杜善淑，許裕紅，陳靜怡

母乳喂養(yǎng)是被世界衛(wèi)生組織以及聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)全力倡導(dǎo)的兒童健康成長(zhǎng)保障措施[1-2], 《中國(guó)兒童發(fā)展綱要(2011—2020年)》提出6個(gè)月內(nèi)的嬰兒純母乳喂養(yǎng)率要達(dá)到50%以上[3]。但產(chǎn)婦分娩之后由于身體過于虛弱，可能存在氣血不足導(dǎo)致缺乳[4]。 產(chǎn)后缺乳在中醫(yī)學(xué)中屬于“乳難”“無乳”范疇，常發(fā)生在產(chǎn)后半個(gè)月內(nèi)，是指產(chǎn)婦在產(chǎn)后乳汁分泌不足，甚至無乳汁分泌，無法滿足喂養(yǎng)新生兒需求[5]。產(chǎn)后缺乳將嚴(yán)重影響母乳喂養(yǎng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為推拿按摩可以疏通乳腺管，加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)乳汁分泌。鑒于目前尚缺乏推拿按摩治療產(chǎn)后缺乳臨床效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本研究將通過Meta分析方法歸納、整合現(xiàn)有數(shù)據(jù)，對(duì)推拿按摩治療產(chǎn)后缺乳的臨床效果做出評(píng)價(jià)，以期為臨床護(hù)理工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類實(shí)驗(yàn)性研究。

1.1.2 研究對(duì)象

缺乳產(chǎn)婦。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組采用推拿按摩治療產(chǎn)后缺乳，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法治療產(chǎn)后缺乳。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

血清泌乳素水平、乳房脹痛發(fā)生率、治療有效率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)截割臂從O1A上升到O1A1時(shí)，截割臂上升角度為α，α逆時(shí)針方向?yàn)檎龜?shù)。設(shè)L為掘進(jìn)機(jī)截割臂長(zhǎng)度，O2O1=L1，O2A=O2A1=L2，O1A=L0，∠BO2A=α，∠O1O2O3=θ，油缸長(zhǎng)度變化量為l1，伸長(zhǎng)時(shí)l1為正數(shù)，縮短時(shí)為負(fù)數(shù)。在三角形O1O2A1中，根據(jù)余弦定理可得截割臂升降角度α的數(shù)學(xué)模型為

①非英文或非中文文獻(xiàn)；②無法獲取全文的文獻(xiàn)；③結(jié)局具有特異性，不能與其他文獻(xiàn)合并的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

中文以“推拿”“穴位按摩”“缺乳”為檢索詞，檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)。英文以“tuina”“massage”“hypogalactia”為檢索詞，檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase。文獻(xiàn)檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2019年2月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法逐一檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)。并對(duì)檢索文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名評(píng)價(jià)員嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)初檢文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)可能相關(guān)的文獻(xiàn)調(diào)閱全文進(jìn)行分析。對(duì)有分歧的研究通過討論或由第3位研究者決定是否納入。按統(tǒng)一的資料提取表提取以下資料：作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2008)對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)類研究提出的10條評(píng)價(jià)原則，對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及類實(shí)驗(yàn)性研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)原則具體包括：是否采用了隨機(jī)化分組方法；是否對(duì)研究對(duì)象和結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法；是否描述分配隱藏；是否描述失訪對(duì)象結(jié)局，并將其納入分析；基線資料是否具備可比性；各組除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，其他措施是否相同；各組的結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否一致；結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否可信；資料分析方法是否恰當(dāng)。2名研究員根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行討論，將每項(xiàng)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果用“是”“否”“不清楚”進(jìn)行表示。達(dá)成共識(shí)后，形成最終的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，若存在分歧，由第3名研究員決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan 5.3軟件對(duì)提取的資料進(jìn)行Meta分析。分類變量選用比值比(odds ratio,OR)或相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk, RR)作為效應(yīng)量；連續(xù)性變量選用均方差(mean difference,MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD)作為效應(yīng)量，同時(shí)計(jì)算其95%置信區(qū)間(95%CI)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。當(dāng)研究間異質(zhì)性較大(P≤0.1,I2>50%)時(shí)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)研究間異質(zhì)性可以接受(P>0.1,I2≤50%)時(shí)，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢獲得198篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)Endnote軟件剔除76篇重復(fù)文獻(xiàn)。進(jìn)一步閱讀題目、摘要和全文，最終納入7篇文獻(xiàn)[6-12]，共592例研究對(duì)象。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表2)

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 血清泌乳素水平

5項(xiàng)研究[6-7,9-10,12]，共390例產(chǎn)婦(試驗(yàn)組208例和對(duì)照組182例。其中，鄭娟娟等[7]的研究進(jìn)行血清泌乳素水平比較的試驗(yàn)組產(chǎn)婦為47例，對(duì)照組為21例)報(bào)道了血清泌乳素水平。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=98%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后血清泌乳素水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=57.92，95%CI(9.60,106.24)，P=0.02]。見圖2。

