趙玉梅，張?jiān)旅?/p>

隨著世界人口老齡化，老年病人數(shù)量不斷增多。老年人由于生理機(jī)能逐漸衰退，器官功能發(fā)生退行性改變，身體抵抗力與免疫力下降，對(duì)手術(shù)耐受力較差，加上惡性腫瘤手術(shù)范圍大，對(duì)病人創(chuàng)傷大，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥。此外，手術(shù)創(chuàng)傷所致疼痛、禁食和大量補(bǔ)液，也會(huì)加重病人應(yīng)激反應(yīng)，影響其術(shù)后康復(fù)。為了有效減少病人術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，使病人盡快康復(fù)，從2016年12月起，我科將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于老年惡性腫瘤手術(shù)病人中，取得了明顯的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月—2017年11月我科收治的老年惡性腫瘤病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲的婦科惡性腫瘤病人；②接受開腹手術(shù)；③已知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肺、肝、腎功能問題；②存在胃腸器質(zhì)及功能性疾患。將2016年1月—2016年11月收治的76例老年惡性腫瘤病人作為對(duì)照組，將2016年12月—2017年11月收治的80例老年惡性腫瘤病人作為試驗(yàn)組。對(duì)照組：子宮頸癌病人45例，卵巢癌病人10例，子宮內(nèi)膜癌病人21例；年齡60～79(67.01±3.83)歲。 試驗(yàn)組：子宮頸癌病人42例，卵巢癌病人12例，子宮內(nèi)膜癌病人26例； 年齡60～78(67.71±3.86)歲。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)方法進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理。具體方法：術(shù)前1 d對(duì)病人及家屬進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，禁食、禁飲至少12 h；常規(guī)使用0.1%～0.2%的肥皂水清潔灌腸；術(shù)后48 h內(nèi)使用自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵；術(shù)后常規(guī)禁食、禁飲，待肛門排氣后再給予免糖、免奶全流食、半流食，并逐漸過渡到普食；術(shù)后3 d或4 d遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人下床活動(dòng)。

1.2.2 試驗(yàn)組

采用快速康復(fù)外科理念實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理。

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理

主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前共同制訂快速康復(fù)護(hù)理方案，并讓病人及家屬知曉，同時(shí)實(shí)施以下措施。①心理護(hù)理：老年病人因年齡大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、術(shù)后并發(fā)癥多且恢復(fù)緩慢，會(huì)對(duì)麻醉、手術(shù)產(chǎn)生焦慮和恐懼，對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)信心不足[1]，醫(yī)護(hù)人員術(shù)前需對(duì)病人及其家屬耐心講解圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)、快速康復(fù)基本知識(shí)及手術(shù)治療效果等，可通過講解成功案例，減輕病人焦慮和恐懼心理，增強(qiáng)病人治療疾病的信心，使病人更好地配合治療、護(hù)理，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[2]。②健康教育：老年病人獲取疾病相關(guān)知識(shí)的途徑較少，對(duì)信息掌握、理解、分析能力下降[3]，針對(duì)這些特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員需改變傳統(tǒng)術(shù)前宣教模式，采取多種形式健康教育，包括個(gè)性化教育、發(fā)放健康教育手冊(cè)等，可幫助病人關(guān)注科室微信公眾號(hào)，將分段式宣教[4]貫穿于病人入院到出院的整個(gè)過程，以提高老年病人參與意識(shí)；手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1 d需對(duì)病人進(jìn)行訪視，借助圖片、視頻讓病人了解手術(shù)室環(huán)境、術(shù)中使用的儀器、設(shè)備等；麻醉師需向病人講解麻醉方式及術(shù)中配合方法，使病人能主動(dòng)參與，對(duì)手術(shù)治療有足夠心理準(zhǔn)備，減輕病人心理負(fù)擔(dān)。③飲食護(hù)理：將術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁飲8 h的做法調(diào)整為術(shù)前4 h口服糖類飲品400 mL以改善病人術(shù)前機(jī)體狀態(tài)，降低病人術(shù)后胰島素抵抗[5]。 ④皮膚準(zhǔn)備：術(shù)晨病人術(shù)野處備皮，有效清潔病人手術(shù)部位皮膚及臍部，從而降低切口感染率[6]。

