǎn)合同的履行是進(jìn)行保險(xiǎn)理賠的前提。保險(xiǎn)理賠階段將損失定量化，以獲得賠付達(dá)到轉(zhuǎn)移損失的目的。但是目前很多業(yè)主和承包商并沒(méi)有將三個(gè)階段很好的結(jié)合起來(lái)，投保時(shí)風(fēng)險(xiǎn)分析不全面，合同履行時(shí)不夠重視，理賠時(shí)因承保范圍不足，部分或全部損失不能進(jìn)行理賠等，最終導(dǎo)致理賠效果不佳，經(jīng)濟(jì)損失彌補(bǔ)未能達(dá)到最大化。

2.2.2遺漏特殊煎煮腳注 一些中藥因其特殊的性質(zhì)，煎法比較特殊，如：先煎、后下、包煎、另煎、沖服、烊化等，需要注明用法，應(yīng)在處方中加以注明(即處方腳注)。

我院處方統(tǒng)計(jì)所示：出現(xiàn)特殊煎煮腳注遺漏較多的中藥飲片有大黃、砂仁、魚(yú)腥草、苦杏仁、鉤藤等后下中藥；瓦楞子、珍珠母、生牡蠣等先煎中藥；車(chē)前子、枇杷葉、五靈脂、旋覆花等包煎中藥。根據(jù)近3年的中藥飲片處方統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)，2015年醫(yī)師未予重視處方中先煎后下等特殊煎煮方法，所以腳注遺漏者多。2016年9月規(guī)范處方書(shū)寫(xiě)之后，遺漏特殊煎煮方法腳注也有所改善。

2.2.3有毒中藥超劑量 處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，不合理處方中含毒性飲片超劑量使用情況較為普遍(表2)。這可能與醫(yī)師對(duì)有毒中藥規(guī)定用量不熟悉、對(duì)超量使用引起不良反應(yīng)不夠重視以及患者病情較重需要加大藥物用量等有關(guān)。小包裝替代稱(chēng)量散裝可有效減少有毒中藥飲片超劑量的問(wèn)題，出現(xiàn)毒性中藥飲片超量的情況在實(shí)行小包裝的2016年明顯較其他兩年改善，且能夠提高稱(chēng)量準(zhǔn)確性，減少稱(chēng)量誤差。

2.2.4配伍禁忌 不合理處方中包括少數(shù)配伍禁忌的處方，主要為十八反半夏和附子的合用。

生半夏、清半夏、姜半夏與附子配伍均存在毒性增加的風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)制為：半夏中的某些成分如有機(jī)酸類(lèi)，與烏頭堿二萜生物堿結(jié)合成鹽，有助于毒性成分的溶出，且由于生物堿鹽的抗熱破壞性增強(qiáng)，使毒性成分以鹽的形式建立平衡狀態(tài)[2]。另一方面，烏頭與生半夏相伍會(huì)抑制細(xì)胞色素P450(參與藥物代謝的酶)主要亞型 CYP1A2、CYP3A1/2 的活性，兩者在藥物代謝中均有重要作用，若其活性被抑制，在聯(lián)合應(yīng)用時(shí)就會(huì)影響藥物的代謝，可能增加藥物毒性[3]。

法半夏與附子配伍毒性不增加或比單煎液反而減少。附子與法半夏配伍的解毒機(jī)制是使毒性較大的雙酯型生物堿轉(zhuǎn)化為毒性小的單酯型生物堿，其原因有可能是甘草對(duì)附子成分的影響。法半夏由甘草和石灰水炮制而得，而甘草可解附子之毒，生附子單煎液及與甘草共煎后，雙酯型烏頭生物堿大部分發(fā)生水解。故臨床需同用附子與半夏時(shí)，結(jié)合患者陰盛陽(yáng)虛、寒痰濕阻的中醫(yī)病機(jī)，推薦使用法半夏，或方中加入甘草解毒，合理運(yùn)用，煎煮方法得當(dāng)，兩者配伍反而能大大提高療效，二者“相反”并不是絕對(duì)禁忌[4]。

2.2.5用藥不適宜 中藥飲片處方辨證與方藥基本相符，主要存在的不合理現(xiàn)象為：診斷為便秘，腸道氣滯證，或缺少中醫(yī)辨證，開(kāi)具單味番瀉葉。番瀉葉功效瀉熱行滯，通便，利水。用于熱結(jié)積滯，便秘腹痛，水腫脹滿(mǎn)。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，番瀉葉瀉下成分主要為蒽醌衍生物，經(jīng)大腸內(nèi)細(xì)菌或酶分解成苷元，刺激腸道黏膜，從而增加大腸張力和蠕動(dòng)，并減少水分吸收而致瀉。但番瀉葉僅適用于急性、熱證患者，不可應(yīng)用于寒證、陰虛便秘者；更不宜習(xí)慣性便秘患者長(zhǎng)期服用。臨床報(bào)道稱(chēng)番瀉葉可致腹痛、嘔吐，嚴(yán)重者可誘發(fā)上消化道出血。而對(duì)于長(zhǎng)期服用的患者，因過(guò)量所導(dǎo)致的不良反應(yīng)更嚴(yán)重，可引起溶血性黃疸、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等損傷[5]。所以建議醫(yī)師開(kāi)具番瀉葉時(shí)應(yīng)慎重，準(zhǔn)確辨證后使用，運(yùn)用時(shí)掌握用量和療程，不建議患者長(zhǎng)期使用該藥。

