楊紅霞 左惠娟 賈淑杰 蘇工 南楠 張純 宋現(xiàn)濤

冠心病的發(fā)病率逐年上升且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[1]?！吨袊难懿?bào)告2017》的最新數(shù)據(jù)顯示[2]，≥45歲急性心肌梗死的發(fā)病率逐年降低，而45歲以下人群發(fā)病率逐年上升。最新研究發(fā)現(xiàn)[3]，年輕(35～54歲)急性心肌梗死患者住院比例穩(wěn)步上升，女性比例上升幅度最大且合并癥多，病情重。趙冬教授關(guān)于3 489例北京青年(25～45歲)急性冠心病事件的研究[4]顯示，盡管青年女性冠心病事件發(fā)生率低，但是女性的死亡率明顯高于男性。因此，青年女性冠心病的危險(xiǎn)因素及疾病特點(diǎn)的研究有重要意義。世界衛(wèi)生組織將年齡＜45歲的冠心病定義為青年冠心病。本研究回顧性分析安貞醫(yī)院11年青年女性冠心病的住院趨勢、危險(xiǎn)因素特點(diǎn)，旨在為青年女性冠心病的治療與預(yù)防提供新思路。

資料與方法

1.研究對(duì)象 收集2007年1月1日至2017年12月31日，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院住院治療且臨床病例資料完整的成人冠心病患者150 846例，其中男性109 277例(72.4%)，女性41 569例(27.6%)。根據(jù)2002年世界衛(wèi)生組織對(duì)年齡的劃分標(biāo)準(zhǔn)，分為青年冠心病(年齡＜45歲)、中年冠心病(45～64歲)、老年冠心病(≥65歲)。青年冠心病患者10 232例(6.8%)，其中男性9 456例(92.4%)，女性776例(7.6%)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②首次、心內(nèi)或心外科住院患者；③出院第一診斷為冠心病，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死、陳舊性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、勞累型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛、支架置入術(shù)后、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后。

病例排除以下疾病：①心肌炎、心肌病或急性心包炎；②主動(dòng)脈夾層；③多發(fā)性大動(dòng)脈炎；④先天性心臟病、先天冠狀動(dòng)脈畸形；⑤心臟腫瘤；⑥血栓栓塞引發(fā)的冠心?。虎邍?yán)重貧血、嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)；⑧嚴(yán)重肝病、嚴(yán)重腎病；⑨嚴(yán)重感染、自身免疫性疾病及腫瘤。

2.資料收集 數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院常規(guī)保存的住院病歷和電子病歷系統(tǒng)。記錄所有患者的性別、年齡、入院血壓(SBP、DBP)、入院HR，入院實(shí)驗(yàn)室檢查。

實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者入院禁食8～12 h后次晨空腹抽取靜脈血，生化指標(biāo)的測定使用日立747全自動(dòng)生化分析儀。檢測TG、TC、HDL-C、HDL-C、UA、HCY。使用日本Tosoh-723G7全自動(dòng)HbA1C分析儀，采用高效液相離子交換層析法測定HbA1C。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)，取對(duì)數(shù)后進(jìn)行分析。方差齊時(shí)兩組比較采用t檢驗(yàn)；方差不齊時(shí)，兩組比較采用t′檢驗(yàn)。多組間的比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)，并進(jìn)一步采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。11年的指標(biāo)變化趨勢分析應(yīng)用單因素方差分析和卡方檢驗(yàn)的線性趨勢性檢驗(yàn)，并用平均值圖分析其變化趨勢。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.青年女性冠心病患者住院構(gòu)成比的變化(1)青年冠心病患者及女性在青年冠心病中構(gòu)成比的變化：2007年至2017年，青年冠心病患者的比例呈降低的趨勢(8.6%降至6.2%)，青年女性冠心病患者在青年冠心病患者的比例也呈降低的趨勢(10.4%降至7.5%)，趨勢均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.000)。(2)女性冠心病患者及青年女性在女性中構(gòu)成比的變化：2007年至2017年，女性冠心病患者的比例沒有變化。青年女性在女性患者中的比例呈降低的趨勢(3.4%降至1.7%)。趨勢差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.000，表1)。

2.青年女性冠心病患者主要危險(xiǎn)因素的特點(diǎn)