圖2 兩組血清泌乳素水平比較森林圖

有2項(xiàng)研究[10-11]，共186例產(chǎn)婦(試驗(yàn)組93例和對(duì)照組93例)報(bào)道了乳房脹痛發(fā)生率，考慮到納入研究較少，故僅對(duì)納入研究進(jìn)行描述性分析，兩項(xiàng)研究結(jié)果均顯示：試驗(yàn)組產(chǎn)婦乳房脹痛發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3.3 治療有效率

有3項(xiàng)研究[8-9,12]共178例產(chǎn)婦(試驗(yàn)組109例和對(duì)照組69例)報(bào)道了治療有效率。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.94，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組產(chǎn)婦治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.82，95%CI(3.09,10.97)，P<0.000 01]。見圖3。

圖3 兩組治療有效率比較森林圖

3 討論

我國(guó)產(chǎn)后第1個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率為47%～62%，產(chǎn)后4個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率為16.0%～34.4%[13]，泌乳量不足是純母乳喂養(yǎng)率不高的主要原因。堅(jiān)持母乳哺育不僅可以減少嬰兒胃腸道、上呼吸道感染概率，增強(qiáng)嬰兒機(jī)體免疫力[14]，還可以促進(jìn)產(chǎn)婦子宮復(fù)舊，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、乳腺癌、卵巢癌以及缺鐵性貧血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此探索治療產(chǎn)后缺乳的方法至關(guān)重要。本研究在系統(tǒng)整合已發(fā)表文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，通過循證醫(yī)學(xué)方法擴(kuò)大樣本量，檢驗(yàn)推拿按摩對(duì)產(chǎn)后缺乳的治療效果，結(jié)果顯示：納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量總體一般，其中有5項(xiàng)研究[7-9,11-12]描述采用隨機(jī)化分組，并對(duì)隨機(jī)分組方法進(jìn)行了描述；所有研究均未對(duì)盲法進(jìn)行描述；有2項(xiàng)研究[7,9]實(shí)施了分配隱藏，3項(xiàng)研究[8,11-12]未對(duì)分配隱藏進(jìn)行描述；所有研究結(jié)果數(shù)據(jù)均完整；所有研究除了要驗(yàn)證的推拿催乳外，兩組接受的其他措施相同；所有研究的基線資料均具有可比性；各組結(jié)果測(cè)評(píng)方法一致，測(cè)評(píng)方法可信，資料分析方法恰當(dāng)。

Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后血清泌乳素水平高于對(duì)照組(P<0.05)，表明推拿按摩可以促進(jìn)產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦血清催乳素升高。原因可能是：推拿按摩可以通過刺激腧穴，使機(jī)體將刺激轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動(dòng)并傳導(dǎo)至脊髓和神經(jīng)中樞，利用神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)，對(duì)相關(guān)內(nèi)臟器官產(chǎn)生影響，調(diào)節(jié)其功能，從而刺激血清催乳素水平升高[16-17]。同時(shí)，試驗(yàn)組產(chǎn)婦乳房脹痛發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明推拿按摩可以降低產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦乳房脹痛發(fā)生率。乳房脹痛是乳腺管阻塞、乳汁淤積不下時(shí)的主觀體驗(yàn)，通過循經(jīng)推拿可以疏通局部氣血，打通堵塞的乳腺管，加速局部血液循環(huán)，從而降低產(chǎn)婦乳房脹痛發(fā)生率[18]。此外，試驗(yàn)組產(chǎn)婦治療有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，表明推拿按摩可以提高產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦治療有效率。原因可能是：推拿不僅可以疏通乳腺管，還可以通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體軸功能，促進(jìn)機(jī)體分泌催乳素，增加乳汁分泌。

4 局限性

本研究只檢索了中英文兩種語(yǔ)種文獻(xiàn)，可能使分析結(jié)果存在局限性。所納入文獻(xiàn)數(shù)量不多，且有些結(jié)局指標(biāo)因評(píng)估工具不同無法將數(shù)據(jù)合并分析，使Meta分析規(guī)模受限，因此對(duì)此次分析結(jié)果應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，并期待開展更多大樣本、高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為推拿治療產(chǎn)后缺乳提供更多證據(jù)。

5 小結(jié)

用推拿按摩治療產(chǎn)后缺乳，不僅可以提高產(chǎn)婦血清催乳素水平，降低乳房脹痛率，還可以提升治療有效率?？紤]到納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制，建議在今后研究中納入更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為推拿治療產(chǎn)后缺乳提供更有說服力的證據(jù)。