3 討論

用藥得當(dāng)與否，也直接影響藥效的發(fā)揮和臨床效果。若毒性中藥用量過(guò)大，則可能損傷正氣，引起不良反應(yīng)，含毒性藥還有蓄積中毒的可能。以我院常用的有毒、小毒中藥為例，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，了解下列中藥的超量不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)。

3.1川楝子 川楝子主要活性成分和有毒成分都是川楝素，其消化道的不良反應(yīng)表現(xiàn)為胃腸道刺激癥狀，如惡心、嘔吐、口干等，另外還有心慌，燥熱，小便不暢，并可發(fā)生急性中毒性肝炎，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，機(jī)制可能與氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)有關(guān)[6]。臨床應(yīng)用時(shí)，配伍減毒是一個(gè)很好的方法，實(shí)驗(yàn)證明收散配伍的川楝子-白芍與寒溫配伍的川楝子-小茴香對(duì)川楝子的肝毒性減毒作用較為顯著[7]。

表2 2015一2017年門(mén)診毒性中藥飲片處方使用抽樣統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3.2蒼耳子 其臨床不良反應(yīng)以頭痛、頭暈為主，尚有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、全身無(wú)力、倦怠、血壓升高等；嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝、腎功能損傷，甚至昏迷。神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要發(fā)生在青少年及兒童患者[8]。所以需要加強(qiáng)患者安全用藥的宣傳和教育，避免出現(xiàn)患者根據(jù)偏方、驗(yàn)方擅自自采、生用蒼耳子；兒童因年齡較小，易出現(xiàn)誤食，主要表現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)損傷、急性喉炎為主，應(yīng)加強(qiáng)兒童看護(hù)及教育，防止采摘食用有毒植物。

此外，市售治療鼻炎的中成藥如鼻淵舒口服液、通竅鼻炎片(顆粒)、防芷鼻炎片、鼻舒適片、鼻炎靈片、滴通鼻炎水、芩芷鼻炎糖漿等均含蒼耳子，醫(yī)師開(kāi)具中藥飲片處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意中成藥中是否有相同藥味，避免有毒成分蓄積中毒。

3.3仙茅 服用過(guò)量會(huì)引起全身冷汗、麻木、舌腫脹、昏迷等毒性反應(yīng)。鮑薈竹等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明：在《中華人民共和國(guó)藥典》推薦劑量下，仙茅相對(duì)安全。但也提示長(zhǎng)期、大劑量給予仙茅，可能對(duì)肝、腎、生殖器官(睪丸或卵巢)有毒性作用。仙茅在臨床運(yùn)用中不良反應(yīng)報(bào)道較少，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)其相對(duì)安全，對(duì)仙茅的毒性認(rèn)識(shí)歷代醫(yī)家基本一致[9]，《本草征要》記載：“仙茅專(zhuān)于補(bǔ)火，惟精寒者宜之，火熾者有暴絕之戒?！迸R床運(yùn)用需不離“辨證”二字。

3.4全蝎 不良反應(yīng)以皮疹等變態(tài)反應(yīng)為主，也可引起頭痛、血壓升高、心悸等；嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓突然下降、呼吸困難、發(fā)紺、昏迷[10]。所報(bào)告的嚴(yán)重的全蝎中毒病例主要為未經(jīng)炮制的全蝎直接入藥，但全蝎經(jīng)高溫處理后，其毒液的毒性基本失去了活性。即便如此，臨床用藥過(guò)程中仍需謹(jǐn)慎用藥，勿大量、長(zhǎng)期使用全蝎。

此外，使用全蝎前最好能了解患者的體質(zhì)和過(guò)敏史，一旦出現(xiàn)皮疹等過(guò)敏癥狀，必須立即停藥并根據(jù)病情選用適當(dāng)抗過(guò)敏藥物。

3.5白蒺藜 其不良反應(yīng)的研究及報(bào)道較少。蒺藜中所含的生物堿能造成羊四肢麻痹，很可能是生物堿經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間在中樞神經(jīng)系統(tǒng)與色胺有關(guān)的神經(jīng)元中積累，并不可逆地與某一神經(jīng)基因DNA序列相互作用所致[11]。

3.6半夏 其不良反應(yīng)主要包括口腔及咽喉黏膜炎癥癥狀、消化道癥狀及其他如心悸、視物不清、肺部啰音、昏迷等不良反應(yīng)[12]。此外，半夏中毒的靶器官主要是肝、腸和腎臟；對(duì)胚胎有毒性，有可能致畸，并有一定致突變效應(yīng)[13]。故妊娠期禁用生半夏。