(1)青年女性與中老年女性冠心病患者主要危險(xiǎn)因素的變化趨勢：2007年至2017年，青年女性冠心病患者 TG 1.47(1.15，2.15)降至 1.24(0.86，1.77)mmol/L，其他指標(biāo)均沒有變化(表2)。中老年女性冠心病患者TG 1.66(1.23，2.26)降至 1.42(1.03，1.97)mmol/L、 TC(4.78±1.12)降至(4.44±1.09)mmol/L、LDL-C(3.00±0.99)降至(2.56±0.90)mmol/L、HCY(16.8±4.4)降至(12.2±6.2)μmol/L水平均呈逐漸降低的趨勢，趨勢差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.000)(圖1～2)。

(2)青年女性與青年男性冠心病患者主要危險(xiǎn)因素的差異：青年女性冠心病患者776例(7.6%)，比例很小。男性9 556例(92.4%)。與青年男性冠心病比較，青年女性冠心病患者心率慢(t＝2.853，P＝ 0.004)；TG(t′＝ 7.66，P ＝ 0.000)、UA(t′＝28.790，P＝0.000)、HCY(t′＝ 17.732，P＝0.000)水平低，HDL-C(t′＝15.676，P＝0.000)水平高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組之間的TC、LDL-C的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表1 2007年至2017年青年女性冠心病患者(776例)構(gòu)成比的變化趨勢[n(%)]

表2 2007年至2017年青年女性冠心病患者(776例)主要生化指標(biāo)的變化趨勢[±s，M(QR)]

表2 2007年至2017年青年女性冠心病患者(776例)主要生化指標(biāo)的變化趨勢[±s，M(QR)]

年份 SBP/(mmHg)DBP/(mmHg)HR/(次/min)TG/(mmol/L)TC/(mmol/L)HDL-C/(mmol/L)LDL-C/(mmol/L)HbA1c/%UA/(μmol/L)HCY/(μmol/L)2007 年 123.8±17.7 76.2±12.1 76±10 1.47(1.15，2.15) 4.50±1.30 0.97±0.17 2.87±1.19 6.83±1.73 282.2±84.4 18.8±9.9 2008 年 123.2±16.8 75.1±11.7 72±12 1.45(1.00，1.98) 4.62±1.58 1.07±0.23 2.77±0.95 6.19±1.11 275.7±66.1 10.7±3.3 2009 年 119.9±20.9 77.2±13.3 72±10 1.62(1.19，2.07) 4.06±1.04 1.05±0.23 2.42±0.86 6.78±1.80 289.9±98.3 13.5±5.7 2010 年 127.6±21.1 78.6±11.3 76±15 1.47(1.01，2.71) 4.61±1.44 1.23±0.27 2.71±1.07 5.91±0.58 275.1±77.1 17.5±7.14 2011 年 120.7±16.4 74.1±10.1 73±9 1.44(0.99，2.18) 4.21±0.95 1.11±0.26 2.42±0.73 6.52±1.81 259.0±62.5 17.4±19.8 2012 年 126.6±15.9 78.3±11.6 73±14 1.46(1.08，2.30) 4.50±1.36 1.05±0.27 2.78±1.16 6.44±1.80 273.9±71.3 14.8±10.4 2013 年 121.9±16.0 76.1±11.4 73±11 1.48(0.84，2.15) 4.43±1.67 1.01±0.31 2.64±1.50 6.37±1.85 287.5±85.3 10.9±6.4 2014 年 123.7±17.3 76.4±10.7 72±10 1.39(1.01，1.84) 4.43±1.59 1.04±0.26 2.73±1.50 6.15±1.38 300.5±90.7 12.3±6.0 2015 年 126.0±15.0 78.5±10.0 74±10 1.20(0.89，2.11) 4.17±1.36 1.07±0.27 2.52±1.21 6.11±1.26 296.8±104.1 12.5±7.5 2016 年 126.0±15.0 75.8±13.0 76±14 1.26(1.08，1.81) 4.28±1.13 1.12±0.25 2.56±0.91 6.48±2.09 291.3±93.0 11.7±8.3 2017 年 121.9±15.8 75.8±11.8 77±11 1.24(0.86，1.77) 4.37±1.74 1.16±0.25 2.60±1.56 5.93±1.15 286.5±83.8 9.7±4.7 F值 0.275 0.010 1.788 6.620 0.778 3.802 0.836 2.043 2.330 3.587 P值 0.600 0.919 0.182 0.010 0.378 0.052 0.361 0.154 0.127 0.059

