劉秀連,王 苑,韓桂杰
自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)是一種病因不明的,以匯管區(qū)呈碎屑樣壞死(界面性肝炎)、高免疫球蛋白血癥、多種自身抗體陽性為特征的慢性肝臟炎癥性病變[1]。肝移植是目前治療終末期自身免疫性肝病(end-stage autoimmune liver disease,ESALD)最有效的手段[2],且積極、有效的肝移植圍術(shù)期護理是肝移植手術(shù)管理重要組成部分,對保障病人醫(yī)療質(zhì)量和安全,降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義[3-6]。集束化護理(bundles of care)是由美國醫(yī)療改進研究所(The Institute for Healthcare Improvement,IHI)首先提出的,用以幫助醫(yī)務(wù)人員為病人提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)的護理干預(yù)措施集合[7],其安全性較高,臨床應(yīng)用效果較好,在國外應(yīng)用廣泛[8]。2018年我院收治1例82歲自身免疫性肝病病人,考慮到病人高齡、體弱、基礎(chǔ)疾病多、術(shù)前存在感染等特點,護理人員為其制定了個性化集束化護理計劃,現(xiàn)報道如下。
病人,女,82歲,入院前1月余無明顯誘因出現(xiàn)面部及雙下肢水腫,腹圍增大,全身皮膚、鞏膜黃染,小便發(fā)黃,在外院予以保肝治療無效,癥狀逐漸加重,出現(xiàn)腹脹、食欲缺乏、厭油,確診為“自身免疫性肝硬化”,癥狀逐漸加重,并開始出現(xiàn)幻視、囈語、嗜睡等精神癥狀。
入院當(dāng)日即在全身麻醉下行同種異體改良背馱式肝移植術(shù)。術(shù)中出血600 mL,輸注懸浮紅細胞4 U,血漿800 mL。供肝熱缺血時間3 min,冷保存時間8 h,術(shù)中無肝期55 min。病人冠心病30年,術(shù)前營養(yǎng)狀況差,活動耐力差。病人術(shù)前存在肺部感染,術(shù)后24 h胸片顯示:雙側(cè)滲出改變,右側(cè)為著,Ⅲ°痰液黏稠度,病人咳痰費力。病人術(shù)后肝功能恢復(fù)良好,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBiL)、直接膽紅素(DBiL)、間接膽紅素(IBiL)數(shù)值變化見圖1、圖2。針對病人特點制定精準(zhǔn)的集束化護理措施,術(shù)后36 d順利出院,出院時病人生活可自理,未因高齡手術(shù)降低生活質(zhì)量。
圖1 術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶變化情況
圖2 術(shù)后膽紅素變化情況
肺部感染是肝移植術(shù)后最常見并發(fā)癥,圍術(shù)期對病人肺部進行預(yù)防性保護,可有效降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率,尤其是降低肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率[9]。
2.1.1 健康宣教
病人入院時已存在肺部感染,故入院后借助視頻對病人及家屬進行健康宣教,以加強病人和家屬對肺部感染危害的認識,幫助其了解肺部管理方法,提高病人呼吸系統(tǒng)治療、護理依從性。
2.1.2 有效咳嗽
告知病人有效咳嗽、咳痰有利于減少肺部感染發(fā)生風(fēng)險,借助視頻指導(dǎo)病人正確咳嗽、咳痰。具體方法:病人用鼻深吸氣至最大肺活量;屏住呼吸3~5 s;家屬幫助病人雙手置于腹部傷口位置,以降低腹部壓力增加所致疼痛感,同時病人用力經(jīng)口咳嗽。
2.1.3 肺部評估
病人術(shù)后5 d由監(jiān)護室轉(zhuǎn)回普通病房時,胸片顯示:雙下肺炎癥、雙側(cè)胸腔積液。責(zé)任護士肺部聽診結(jié)果顯示:雙肺呼吸音粗,可聞及干啰音。肉眼觀察發(fā)現(xiàn):病人痰液色黃、黏稠。故給予霧化吸入、化痰藥物靜脈輸注。
2.1.4 叩背排痰
霧化吸入完畢,給予病人叩背排痰儀叩背,每日2次,每次10 min。拍背排痰儀是根據(jù)物理定向叩擊原理設(shè)計,可提供兩種力:一種是垂直于身體表面的垂直力,對支氣管黏膜表面的黏液代謝物具有松弛作用;另一種是平行于身體表面的水平力,可幫助支氣管內(nèi)液化的黏液按照選擇的方向排出體外[10]。兩力合用,對排除和移動肺內(nèi)支氣管等小氣道分泌物和代謝物有明顯作用。
