劉蘭英，駱利元，朱春青，蔣璐，馮斌

(浙江省立同德醫(yī)院、浙江省精神衛(wèi)生中心精神科，杭州 310012)

驚恐障礙是一種常見的急性焦慮障礙，以不可預(yù)測(cè)、反復(fù)出現(xiàn)的心悸、胸悶、發(fā)抖等植物神經(jīng)癥狀為特征，伴強(qiáng)烈的瀕死感或失控感。國外的社區(qū)調(diào)查顯示，普通人群驚恐障礙終身患病率約3.8%[1]。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，驚恐障礙已成為十大全球公共衛(wèi)生關(guān)注疾病[2]，臨床上驚恐障礙多用抗抑郁藥治療[3-4]，但往往起效較慢，患者比較痛苦。目前，雖然明確苯二氮類藥物快速起效，但其停藥易引起反跳及戒斷癥狀而導(dǎo)致患者依從性不高等。故需要尋找更高效、依從性更高的治療方法。2014年11月—2016年11月，筆者采用穴位刺激調(diào)控法合并艾司西酞普蘭治療驚恐障礙，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 所有病例均來自我院精神科門診患者，符合診斷和入組標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、脫落標(biāo)準(zhǔn)，合格病例79例。診斷和入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders the 4th edition，DSM-Ⅳ)驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAHA)[6]評(píng)分≥14分；③年齡16～60歲；④研究征得患者及監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重軀體疾病患者；②既往有情感性精神障礙、廣泛性焦慮癥、社交焦慮癥患者；③藥物依賴患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤對(duì)穴位刺激無法耐受者；⑥對(duì)艾司西酞普蘭過敏者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①患者本人提出，或不按要求配合治療、檢查者；②發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥，不能繼續(xù)接受臨床研究而中止者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組39例，對(duì)照組40例。兩組年齡、性別、婚姻、文化程度、HAMA評(píng)分、驚恐障礙嚴(yán)重度量表(panic disorder severity scale，PDSS)評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

1.2.2治療方法 對(duì)照組給予艾司西酞普蘭(西安楊森制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20150119，批號(hào)：160324610)，口服，每天一次，共8周，第1周10 mg·d-1，第2周開始至第8周20 mg·d-1)，治療組在此基礎(chǔ)上同時(shí)聯(lián)合使用穴位刺激調(diào)控法(采用韓式穴位治療儀)持續(xù)刺激，刺激方法：將導(dǎo)電黏膠貼片貼于雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，頻率為 50 Hz，刺激強(qiáng)度采用中檔刺激。開始進(jìn)行穴位刺激后，同時(shí)采用暴露療法，讓患者想象自己最擔(dān)心的事，最早產(chǎn)生焦慮情緒時(shí)的情景以及目前經(jīng)常出現(xiàn)焦慮的情景，想象如何使自己焦慮癥狀更明顯。每日1次，每次30 min。治療期間不聯(lián)用鋰鹽、其他抗抑郁藥物、抗精神病藥和電抽搐治療。如果患者存在嚴(yán)重的睡眠問題，可合用苯二氮類藥物(艾司唑侖1 mg·d-1)，時(shí)間不超過 2 周。

1.2.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前及治療第2，4，8周末時(shí)采用HAMA、抗抑郁藥不良反應(yīng)量表(rating scale for side effects，SERS)[7]進(jìn)行評(píng)定。臨床療效評(píng)定：采用HAMA減分率，75%～100%為痊愈，50%～<75%為顯著進(jìn)步，25%～<50%為進(jìn)步，<25%為無效。

2 結(jié)果

2.1兩組治療后療效 見表2。兩組治療前與治療后8周HAMA評(píng)分比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2兩組HAMA及其因子評(píng)分比較 見表3。組間比較，在第2，4，8周末兩組HAMA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，軀體性焦慮因子評(píng)分比較，兩組在第2，4周末軀體評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。精神性焦慮因子評(píng)分比較，兩組第2，4，8周末差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組HAMA減分率比較 見表4。兩組HAMA減分率比較，兩在第2，4，8周末HAMA評(píng)分減分率、精神性焦慮因子評(píng)分減分率均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，軀體性焦慮因子評(píng)分減分率在第2，4周末差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4兩組PDSS評(píng)分及各個(gè)因子分比較 見表5，6。兩組PDSS評(píng)分比較，經(jīng)治療后兩組PDSS評(píng)分在第2，4，8周末均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)(表5)。其中因子分比較，兩組驚恐發(fā)作的頻率、驚恐發(fā)作時(shí)苦惱、預(yù)期性焦慮的嚴(yán)重度、因?yàn)轶@恐發(fā)作，工作能力受損/或受干擾因子差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表6)。

表1 兩組患者基線比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups of patients

表2 兩組患者治療前后HAMA評(píng)分比較Tab.2 Comparison of HAMA scores between two groups of patients before and after treatment 分，

與本組治療前比較，*1P<0.01。
Compared with the same group before treatment，* 1P<0.01.

