張丹 汪培芬(通訊作者)

434000湖北省荊州市中醫(yī)醫(yī)院

重癥急性胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎中最嚴(yán)重的一種類(lèi)型，常伴有一個(gè)或多個(gè)持續(xù)的器官功能衰竭，因此死亡率較高，出血是SAP 早期最常見(jiàn)的四種并發(fā)癥之一[1]。經(jīng)研究表明，病情危重，較大的創(chuàng)傷均可以產(chǎn)生應(yīng)激刺激，引起胃壁血液狀態(tài)改變，胃黏膜上皮細(xì)胞受損引起出血，導(dǎo)致急性胃黏膜病變，引起穿孔和出血。應(yīng)激性潰瘍會(huì)使原本危重的病情更嚴(yán)重，甚至大出血危及患者生命，如不及時(shí)救治會(huì)因失血性休克而死亡。2017年10月-2018年10月收治SAP并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者38 例，進(jìn)行臨床觀察，探討護(hù)理方法，研究實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理的療效，將研究結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2017年10月-2018年10月收治SAP患者152 例，其中合并應(yīng)激性潰瘍38例，男20 例，女18 例，年齡19～86歲，平均(47±1.58)歲；均未出現(xiàn)明顯的肝、腎功能損害。38 例患者均出現(xiàn)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，其中胃腸減壓吸引出咖啡色樣或血性液體22 例，血紅蛋白及網(wǎng)織紅細(xì)胞低于正常值8 例，出現(xiàn)黑便6例，出現(xiàn)嘔血2例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴應(yīng)激性潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)《應(yīng)激性潰瘍防治建議》[2]，出現(xiàn)下列情況之一者即可診斷：①出現(xiàn)便血或柏油樣便，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；②胃腸減壓呈紅色或黑色，咖啡色血便；③血紅蛋白(Hb)不明原因下降＞20 g/L。⑵應(yīng)激性潰瘍大出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：①24 h 內(nèi)收縮壓或舒張壓降低＞20 mmHg；②出現(xiàn)體位性脈搏或血壓改變，脈搏升高20 次/min，收縮壓下降10 mmHg；③24 h內(nèi)Hb下降＞20 g/L，需要輸血治療。

方法：⑴情志護(hù)理：安置患者于單間，保持監(jiān)護(hù)室環(huán)境整潔，避免噪音、強(qiáng)光的刺激，濕度適宜。出血會(huì)給患者及家屬帶來(lái)不同程度的恐慌和焦慮，尤其是大量嘔血，因?yàn)橹匕Y胰腺炎病情本就危重，出血會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)，降低治療依從性，不能積極的配合護(hù)理。因此應(yīng)經(jīng)常疏導(dǎo)患者，減輕恐懼和焦慮感，對(duì)于出血量大的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)盡快處理嘔吐物和排泄物，保持鎮(zhèn)靜，給予患者更多的關(guān)心和照顧，加強(qiáng)與患者的溝通，通過(guò)多種宣教方法讓患者了解的疾病病因及轉(zhuǎn)歸，樹(shù)立信心。⑵加強(qiáng)胃管護(hù)理，保持氣道通暢：遵醫(yī)囑予以禁食，留置胃腸減壓，胃腸減壓在急性重癥胰腺炎治療中起著不可忽視的作用，它能減少膽囊收縮素及胰腺的分泌，減輕腹脹，吸出胃液，減少促胰腺素對(duì)機(jī)體的刺激作用。每天嚴(yán)密觀察胃腸減壓的色、質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。嘔血時(shí)抬高患者床頭，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔吐物反流引起窒息。對(duì)于神志不清者予以負(fù)壓吸引，及時(shí)吸出氣道內(nèi)容物。⑶疼痛的護(hù)理：SAP 患者往往腹痛劇烈，而疼痛早已列為患者的第五生命體征，疼痛的護(hù)理不可忽視，其嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與預(yù)后。責(zé)任護(hù)士每日進(jìn)行疼痛評(píng)估，神志清楚的患者采取疼痛NRS 量表進(jìn)行評(píng)估，昏迷患者采取昏迷量表進(jìn)行評(píng)估。疼痛評(píng)分為0～3 分，責(zé)任護(hù)士每天自評(píng)1次，協(xié)助患者取舒適臥位，采用聽(tīng)輕音樂(lè)、深呼吸等方法減輕疼痛；疼痛評(píng)分為4～6 分每天評(píng)估2 次，并上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)予以疼痛二級(jí)監(jiān)控，遵醫(yī)囑使用止痛藥，用藥后進(jìn)行疼痛反饋。疼痛評(píng)分為7～10分每天評(píng)估2次，并上報(bào)護(hù)理部予以疼痛三級(jí)監(jiān)控，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，記錄于危重護(hù)理記錄單上。⑷中西醫(yī)結(jié)合止血藥物的治療護(hù)理：①凝血酶凍干粉為牛血或豬血中提取的凝血酶原，經(jīng)激活而得的供口服或局部止血用凝血酶的無(wú)菌凍干制品。將2 000 U(1只)凝血酶原加入10 mL 冷開(kāi)水中充分溶解，4 次/d，注入胃管后予以20 mL冷開(kāi)水沖洗胃管后夾閉胃管1 h 后放開(kāi)胃管，持續(xù)3 d。②將云南白藥膠囊1.0 g(4粒)加入10 mL 冷開(kāi)水?dāng)嚢杈鶆蚝螅? 次/d，經(jīng)胃管注入胃中夾閉胃管1 h 后放開(kāi)胃管，持續(xù)3 d。③胃腸減壓引流咖啡色或血性液體超過(guò)200 mL/d 予以冰鹽水加去甲腎上腺素沖洗胃管。具體方法：將0.9%氯化鈉注射液500 mL 放于冰箱冷藏室內(nèi)2 h后加入去甲腎上腺素2 mg，每次取100 mL 去甲腎上腺素鹽水沖洗胃管，4 次/d 沖洗。④遵醫(yī)囑將生長(zhǎng)抑素3 mg加入24 mL 0.9%氯化鈉注射液中，溶解后以2 mL/h微量泵推注，2次/d。使用時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。