圖1 2007至2017年中老年女性冠心病患者血脂的變化趨勢；圖2 2007至2017年中老年女性冠心病患者HCY的變化趨勢

表3 2007年至2017年青年冠心病(10 232例)的比較[±s，M(QR)]

表3 2007年至2017年青年冠心病(10 232例)的比較[±s，M(QR)]

注：1 mmHg＝0.133 kPa

項(xiàng)目 男性(n＝776) 女性(n＝776) t/t′值 P值SBP/mmHg 124.0±15.3 123.7±17.2 0.441 0.66 DBP/mmHg 78.2±11.3 76.5±11.5 3.626 0.000 HR/(次/min) 73±11 72±12 2.853 0.004 TG/(mmol/L) 1.87(1.31，2.69) 1.39(0.99，2.00) 7.660 0.000 TC/(mmol/L) 4.38±1.22 4.37±1.43 0.098 0.922 HDL-C/(mmol/L) 0.91±0.20 1.08±0.26 15.676 0.000 LDL-C/(mmol/L) 2.71±0.99 2.63±1.23 1.499 0.134 HbA1c/% 6.34±1.89 6.28±1.59 6.356 0.000 UA/(μmol/L) 384.7±92.4 285.6±85.8 28.790 0.000 HCY/(μmol/L) 14.20(10.60，21.40)9.50(7.80，12.80)17.732 0.000

(3)青年女性與中老年女性冠心病患者主要危險(xiǎn)因素的差異：與中、老年女性比較，青年女性冠心病患者SBP最低(F＝48.458，P＝0.000)、心率最快(F＝15.764，P＝0.000)；青年女性冠心病患者 TG水平高于老年女性，低于中年女性(F＝88.536，P＝0.000)；青年女性冠心病患者 TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、UA、HCY(F＝17.174，F(xiàn)＝9.776，F(xiàn)＝5.481，F(xiàn)＝1.758，F(xiàn)＝230.951，F(xiàn)＝323.408，P＜0.01)水平最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

討 論

由于雌激素的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，絕經(jīng)期前女性冠心病的發(fā)病率很低，因此病例數(shù)少，臨床資料及研究相對(duì)較少。本研究回顧性分析了2007年至2017年青年女性冠心病患者的住院趨勢，與中老年女性、青年男性進(jìn)行了比較，研究了青年女性冠心病患者的血壓、血糖、血尿酸及HCY等危險(xiǎn)因素的特點(diǎn)。

2007年至2017年，所有冠心病患者150 846例，青年冠心病患者10 232例，在總冠心病中比例為6.8%。青年女性776例，在青年冠心病中的比例為7.6%，在總冠心病中的構(gòu)成比為0.5%。青年女性冠心病的發(fā)病率低與雌激素的重要保護(hù)作用有關(guān)。青年冠心病和青年女性冠心病患者的住院比例呈降低的趨勢。青年及青年女性冠心病患者比例小，基數(shù)??；中老年冠心病患者住院比例很大且住院人數(shù)迅速增加，導(dǎo)致青年冠心病和青年女性冠心病患者的住院比例呈降低的趨勢。

表4 2007年至2017年女性冠心病患者(41 569例)危險(xiǎn)因素比較[±s，n(%)]

表4 2007年至2017年女性冠心病患者(41 569例)危險(xiǎn)因素比較[±s，n(%)]