3.7水蛭 過(guò)量時(shí)可出現(xiàn)惡心，嘔吐，子宮出血，嚴(yán)重時(shí)能夠引起胃腸出血、劇烈腹痛、血尿、昏迷等?，F(xiàn)代藥理研究表明，新鮮水蛭唾液中含水蛭素，能阻止凝血酶對(duì)纖維蛋白原的作用，阻礙血液凝固。因水蛭素遇熱易被破壞，鮮品抗凝活性大于干品[14]。凡有凝血功能障礙者：如血友病等，或有可導(dǎo)致凝血功能障礙的疾病，如肝硬化、脾大、脾功能亢進(jìn)等潛在出血傾向者應(yīng)慎用水蛭。

3.8吳茱萸 不良反應(yīng)主要包括腹痛、腹瀉、視力障礙、胸悶、頭痛、眩暈、皮疹等。吳茱萸水提物可引起急性肝毒性，并呈現(xiàn)一定的劑量依賴(lài)關(guān)系。吳茱萸由于偏性較大，古代醫(yī)家用藥也十分謹(jǐn)慎，據(jù)《本草經(jīng)疏》記載：“嘔吐吞酸屬胃火者不宜用；咳逆上氣，非風(fēng)寒外邪及冷痰宿水所致者不宜用；腹痛屬血虛有火者不宜用；赤白下垢者不宜用；小腸疝氣，非驟感寒邪及初發(fā)一二次不宜用；霍亂轉(zhuǎn)筋，由于脾胃虛弱冒暑所致，而非寒濕生冷干犯腸胃者不宜用；一切陰虛之證五臟六腑有熱無(wú)寒之人，法所減忌?！薄锻跏厢t(yī)存》：“吳茱萸能燥肝血，以黃連制之?！?/p>

3.9附子 其不良反應(yīng)與用量大小、煎煮時(shí)間、炮制方法密切相關(guān)，毒性主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟和肌肉組織，臨床可見(jiàn)頭暈、呼吸困難、煩躁不安、心律失常等。臨床使用時(shí)，要從小劑量開(kāi)始，逐漸加大，不可盲目地一次加大劑量。長(zhǎng)期服用會(huì)導(dǎo)致蓄積從而慢性中毒，也應(yīng)高度重視。中醫(yī)證型以陽(yáng)虛證為主，以脈象微細(xì)或沉遲、舌質(zhì)淡胖、苔白滑膩、口淡不渴、肢冷畏寒、腰膝酸冷、大便溏泄、小便清長(zhǎng)為指征。脈實(shí)數(shù)或洪大、大便熱結(jié)、高熱、內(nèi)熱外寒、真熱假寒的陰虛和熱證患者應(yīng)忌用；房室傳導(dǎo)阻滯患者及孕婦應(yīng)禁用；年老體弱、心功能減退及肝腎功能不全者應(yīng)慎用[15]。

3.10天南星 毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)對(duì)口腔、咽喉及皮膚黏膜有很強(qiáng)的刺激性，嚴(yán)重者中樞神經(jīng)系統(tǒng)可受到影響，出現(xiàn)頭暈心慌、四肢麻木，甚至昏迷、窒息、呼吸停止等[16]，經(jīng)過(guò)膽汁制后達(dá)到降低或消除生品毒副作用。

總之，首先規(guī)范需立，審方需嚴(yán)，把一些錯(cuò)誤的或欠妥當(dāng)?shù)牧?xí)慣糾正；其次，醫(yī)院可根據(jù)臨床需要，及時(shí)更新完善信息系統(tǒng)。

根據(jù)我院近3年的中藥飲片處方，可以看出，在規(guī)范中藥處方書(shū)寫(xiě)之后，診斷書(shū)寫(xiě)不全和特殊煎煮方法備注的遺漏明顯減少。但仍存在少量特殊煎煮備注遺漏的現(xiàn)象，針對(duì)這一問(wèn)題，推薦更新錄入方劑的系統(tǒng)，將特殊煎煮備注設(shè)置在特定的中藥上，如選用薄荷、魚(yú)腥草等后下中藥時(shí)，后下的備注無(wú)需選擇便可自動(dòng)顯示；如缺少中醫(yī)辨證也可彈出窗口提示。

處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，用藥不適宜處方中毒性飲片超劑量使用情況較為普遍。處方醫(yī)生對(duì)于中藥藥性、毒性的掌握仍是合理、安全用藥的關(guān)鍵，即應(yīng)熟知該中藥飲片是否適用于患者的證型、是否存在毒性、合理的劑量范圍、以及有效的增效減毒方法、有哪些用藥禁忌。此外，藥師也須具備相應(yīng)知識(shí)，藥師的審核和及時(shí)溝通是合理、安全用藥的保障。

規(guī)范中藥飲片處方、保證臨床合理用藥，醫(yī)生不僅要認(rèn)清處方書(shū)寫(xiě)的重要性，而且還應(yīng)準(zhǔn)確掌握方劑的配伍應(yīng)用，清楚藥物對(duì)人體的利弊；藥師應(yīng)加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格審方，定期對(duì)用藥的合理性等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，以確保臨床用藥的安全、有效。