觀察指標(biāo)：⑴觀察護(hù)理前后患者滿意度、出血時(shí)間。滿意度調(diào)查表是我院對(duì)住院患者護(hù)理服務(wù)滿意率發(fā)放的調(diào)查表，包括21 個(gè)評(píng)價(jià)內(nèi)容，滿意程度分為滿意、較滿意、一般、不滿意、不了解。對(duì)護(hù)理前后患者滿意程度進(jìn)行比較。⑵觀察護(hù)理前后療效，以胃管內(nèi)引流出無(wú)咖啡色或血性液體以及大便隱血試驗(yàn)陰性為止血標(biāo)準(zhǔn)。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：3 d內(nèi)無(wú)繼續(xù)嘔血、便血，血紅蛋白無(wú)繼續(xù)下降，查胃液無(wú)血或大便隱血試驗(yàn)為陰性，出血停止；②有效：3～7 d 內(nèi)無(wú)繼續(xù)嘔血、便血，血紅蛋白無(wú)繼續(xù)下降，查胃液無(wú)血或大便隱血試驗(yàn)為陰性；③無(wú)效：7 d 后仍有活動(dòng)性出血或病情加重[3]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

護(hù)理后，患者及家屬滿意度為93.7%，明顯高于護(hù)理前的84.2%；護(hù)理前出血停止時(shí)間為(7.18±2.65)d，護(hù)理后為(4.38±1.71)d，護(hù)理后止血時(shí)間明顯縮短，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

兩組患者臨床治療效果比較：治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較(n)

討 論

SAP 發(fā)病急、發(fā)展快、病情嚴(yán)重，如出現(xiàn)并發(fā)癥則常伴有多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅到患者生命安全，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，其死亡率高達(dá)10%～25%。應(yīng)激性潰瘍作為SAP 最危急的并發(fā)癥之一，更應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。對(duì)SAP并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者除了要嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化，配合醫(yī)生做好相關(guān)搶救工作外，還要為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。情志護(hù)理能促進(jìn)患者配合治療過(guò)程，減少心理應(yīng)激引起的病情加重，提升止血效果[4]。黃驊認(rèn)為應(yīng)激性潰瘍?cè)谥嗅t(yī)學(xué)中歸為“血癥、胃脘痛”的范疇[5]，認(rèn)為其發(fā)病病理與機(jī)體熱、虛、瘀密切相關(guān)。而云南白藥能夠有效地止血化瘀，幫助患者恢復(fù)，而且能夠有效加強(qiáng)胃黏膜的防御功能，起到止血效果。本次研究中，根據(jù)患者臨床癥狀及表現(xiàn)，通過(guò)情志護(hù)理、疼痛護(hù)理、管路呼吸道護(hù)理以及中西藥結(jié)合用藥護(hù)理等方面加強(qiáng)干預(yù)，患者及家屬的滿意度得到了提高、縮短了止血時(shí)間，取得了較好的治療效果。

綜上所述，對(duì)于SAP 合并應(yīng)激性潰瘍患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)能夠有效地改善患者舒適度，減輕疼痛，縮短住院時(shí)間，使患者盡快恢復(fù)健康。