2.1.5 呼吸訓(xùn)練
病人術(shù)后插管時間較長,容易發(fā)生肺不張。而呼吸訓(xùn)練器是用于呼吸肌鍛煉的新型理療輔助用具,有利于改善病人肺通氣,防止肺萎縮,改善淺呼吸引起的通氣方式,促進肺膨脹,增加肺容量[11]。呼吸訓(xùn)練器具體使用方法:病人正常深呼吸后,緊緊含住呼吸訓(xùn)練器吸氣,用力把球吸起,小球達指定高度后,保持一定時間;取下吸氣嘴,縮唇將氣體徐徐吹出;再次含住呼吸訓(xùn)練器,進行第2次訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練3次為1組,每日上午和下午各1組。呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練要求:呼吸訓(xùn)練第1天~第5天時,要求病人將訓(xùn)練器第1個球吸至訓(xùn)練器高度的1/2,時間保持2 s或3 s,反復(fù)3次為1組,每組3 min;呼吸訓(xùn)練第6天~第12天時,要求病人逐漸將訓(xùn)練器第1個球吸至訓(xùn)練器高度的2/3~3/4,時間保持5 s,反復(fù)3次為1組,每組5 min;呼吸訓(xùn)練第13天~第18天時,要求病人逐漸將訓(xùn)練器第1個球吸至訓(xùn)練器高度的2/3~3/4,時間保持5 s,反復(fù)3次為1組,每組8 min。
2.1.6 氧療
病人轉(zhuǎn)入普通病房后,給予經(jīng)鼻高流量加溫加濕吸氧,2 d后改為鼻導(dǎo)管吸氧。經(jīng)鼻高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療(high flow nasal cannulae oxygen therapy,HFNC)不僅可以有效減少生理無效腔,產(chǎn)生較低水平的氣道正壓,促進肺泡開放;還可以改善上呼吸道黏膜清除功能,為病人提供恒定氧濃度,減少上呼吸道內(nèi)呼出的二氧化碳,從而降低呼吸做功[12]。
由于病人存在低蛋白血癥,全身水腫明顯,故給予經(jīng)鼻高流量濕化氧療期間,于病人鼻小柱、人中、耳郭后、顴骨等部位加用安普貼,以避免壓瘡發(fā)生。病人床旁常備簡易呼吸器,以避免供氧設(shè)備工作異常,病人發(fā)生呼吸困難。
2.1.7 藥物治療
病人術(shù)后雙肺滲出改變,雙側(cè)胸腔積液;痰培養(yǎng)顯示黏質(zhì)沙雷菌(++)、鮑曼不動桿菌(+),故給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療。病人高齡、體弱,咳痰無力,且痰液黏稠,故給予鹽酸氨溴索注射液300 mg每日1次靜脈輸注,3 d改為90 mg,每日1次靜脈輸注;吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 mL(0.3 g)+0.9%氯化鈉注射液3 mL,每日2次,霧化吸入。2 d后病人咳痰費力明顯好轉(zhuǎn),肺部感染改善,痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰。
高齡病人主要器官生理功能降低,藥物在體內(nèi)代謝減慢,藥物清除率下降,容易引起蓄積中毒;同時,老年人機體藥物敏感性增加,適應(yīng)能力和藥物耐受性下降,服用常用劑量藥物就會產(chǎn)生不良反應(yīng)。因此,應(yīng)特別加強其用藥后觀察[13]。
疼痛一方面會增加病人機體耗氧量與心臟負荷,導(dǎo)致病人胃腸功能減弱,進一步加重病人機體損傷;另一方面也會導(dǎo)致病人睡眠質(zhì)量降低,焦慮、抑郁、憤怒等不良情緒增加,影響病人術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量[14]。故應(yīng)在術(shù)前做好疼痛相關(guān)知識宣教,術(shù)后使用疼痛評估尺(包括數(shù)字分級評分法和面部表情評分法)評估病人疼痛程度,并適度給予病人止疼藥物及護理。如12 h給予氟比洛芬酯50 mg靜脈輸注,將病人疼痛評分控制在3分以內(nèi),以避免病人因疼痛不敢咳嗽、不想下床;協(xié)助病人采取半臥位,以利于腹部肌肉放松,減輕傷口張力,緩解病人傷口疼痛癥狀;每天為病人播放其喜歡的歌曲,轉(zhuǎn)移病人注意力。
