劉秀連，王 苑，韓桂杰

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一種病因不明的，以匯管區(qū)呈碎屑樣壞死(界面性肝炎)、高免疫球蛋白血癥、多種自身抗體陽性為特征的慢性肝臟炎癥性病變[1]。肝移植是目前治療終末期自身免疫性肝病(end-stage autoimmune liver disease,ESALD)最有效的手段[2]，且積極、有效的肝移植圍術(shù)期護理是肝移植手術(shù)管理重要組成部分，對保障病人醫(yī)療質(zhì)量和安全，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義[3-6]。集束化護理(bundles of care)是由美國醫(yī)療改進研究所(The Institute for Healthcare Improvement，IHI)首先提出的，用以幫助醫(yī)務(wù)人員為病人提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)的護理干預(yù)措施集合[7]，其安全性較高，臨床應(yīng)用效果較好，在國外應(yīng)用廣泛[8]。2018年我院收治1例82歲自身免疫性肝病病人，考慮到病人高齡、體弱、基礎(chǔ)疾病多、術(shù)前存在感染等特點，護理人員為其制定了個性化集束化護理計劃，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

病人，女，82歲，入院前1月余無明顯誘因出現(xiàn)面部及雙下肢水腫，腹圍增大，全身皮膚、鞏膜黃染，小便發(fā)黃，在外院予以保肝治療無效，癥狀逐漸加重，出現(xiàn)腹脹、食欲缺乏、厭油，確診為“自身免疫性肝硬化”，癥狀逐漸加重，并開始出現(xiàn)幻視、囈語、嗜睡等精神癥狀。

入院當(dāng)日即在全身麻醉下行同種異體改良背馱式肝移植術(shù)。術(shù)中出血600 mL，輸注懸浮紅細(xì)胞4 U，血漿800 mL。供肝熱缺血時間3 min，冷保存時間8 h，術(shù)中無肝期55 min。病人冠心病30年，術(shù)前營養(yǎng)狀況差，活動耐力差。病人術(shù)前存在肺部感染，術(shù)后24 h胸片顯示：雙側(cè)滲出改變，右側(cè)為著，Ⅲ°痰液黏稠度，病人咳痰費力。病人術(shù)后肝功能恢復(fù)良好，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBiL)、直接膽紅素(DBiL)、間接膽紅素(IBiL)數(shù)值變化見圖1、圖2。針對病人特點制定精準(zhǔn)的集束化護理措施，術(shù)后36 d順利出院，出院時病人生活可自理，未因高齡手術(shù)降低生活質(zhì)量。

圖1 術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶變化情況

圖2 術(shù)后膽紅素變化情況

2 護理

2.1 呼吸系統(tǒng)管理

肺部感染是肝移植術(shù)后最常見并發(fā)癥，圍術(shù)期對病人肺部進行預(yù)防性保護，可有效降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是降低肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率[9]。

2.1.1 健康宣教

病人入院時已存在肺部感染，故入院后借助視頻對病人及家屬進行健康宣教，以加強病人和家屬對肺部感染危害的認(rèn)識，幫助其了解肺部管理方法，提高病人呼吸系統(tǒng)治療、護理依從性。

2.1.2 有效咳嗽

告知病人有效咳嗽、咳痰有利于減少肺部感染發(fā)生風(fēng)險，借助視頻指導(dǎo)病人正確咳嗽、咳痰。具體方法：病人用鼻深吸氣至最大肺活量；屏住呼吸3～5 s；家屬幫助病人雙手置于腹部傷口位置，以降低腹部壓力增加所致疼痛感，同時病人用力經(jīng)口咳嗽。

2.1.3 肺部評估

病人術(shù)后5 d由監(jiān)護室轉(zhuǎn)回普通病房時，胸片顯示：雙下肺炎癥、雙側(cè)胸腔積液。責(zé)任護士肺部聽診結(jié)果顯示：雙肺呼吸音粗，可聞及干啰音。肉眼觀察發(fā)現(xiàn)：病人痰液色黃、黏稠。故給予霧化吸入、化痰藥物靜脈輸注。

2.1.4 叩背排痰

霧化吸入完畢，給予病人叩背排痰儀叩背，每日2次，每次10 min。拍背排痰儀是根據(jù)物理定向叩擊原理設(shè)計，可提供兩種力：一種是垂直于身體表面的垂直力，對支氣管黏膜表面的黏液代謝物具有松弛作用；另一種是平行于身體表面的水平力，可幫助支氣管內(nèi)液化的黏液按照選擇的方向排出體外[10]。兩力合用，對排除和移動肺內(nèi)支氣管等小氣道分泌物和代謝物有明顯作用。