注：與老年組比較，aP＜0.01，bP＜0.05；與中年組比較，cP＜0.01，dP＜0.05

項(xiàng)目 老年 中年 青年 χ2/F值 P值例數(shù) 52 812 87 802 10 232女性 20 841(39.5) 19 952(22.7) 776(7.6) 7 038.040 0.000 SBP/(mmHg) 132.7±18.0 130.4±16.7a 123.7±17.2ac 48.458 0.000 DBP/(mmHg) 75.1±10.2 77.2±9.8a 76.5±11.5a 211.994 0.000 HR/(次/min) 72±11 72±10 74±12ac 15.764 0.000 TG/(mmol/L) 1.48(1.09，2.04) 1.58(1.14，2.21)a 1.39(0.99，2.30)d 88.536 0.000 TC/(mmol/L) 4.51±1.09 4.56±1.15a 4.37±1.43ac 17.174 0.000 HDL-C/(mmol/L) 1.12±0.27 1.11±0.26b 1.08±0.26ac 9.776 0.000 LDL-C/(mmol/L) 2.68±0.90 2.71±0.94a 2.63±1.23 5.481 0.004 HbA1c/% 6.72±1.31 6.67±1.44a 6.28±1.59ac 1.758 0.000 UA/(μmol/L) 318.2±98.0 299.7±83.0a 285.6±85.8ac 230.951 0.000 HCY/(μmol/L) 14.4±6.8 12.4±5.9a 11.7±7.0ad 323.408 0.000

女性冠心病患者TG、TC、LDL-C、HCY水平均呈逐漸降低的趨勢，而青年女性冠心病患者TG呈逐漸降低的趨勢，其余指標(biāo)沒有變化，因此，這種變化主要來源于中老年冠心病患者。分析原因：①隨著人民健康水平不斷提高，居民的健康意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)疾病的重視程度有所提高。國內(nèi)外一系列血脂異常防治建議或指南的頒布及推廣，醫(yī)生對(duì)血脂異常的防治更加重視，生活方式改善的指導(dǎo)及藥物使用更加規(guī)范。②青年女性冠心病患者往往被忽視。Arora等[3]多中心的研究顯示，心血管病傳統(tǒng)上誤解為“男性病”，青年女性心肌梗死患者與青年男性比較，較少的給他汀等藥物治療及冠狀動(dòng)脈造影檢查。盡管TC、LDL-C水平有降低的趨勢，但是對(duì)于冠心病極高?；颊哐刂频哪繕?biāo)水平還是有一定差距的。

本研究顯示，與青年男性冠心病患者比較，青年女性冠心病TG、UA、HCY水平低、HDL-C水平高；與中老年女性冠心病患者比較，青年女性冠心病血壓、TC、LDL-C、HbA1c、UA、HCY 水平最低。 因此，青年女性冠心病患者的血壓、膽固醇、血尿酸、HCY均處在較低的水平。據(jù)此推測，高血壓、高血糖及膽固醇傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與青年女性冠心病的關(guān)系不明顯。既往研究也顯示吸煙、肥胖、高血脂、高血糖等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與青年男性[5]、絕經(jīng)期后女性[6]冠心病的發(fā)病密切相關(guān)。青年女性冠心病具有獨(dú)特的特點(diǎn)，與妊娠期糖尿病、月經(jīng)初潮[7-8]及絕經(jīng)年齡更輕[9]有關(guān)。

盡管青年女性冠心病患者TG水平高于老年女性，低于中年女性，但是女性冠心病患者的整體TG水平均偏高。提示無論年齡，高甘油三酯血癥與女性冠心病相關(guān)。結(jié)果與之前的研究結(jié)果相似，丹麥哥本哈根心臟研究[10]是前瞻性隊(duì)列研究，對(duì)13 981例受試者平均隨訪26年，矯正了年齡、BMI、高血壓、吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素后，餐后TG水平可用于預(yù)測心肌梗死、缺血性心臟病及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，特別是女性。TG每升高1 mmol/L，男性和女性冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)分別升高12%和37%[11]。國內(nèi)也有研究[12]顯示，高TG血癥是非絕經(jīng)期女性冠心病最顯著的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，青年女性冠心病患者血壓、膽固醇、血尿酸、HCY均處在較低的水平，推測青年女性冠心病患者的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素不多，其發(fā)病機(jī)制可能與青年男性、絕經(jīng)后女性的發(fā)病機(jī)制有所不同。因此，青年女性冠心病特殊性的認(rèn)識(shí)有待于進(jìn)一步加強(qiáng)，其心血管風(fēng)險(xiǎn)特征及發(fā)病機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。無論是青年女性還是中老年女性冠心病患者的TG均偏高，提示高甘油三酯血癥與女性冠心病相關(guān)。對(duì)于女性，尤其是青年女性，我們應(yīng)該充分重視對(duì)高甘油三酯血癥的篩查與干預(yù)。本研究為單中心的橫斷面分析，研究結(jié)果扔有待于多中心、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

感謝心血管疾病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)北京實(shí)驗(yàn)室。