表3 兩組患者HAMA及其因子分比較Tab.3 Comparison of HAMA and factor scores between two groups of patients 分，

與對(duì)照組比較，*1P<0.01。
Compared with control group，*1P<0.01.

表4 兩組患者HAMA減分率比較Tab.4 Comparison of HAMA reduction rates between two groups of patients

與對(duì)照組比較，*1P<0.01。
Compared with control group，*1P<0.01.

表5 兩組患者PDSS評(píng)分比較Tab.5 Comparison of PDSS scores between two groups of patients 分，

與對(duì)照組比較，*1P<0.01。
Compared with control group，*1P<0.01.

2.5安全性評(píng)估 兩組不良反應(yīng)情況比較：2周末SERS總分治療組為(1.25±1.20)分，對(duì)照組為(1.30±1.18)分，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.16，P>0.05)，第8周末SERS總分治療組為(1.07±0.89)分，對(duì)照組為(1.12±0.93)分(t=0.23，P>0.05)，兩組主要不良反應(yīng)為食欲下降、出汗、惡心、失眠、口干、頭暈等。

3 討論

驚恐障礙復(fù)發(fā)率高，治療周期長，單用藥物治療效果不理想，早期起效愈來愈得到臨床重視。研究顯示，驚恐障礙用藥1周即顯效的患者，其痊愈率為60%～70%，而4～6周顯效的患者痊愈率為20%[8]，至今尚無不良反應(yīng)少、依從性高且快速起效的特效藥物用于臨床。

艾司西酞普蘭為外消旋體西酞普蘭的單一右旋光學(xué)異構(gòu)體，具有相對(duì)較強(qiáng)的5-羥色胺(5-HT)受體抑制作用[9]。實(shí)驗(yàn)研究表明，艾司西酞普蘭不僅可以抑制大鼠腦部中縫背核5-HT神經(jīng)元作用，還可使5-HT自受體(5-HTIA)脫敏，從而提高胞外5-HT水平[10]。CHOI等[11]研究顯示，應(yīng)用艾司西酞普蘭治療驚恐障礙患者臨床好轉(zhuǎn)率為80.7%，臨床痊愈率為73.1%。但其存在不能在治療早期快速緩解軀體癥狀、藥物費(fèi)用貴等問題而常導(dǎo)致患者無法堅(jiān)持服藥，以致病情反復(fù)，延誤治療。

表6 兩組患者PDSS維度評(píng)分比較Tab.6 Comparison of PDSS dimension scores between two groups of patients 分，

與對(duì)照組比較，*1P<0.05，*2P<0.01。
Compared with control group，*1P<0.05，*2P<0.01.

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，驚恐障礙屬“驚悸”范疇，多因素體氣血虧虛、痰火內(nèi)擾，或卒受驚嚇，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)，氣血津液代謝紊亂，痰濁、淤血等病理產(chǎn)物應(yīng)之而生[12]。臨床實(shí)踐表明，針灸治療具有較好的抗焦慮作用，且不良反應(yīng)少，不易復(fù)發(fā)，具有一定的治療優(yōu)勢(shì)，已引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。程坤等[13]研究認(rèn)為針刺結(jié)合心理療法可有效緩解患者驚恐障礙癥狀。宮媛等[14]研究發(fā)現(xiàn)，電針聯(lián)合度洛西汀治療廣泛性焦慮癥起效快，不良反應(yīng)輕微，治療依從性好。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，針刺可以調(diào)節(jié)焦慮障礙或應(yīng)激模型等的免疫功能，其機(jī)制為針刺有可能調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能[15]。

穴位刺激調(diào)控法是由我院馮斌醫(yī)師于1995年提出的一種新的治療方法[16-17]，該療法將中醫(yī)學(xué)從心論治情志病的理念和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心理治療相結(jié)合，將穴位刺激和現(xiàn)代技術(shù)有機(jī)地結(jié)合，可快速達(dá)到行為療法的目的，使驚恐障礙的焦慮癥狀、軀體癥狀得以較快緩解。課題組在既往研究中[18]應(yīng)用穴位刺激調(diào)控法聯(lián)合舍曲林治療廣泛性焦慮癥，結(jié)果顯示加用穴位刺激調(diào)控法后抗焦慮作用起效更快，長期療效明顯優(yōu)于單用西藥組。本研究顯示，穴位刺激調(diào)控法聯(lián)合艾司西酞普蘭治療驚恐障礙效果佳，尤其是針對(duì)軀體癥狀，治療組在第2周末開始就能取得更好的療效，起效更快。該方法具有療效確切、起效快、長期療效明顯、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，為驚恐障礙患者提供了一個(gè)新的治療途徑，值得臨床推廣。