2.1.5 呼吸訓(xùn)練

病人術(shù)后插管時間較長，容易發(fā)生肺不張。而呼吸訓(xùn)練器是用于呼吸肌鍛煉的新型理療輔助用具，有利于改善病人肺通氣，防止肺萎縮，改善淺呼吸引起的通氣方式，促進肺膨脹，增加肺容量[11]。呼吸訓(xùn)練器具體使用方法:病人正常深呼吸后,緊緊含住呼吸訓(xùn)練器吸氣，用力把球吸起，小球達指定高度后，保持一定時間；取下吸氣嘴，縮唇將氣體徐徐吹出；再次含住呼吸訓(xùn)練器，進行第2次訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練3次為1組，每日上午和下午各1組。呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練要求：呼吸訓(xùn)練第1天～第5天時，要求病人將訓(xùn)練器第1個球吸至訓(xùn)練器高度的1/2，時間保持2 s或3 s，反復(fù)3次為1組，每組3 min；呼吸訓(xùn)練第6天～第12天時，要求病人逐漸將訓(xùn)練器第1個球吸至訓(xùn)練器高度的2/3～3/4，時間保持5 s，反復(fù)3次為1組，每組5 min；呼吸訓(xùn)練第13天～第18天時，要求病人逐漸將訓(xùn)練器第1個球吸至訓(xùn)練器高度的2/3～3/4，時間保持5 s，反復(fù)3次為1組，每組8 min。

2.1.6 氧療

病人轉(zhuǎn)入普通病房后，給予經(jīng)鼻高流量加溫加濕吸氧，2 d后改為鼻導(dǎo)管吸氧。經(jīng)鼻高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療(high flow nasal cannulae oxygen therapy，HFNC)不僅可以有效減少生理無效腔，產(chǎn)生較低水平的氣道正壓，促進肺泡開放；還可以改善上呼吸道黏膜清除功能，為病人提供恒定氧濃度，減少上呼吸道內(nèi)呼出的二氧化碳，從而降低呼吸做功[12]。

由于病人存在低蛋白血癥，全身水腫明顯，故給予經(jīng)鼻高流量濕化氧療期間，于病人鼻小柱、人中、耳郭后、顴骨等部位加用安普貼，以避免壓瘡發(fā)生。病人床旁常備簡易呼吸器，以避免供氧設(shè)備工作異常，病人發(fā)生呼吸困難。

2.1.7 藥物治療

病人術(shù)后雙肺滲出改變，雙側(cè)胸腔積液；痰培養(yǎng)顯示黏質(zhì)沙雷菌(++)、鮑曼不動桿菌(+)，故給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療。病人高齡、體弱，咳痰無力，且痰液黏稠，故給予鹽酸氨溴索注射液300 mg每日1次靜脈輸注，3 d改為90 mg，每日1次靜脈輸注；吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 mL(0.3 g)+0.9%氯化鈉注射液3 mL，每日2次，霧化吸入。2 d后病人咳痰費力明顯好轉(zhuǎn)，肺部感染改善，痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰。

高齡病人主要器官生理功能降低，藥物在體內(nèi)代謝減慢，藥物清除率下降，容易引起蓄積中毒；同時，老年人機體藥物敏感性增加，適應(yīng)能力和藥物耐受性下降，服用常用劑量藥物就會產(chǎn)生不良反應(yīng)。因此，應(yīng)特別加強其用藥后觀察[13]。

2.2 疼痛管理

疼痛一方面會增加病人機體耗氧量與心臟負(fù)荷，導(dǎo)致病人胃腸功能減弱，進一步加重病人機體損傷；另一方面也會導(dǎo)致病人睡眠質(zhì)量降低，焦慮、抑郁、憤怒等不良情緒增加，影響病人術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量[14]。故應(yīng)在術(shù)前做好疼痛相關(guān)知識宣教，術(shù)后使用疼痛評估尺(包括數(shù)字分級評分法和面部表情評分法)評估病人疼痛程度，并適度給予病人止疼藥物及護理。如12 h給予氟比洛芬酯50 mg靜脈輸注，將病人疼痛評分控制在3分以內(nèi)，以避免病人因疼痛不敢咳嗽、不想下床；協(xié)助病人采取半臥位，以利于腹部肌肉放松，減輕傷口張力，緩解病人傷口疼痛癥狀；每天為病人播放其喜歡的歌曲，轉(zhuǎn)移病人注意力。