1.2.2.2 術(shù)中保溫

老年人對(duì)溫度的敏感性降低，體溫調(diào)節(jié)能力下降，術(shù)中低溫可以引起病人應(yīng)激反應(yīng)，低溫寒戰(zhàn)增加機(jī)體耗氧量，所以保溫尤為重要。醫(yī)護(hù)人員需將手術(shù)間溫度調(diào)節(jié)為24～26 ℃，使用保溫毯、膠套等保護(hù)病人肢體溫度，對(duì)吸入氣體、靜脈輸液、腹腔沖洗液進(jìn)行保溫處理[7]；護(hù)理人員需密切觀察并記錄病人生命體征。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理

①疼痛護(hù)理：疼痛增加病人痛苦，使病人煩躁不安，延遲活動(dòng)時(shí)間。故術(shù)后病人需持續(xù)使用48 h自控式靜脈止痛泵；病人回房后，護(hù)理人員需與麻醉師床旁交接病人，檢查止痛泵連接是否穩(wěn)妥、通暢，保證鎮(zhèn)痛效果，增加舒適度，縮短病人臥床時(shí)間，促進(jìn)器官功能恢復(fù)。②飲食護(hù)理：全身麻醉病人因氣管插管造成咽喉部不適，病人清醒后即可用溫開水濕潤口唇，完全清醒時(shí)可飲少量溫開水，之后飲水量逐漸增加；護(hù)士需及時(shí)評(píng)估病人惡心、嘔吐及腹脹情況，盡可能提高病人舒適度[8]；根據(jù)病人胃腸功能情況給予進(jìn)食指導(dǎo)，先進(jìn)食免糖、免奶流食，之后逐漸恢復(fù)至普食，飲食宜遵循少量多餐，逐步增加入量的原則；注意有效緩解術(shù)后惡心、嘔吐。③活動(dòng)指導(dǎo)：有計(jì)劃地制訂活動(dòng)目標(biāo)，并及時(shí)評(píng)價(jià)病人活動(dòng)狀況。麻醉未清醒病人，以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，可由護(hù)理人員或病人家屬幫助病人屈伸下肢；病人肢體感覺恢復(fù)后，指導(dǎo)其自主進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)，雙足進(jìn)行跖屈、背屈，同時(shí)遵醫(yī)囑每日使用1次或2次足底靜脈泵，每次1 h，以加快肢體血流速度，防止血液在深靜脈異常淤積[9]；病情允許時(shí)可鼓勵(lì)病人及早下床活動(dòng)，下床前先協(xié)助病人在床上靜坐片刻，若無不適再攙扶病人在床邊站立、行走，逐步增加活動(dòng)量，活動(dòng)量大小應(yīng)以病人安全、舒適為原則。④引流管、導(dǎo)尿管護(hù)理：對(duì)各引流管進(jìn)行二次固定，防止意外拔管及牽拉引起不適；適時(shí)拔除各引流管，拔尿管前定時(shí)夾閉以鍛煉膀胱功能，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，防止尿潴留。⑤出院指導(dǎo)：告知病人定期隨訪的重要性；告知病人如有陰道出血、異常分泌物等不適隨時(shí)到門診復(fù)查；病人出院后，護(hù)理人員可通過電話、微信等手段以及家庭訪視、來院隨訪等方法，及時(shí)了解病人身心需求，對(duì)病人進(jìn)行飲食、活動(dòng)、性生活等方面的恢復(fù)指導(dǎo)，以促進(jìn)病人康復(fù)，提高病人生活質(zhì)量[10]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①病人腸功能恢復(fù)情況：包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間等。②病人首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。③病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：評(píng)價(jià)時(shí)間為病人術(shù)后2個(gè)月，其內(nèi)容包括惡心或嘔吐、腸梗阻、下肢靜脈血栓等。術(shù)后腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣、排便等癥狀；腹部觸診時(shí)有柔韌感；腹部立位片顯示腹部腸管見大量積氣；腹部CT檢查顯示存在粘連、腸管擴(kuò)張等。下肢靜脈血栓形成診斷標(biāo)準(zhǔn)：患肢表現(xiàn)為不同程度的疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紺、皮膚溫度降低；足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；D-二聚體>0.5 mg/L；多普勒超聲及下肢靜脈CT血管檢查輔助確診。④病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度：在病人出院當(dāng)天采用自制的滿意度調(diào)查表進(jìn)行滿意度調(diào)查，包括對(duì)護(hù)士的服務(wù)態(tài)度及技術(shù)滿意度、護(hù)士能否及時(shí)巡視病房、疾病相關(guān)知識(shí)介紹、飲食活動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等20項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)總分5分，≥4分判定為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人腸功能恢復(fù)情況比較(見表1)

