陳曉飛 陽明 袁云華(通訊作者)

646000瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州

缺血性腦血管病是指由于腦的供血?jiǎng)用}(頸動脈和椎動脈)狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死的總稱。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)影像學(xué)得到了快速發(fā)展，缺血性腦血管病患者從影像技術(shù)中受益最大。目前在大多數(shù)醫(yī)院，CT仍然是急性卒中患者首要的影像學(xué)檢查手段。隨著多層螺旋CT 技術(shù)的發(fā)展，使空間和時(shí)間分辨率已滿足血管造影的要求。顱腦CT 血管造影(CTA)是指靜脈注射含碘造影劑后，在腦血管內(nèi)對比劑濃度達(dá)到峰值時(shí)，進(jìn)行螺旋CT 容積掃描，經(jīng)計(jì)算機(jī)后處理，重建顱靶血管立體影像，可對血管腔狹窄或擴(kuò)張程度測量、血管壁斑塊大小和性質(zhì)等作出判斷，提高CTA 顯示血管病變的準(zhǔn)確性[1]。CTA 的優(yōu)勢主要在于可以三維立體顯示血管全貌，任意角度觀察血管腔內(nèi)、外的病變，不受病情限制，檢查時(shí)間較短，已被廣泛用于腦血管疾病診治，在一定程度上可以替代常規(guī)血管造影檢查。本研究收治缺血性腦血管病患者355例，對頭頸部腦血管CTA 情況進(jìn)行分析，旨在探討頸動脈粥樣硬化與缺血性腦血管病的關(guān)系，為缺血性腦血管病的二級預(yù)防提供依據(jù)。

資料與方法

2017年1月-2018年9月收治缺血性腦血管病(ICVD)患者355例，均進(jìn)行了頭顱CTA 檢查。ICVD 診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男217 例，女138 例，平均年齡61.42歲。

儀器與方法：采用Revoluition 256排CT 機(jī)，采用高壓注射器靜脈注射碘海醇75～90 mL(1～1.5 mL/kg)，行頭頸部CT 掃描經(jīng)工作站進(jìn)行后處理重建工作，血管三維重建后記錄頸部血管狹窄及斑塊情況，頸部血管狹窄分級標(biāo)準(zhǔn)采用北美癥狀性頸動脈狹窄(內(nèi)膜環(huán)切術(shù))分級標(biāo)準(zhǔn)：輕度狹窄0～29%，中度狹30%～69%，重度狹窄70%～99%。血管閉塞為狹窄達(dá)100%。

結(jié) 果

355 例患者中，頭頸部CTA 結(jié)果為陰性92 例(26%)，發(fā)現(xiàn)各種斑塊(鈣化斑、軟斑、混合斑)248 例(69.8%)，好發(fā)部位為頸總動脈分叉處，頸內(nèi)動脈起始處和頸內(nèi)動脈虹吸段。355例患者中動脈狹窄222例(62.5%)。同時(shí)存在2條以上動脈狹窄者166 例(47%)，顱外動脈狹窄最常見的部位是頸內(nèi)動脈起始部。顱內(nèi)動脈狹窄最常見的部位是大腦中動脈M1段。血管閉塞25 例(7%)，閉塞血管中頸內(nèi)動脈15例，椎動脈10例。CTA檢查各動脈狹窄程度及發(fā)生例數(shù)，見表1。

表1 CTA檢查各動脈狹窄程度及發(fā)生例數(shù)[n(%)]

討 論

通過本研究顯示，納入研究患者中大多有1～2 支血管病變，梗死面積大者可找到責(zé)任血管。因此，除常規(guī)對缺血性腦血管病患者進(jìn)行頭部CT檢查外，還應(yīng)重視評估與檢查顱內(nèi)外血管的情況，以利于缺血性卒中的二級預(yù)防。動脈嚴(yán)重狹窄是頸動脈粥樣硬化引起缺血性腦血管病的途徑，此外不穩(wěn)定性斑塊脫落也與發(fā)病過程緊密相關(guān)。本組腦血管內(nèi)斑塊檢出率為69.8%，斑塊好發(fā)部位為頸內(nèi)動脈起始處、頸總動脈分叉處和頸內(nèi)動脈虹吸段，可能與此處血管走行迂曲、血流速度比較快有關(guān)。MSCTA 顯示為高密度斑塊者，是穩(wěn)定性斑塊，又稱“硬斑”，考慮病理斑塊構(gòu)成以大片鈣化及纖維化為主，相對危險(xiǎn)小。低密度斑塊的病理基礎(chǔ)為壞死性脂質(zhì)的聚積，是不穩(wěn)定性斑塊，易出血，有破裂傾向，富含脂質(zhì)及壞死物質(zhì)，又稱“軟斑”，是發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素。不穩(wěn)定性斑塊的檢出對評估腦梗死和腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及選擇治療方式是有幫助的。腦血管病的影像學(xué)檢查對于腦血管病的診斷和治療有重要意義，目前常用的檢查手段有CTA、MR 血管成像(MRA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、超聲成像中的經(jīng)顱多普勒(TCD)和頸顱彩色血流成像等。與DSA的對比研究表明[3]，腦CTA可以對顱內(nèi)動脈的第3 級分支進(jìn)行100%的顯示，對大腦中動脈的4～5 級分支顯示率甚至仍可達(dá)94.5%。在病理狀態(tài)下，腦CTA 仍有很好的相關(guān)性，對于頸動脈狹窄的患者，CTA 的敏感性為100%，特異性為63%，CTA 與DSA 的一致性為96%。并且CTA 可以同時(shí)顯示椎-基底動脈系統(tǒng)、雙側(cè)頸動脈、Willis環(huán)，利于對顱內(nèi)動脈供血全貌進(jìn)行觀察并比較兩側(cè)血管情況，這是DSA 難以做到的。同時(shí)CTA 顯影不受鈣化、局部血流狀態(tài)(如渦流)和血栓形成的影響，亦是優(yōu)于MRA、DSA 之處。CTA 耗時(shí)較短，能在常規(guī)CT 上完成。一項(xiàng)研究顯示[4-5]，患者接受CTA 檢查的傾向性為76%，遠(yuǎn)高于DSA 和MRA(分別為22%、21%)。但同時(shí)CTA也存在一定缺點(diǎn)：①空間分辨率不及DSA，對小血管分辨率差或病變顯示不清。②不能提供血循環(huán)動態(tài)變化過程等血流動力學(xué)信息。

本研究分析顯示，缺血性腦血管病患者的顱內(nèi)外動脈斑塊發(fā)生率較高，動脈粥樣硬化致血管狹窄前循環(huán)發(fā)生率高于后循環(huán)，雖然CTA 對比DSA 而言仍存在一定缺點(diǎn)，但由于CTA 具有微創(chuàng)、簡便、價(jià)格低廉的特點(diǎn)，是患者最容易接受的檢查方式。多層螺旋CT造影可對顱內(nèi)外血管狀況進(jìn)行比較準(zhǔn)確地顯示，顯示血管內(nèi)各類斑塊的形成情況，評價(jià)腦動脈狹窄的程度，對于缺血性腦血管疾病的二級預(yù)防具有重要指導(dǎo)意義。