2.3 活動

2.3.1 床上活動

術(shù)后實施有效的踝泵運動護理干預(yù)對預(yù)防病人下肢深靜脈血栓有良好作用[15]。病人入院時深靜脈血栓危險因素評估量表(Autar)評分為17分(低風(fēng)險≤10分，中風(fēng)險11～14分，高風(fēng)險≥15分)，故在床頭懸掛預(yù)防血栓標(biāo)識，并于病人臥床休息時，鼓勵其做踝泵運動。具體方法：下肢伸展，腿部放松，足尖朝頭部勾起，保持10 s；足尖緩緩下壓至最大限度，保持10 s；放松；以踝部為中心，足部做360°環(huán)繞。踝泵運動每日最少做3次，情況允許時適當(dāng)增加。由于術(shù)后長時間臥床導(dǎo)致下肢血運較慢，術(shù)中局部組織損傷引起血管壁損傷，促使凝血因子釋放，血液呈高凝狀態(tài)，故需12 h給予病人那曲肝素鈣0.4 mL皮下注射1次以預(yù)防術(shù)后血栓形成。

2.3.2 下床運動

①病人入院時，日常生活活動能力(ADL)評分為30分(<20分為生活完全需要依賴，20～40分為生活需要很大幫助，40～60分為生活需要幫助，>60分為生活基本自理)，表明其生活需要很大幫助，故需在病人下床運動過程中合理制訂每日活動量計劃，如在病人返回普通病房后第1天下床活動時，由護士、家屬協(xié)助病人在床邊站立5 min，在椅子上坐10 min，第2日由護士、家屬協(xié)助病人上下午各繞床活動1周，循序漸進，直至病人可自行活動，病人出院時可自行行走?；顒舆^程中，應(yīng)注意病人面色、呼吸頻率等變化，合理評估其活動耐力。②病人雙側(cè)股骨頭壞死，跌倒/墜床危險因素評估表評分結(jié)果為16分(0～9分表示低度危險性；10～20分表示中度危險性；21～33分表示高度危險性；年齡≥80歲納入高危人群)，故需做好防護措施，避免跌倒、墜床等不良事件發(fā)生。③病人入院時意識清楚，非計劃拔管危險因素評估表評分為4分(高風(fēng)險≥6分；低風(fēng)險<6分)，需向病人及家屬告知各種引流管的重要性及脫管后果；在病人床頭掛“小心管路”標(biāo)識，給予適當(dāng)提醒；用別針固定引流袋，防止?fàn)坷摮觯闷つw縫線固定引流管，并將3M彈力膠帶剪成E字形，貼于皮膚上二次固定引流管，注意引流管位置低于引流口。

2.4 營養(yǎng)支持

病人入院時營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分(NRS-2002)為5分(評分≥3分表明病人有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險)，說明病人術(shù)前存在營養(yǎng)不良，術(shù)后應(yīng)給予充足的營養(yǎng)支持以促進病人恢復(fù)。術(shù)后10 d，同時給予病人腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)，并根據(jù)病人生化檢查結(jié)果給予人血白蛋白靜脈輸注；病人經(jīng)口進食從流質(zhì)飲食，如水和米湯等開始，1 d后無胃腸道反應(yīng)改為半流食，同時給予安素(腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑)口服，每日4次，每次6勺(55.8 g)，加入200 mL溫水中與餐同食，兩餐間加食蒸軟的水果，保證病人營養(yǎng)充分、均衡；避免攝入增加免疫力的食物；病人術(shù)后20 d可進食低脂飲食。

2.5 消毒隔離

嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，有效預(yù)防感染。保潔人員每日用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭病房；每日更換病房隔離衣；嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，減少探視人員，每次探視只允許2名家屬進入病房，且每名家屬均需佩戴口罩；病房內(nèi)、外準(zhǔn)備免洗手消毒液，進出病房人員均需洗手，預(yù)防交叉感染。

3 小結(jié)

高齡病人器官逐漸老化、生理功能減退、營養(yǎng)狀況低下、常合并其他疾病，其手術(shù)風(fēng)險較大，并發(fā)癥較多，且器官移植后，病人應(yīng)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素容易造成術(shù)后感染風(fēng)險增加，鑒于此，我院醫(yī)護人員對82歲肝移植病人實施集束化護理，使病人術(shù)后并發(fā)癥得到有效預(yù)防，康復(fù)速度得以加快，生活質(zhì)量得以改善。