2.3.1 床上活動
術(shù)后實施有效的踝泵運動護理干預(yù)對預(yù)防病人下肢深靜脈血栓有良好作用[15]。病人入院時深靜脈血栓危險因素評估量表(Autar)評分為17分(低風(fēng)險≤10分,中風(fēng)險11~14分,高風(fēng)險≥15分),故在床頭懸掛預(yù)防血栓標(biāo)識,并于病人臥床休息時,鼓勵其做踝泵運動。具體方法:下肢伸展,腿部放松,足尖朝頭部勾起,保持10 s;足尖緩緩下壓至最大限度,保持10 s;放松;以踝部為中心,足部做360°環(huán)繞。踝泵運動每日最少做3次,情況允許時適當(dāng)增加。由于術(shù)后長時間臥床導(dǎo)致下肢血運較慢,術(shù)中局部組織損傷引起血管壁損傷,促使凝血因子釋放,血液呈高凝狀態(tài),故需12 h給予病人那曲肝素鈣0.4 mL皮下注射1次以預(yù)防術(shù)后血栓形成。
2.3.2 下床運動
①病人入院時,日常生活活動能力(ADL)評分為30分(<20分為生活完全需要依賴,20~40分為生活需要很大幫助,40~60分為生活需要幫助,>60分為生活基本自理),表明其生活需要很大幫助,故需在病人下床運動過程中合理制訂每日活動量計劃,如在病人返回普通病房后第1天下床活動時,由護士、家屬協(xié)助病人在床邊站立5 min,在椅子上坐10 min,第2日由護士、家屬協(xié)助病人上下午各繞床活動1周,循序漸進,直至病人可自行活動,病人出院時可自行行走?;顒舆^程中,應(yīng)注意病人面色、呼吸頻率等變化,合理評估其活動耐力。②病人雙側(cè)股骨頭壞死,跌倒/墜床危險因素評估表評分結(jié)果為16分(0~9分表示低度危險性;10~20分表示中度危險性;21~33分表示高度危險性;年齡≥80歲納入高危人群),故需做好防護措施,避免跌倒、墜床等不良事件發(fā)生。③病人入院時意識清楚,非計劃拔管危險因素評估表評分為4分(高風(fēng)險≥6分;低風(fēng)險<6分),需向病人及家屬告知各種引流管的重要性及脫管后果;在病人床頭掛“小心管路”標(biāo)識,給予適當(dāng)提醒;用別針固定引流袋,防止?fàn)坷摮?,用皮膚縫線固定引流管,并將3M彈力膠帶剪成E字形,貼于皮膚上二次固定引流管,注意引流管位置低于引流口。
病人入院時營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分(NRS-2002)為5分(評分≥3分表明病人有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險),說明病人術(shù)前存在營養(yǎng)不良,術(shù)后應(yīng)給予充足的營養(yǎng)支持以促進病人恢復(fù)。術(shù)后10 d,同時給予病人腸內(nèi)和腸外營養(yǎng),并根據(jù)病人生化檢查結(jié)果給予人血白蛋白靜脈輸注;病人經(jīng)口進食從流質(zhì)飲食,如水和米湯等開始,1 d后無胃腸道反應(yīng)改為半流食,同時給予安素(腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑)口服,每日4次,每次6勺(55.8 g),加入200 mL溫水中與餐同食,兩餐間加食蒸軟的水果,保證病人營養(yǎng)充分、均衡;避免攝入增加免疫力的食物;病人術(shù)后20 d可進食低脂飲食。
嚴格執(zhí)行消毒隔離制度,有效預(yù)防感染。保潔人員每日用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭病房;每日更換病房隔離衣;嚴格執(zhí)行探視制度,減少探視人員,每次探視只允許2名家屬進入病房,且每名家屬均需佩戴口罩;病房內(nèi)、外準(zhǔn)備免洗手消毒液,進出病房人員均需洗手,預(yù)防交叉感染。
高齡病人器官逐漸老化、生理功能減退、營養(yǎng)狀況低下、常合并其他疾病,其手術(shù)風(fēng)險較大,并發(fā)癥較多,且器官移植后,病人應(yīng)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素容易造成術(shù)后感染風(fēng)險增加,鑒于此,我院醫(yī)護人員對82歲肝移植病人實施集束化護理,使病人術(shù)后并發(fā)癥得到有效預(yù)防,康復(fù)速度得以加快,生活質(zhì)量得以改善。