組別例數(shù)腸鳴音恢復(fù)時(shí)間肛門排氣時(shí)間術(shù)后排便時(shí)間對(duì)照組7634.54±2.4348.28±5.5060.07±7.89試驗(yàn)組8026.00±2.1835.85±6.2345.68±7.60t值23.11913.17511.601P0.0000.0000.000

2.2 兩組病人首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較(見表2)

組別例數(shù)首次下床活動(dòng)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)對(duì)照組7685.53±7.4219.24±2.27試驗(yàn)組8070.35±5.8715.98±1.92t值14.1969.693P0.0000.000

2.3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表3)

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

組別例數(shù)惡心、嘔吐腸梗阻下肢靜脈血栓試驗(yàn)組8014(17.50) 0(0.00)0(0.00)對(duì)照組7625(32.89) 4(5.26)4(5.26)χ2值4.926P0.026 0.0541)0.0541)

1)為Fisher檢驗(yàn)結(jié)果

2.4 兩組病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較(見表4)

組別例數(shù)滿意度得分對(duì)照組7693.76±2.72試驗(yàn)組8098.30±1.79

注：t=-12.376，P=0.000

3 討論

將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于婦科惡性腫瘤手術(shù)病人，在圍術(shù)期采用一系列有效優(yōu)化措施，如術(shù)前縮短禁飲和禁食時(shí)間、術(shù)中保溫、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后早進(jìn)食、早期下床活動(dòng)等，可以減輕病人心理和生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少惡心、嘔吐發(fā)生率，縮短病人恢復(fù)時(shí)間，提高病人滿意度(P<0．05)。與Miralpeix等[11]研究結(jié)果一致：將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于婦科惡性腫瘤手術(shù)病人，可以使病人術(shù)后快速康復(fù)至生理狀態(tài)，對(duì)病人術(shù)后盡快接受補(bǔ)充放療和化療具有重要作用。長時(shí)間禁飲和禁食可降低病人舒適感，不利于病人機(jī)體恢復(fù)，其原因可能是：老年病人糖代謝能力較差，過早禁飲和禁食易導(dǎo)致術(shù)中低血糖；術(shù)前饑餓感可增加病人不適，影響病人睡眠及術(shù)后恢復(fù)[12]；老年病人心肺機(jī)能低下，過早禁飲食可增加術(shù)中、術(shù)后輸液量，加重心肺負(fù)擔(dān)，誘發(fā)肺水腫、心力衰竭[13]。而術(shù)前縮短禁飲食時(shí)間，同時(shí)術(shù)前4 h口服糖類400 mL，可有效降低病人口渴、饑餓感及術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，增進(jìn)病人舒適感，減輕病人術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)，改善負(fù)氮平衡[14]，并有效減少病人術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)液量?？焖倏祻?fù)外科運(yùn)用最優(yōu)化的手術(shù)麻醉技術(shù)，可減小術(shù)中對(duì)胃腸功能的影響，術(shù)后早進(jìn)食可使病人有足夠的能量攝入，有利于促進(jìn)病人體能恢復(fù)。表3顯示：術(shù)后早期活動(dòng)可降低惡心或嘔吐發(fā)生率，但對(duì)腸梗阻和下肢靜脈血栓的預(yù)防作用不明顯。一般而言，老年人血管彈性差，血流緩慢，血液黏稠度高；惡性腫瘤術(shù)中行盆腔淋巴結(jié)清掃，手術(shù)范圍大，術(shù)后臥床時(shí)間較長；腫瘤病人體內(nèi)凝血物質(zhì)被激活、釋放，腫瘤組織壓迫使血液回流障礙，均可導(dǎo)致病人下肢靜脈血栓形成[15]。術(shù)后進(jìn)行有計(jì)劃的早期活動(dòng)，能促進(jìn)病人胃腸蠕動(dòng)，加快肛門排氣，并預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及腸粘連。但本研究中兩組病人腸梗阻和下肢靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能與樣本量不足有關(guān)，提示還需增大樣本數(shù)繼續(xù)觀察。