何靜 張洪斌(通訊作者) 洪煒 郭靜 劉夕斌 王志勇

448000湖北省荊門市第一人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科1，湖北荊門

448000湖北省荊門市掇刀人民醫(yī)院內(nèi)科2，湖北荊門

445000湖北民族學(xué)院3，湖北恩施

448000湖北省荊門市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科4，湖北荊門

糖尿病足臨床較為常見，但合并酮癥酸中毒同時(shí)有遠(yuǎn)處氣性壞疽者較少見?，F(xiàn)通過對(duì)1例糖尿病足氣性壞疽合并酮癥酸中毒患者的病情進(jìn)行分析和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，進(jìn)一步探索合理檢查和應(yīng)用抗生素、降糖及營養(yǎng)支持治療情況，以降低截肢率，提高生存質(zhì)量。

病歷資料

患者，女，51 歲，2018年12月22日因“糖尿病8年，右足潰瘍4 d，口渴多飲呼吸急促3 d”入院。既往血糖控制差，20 d 前右足外傷不愈合，4 d 前足底背紅腫痛，3 d前口渴多飲呼吸急促。查體：T 36.7℃，P 62 bpm，R 19 bpm，BP 120/80 mmHg。右足背紅腫，皮溫高，有波動(dòng)感，足底見3 cm×4 cm 潰瘍面，有少量膿分泌，味臭，1 cm×2 cm 潰瘍面無分泌。雙下肢水腫，右側(cè)甚，左側(cè)皮下輕度脫水。GHb 14%，12月25日、12月28日、1月3日血培養(yǎng)陰性。1月5日、1月11日PCT 0.13 ng/mL、0.16 ng/mL。12月25日彩超示：右足跟部皮下液性暗區(qū)，雙下肢動(dòng)脈內(nèi)-中膜下不均勻增厚并多發(fā)斑塊，形成右下肢腓腸肌間靜脈異常回聲。12月27日訴右足蟻行感，下肢血管彩超見血栓形成。1月2日右小腿中段皮膚壓雪感。彩超示：右下肢皮下及肌間混合回聲團(tuán)。1月5日訴發(fā)熱39.2℃，伴腹痛，腹部CT 示：右肺小結(jié)節(jié)，雙側(cè)胸腔少量積液；心包少量積液，腹腔少量積液，腹腔滲出性改變；胸腹壁軟組織滲出性改變；左腎結(jié)石或鈣化。1月7日發(fā)熱39℃，血紅蛋白(HGB) 61 g/L，輸血前四項(xiàng)：梅毒(+)。輸RBC 2 U，1月8日HGB 74.00 g/L，其余指標(biāo)情況，見表1。

入院后予抗感染(莫西沙星)、抗血栓(低分子肝素)、利尿補(bǔ)鉀治療。1月2日22：50 行右小腿肌肉切開引流有膿泡沫分泌物流出，術(shù)后青霉素、奧硝唑抗感染換藥。1月4日T 39.4℃，加萬古霉素抗感染治療。

討 論

患者入院血?dú)夥治龇咸悄虿⊥Y酸中毒診斷，白細(xì)胞增高可能與酮癥酸中毒脫水有關(guān)，給予胰島素降糖及補(bǔ)液等治療后酮癥酸中毒糾正[1]。

因抗生素抑菌且局部感染細(xì)菌未入血，所以CRP、降鈣素原均無明顯異常。而厭氧菌、革蘭陰性桿菌涂片感性差，所以多次分泌物血培養(yǎng)病原微生物(細(xì)菌真菌結(jié)核)檢查無細(xì)菌生長及藥敏結(jié)果。膿液是細(xì)菌被吞噬的免疫產(chǎn)物非最佳標(biāo)本，下一步可切新鮮周邊肉芽壞死組織挑破送檢。

患者為足不慎外傷感染，考慮為葡萄球菌，經(jīng)驗(yàn)性抗感染(青霉素、萬古霉素)后峰值體溫稍下降，但仍有弛張熱。壞死組織殘留可引起發(fā)熱，筋膜上也有感染。右小腿遷移性病灶可能為筋膜蔓延或跳躍感染。握雪感皮膚考慮產(chǎn)氣莢膜桿菌氣性壞疽，疑有桿菌感染加亞胺培南[2]。右腿高度腫脹，皮膚肌肉切開排膿沖洗后張力下降。局部應(yīng)用抗生素、高滲鹽水、硫酸鎂外敷改變滲透壓，可減輕腫脹、增加壞死組織排除[3]。該患者右下肢高度腫脹考慮靜脈血栓，若動(dòng)脈血栓壞死面多為點(diǎn)狀伴疼痛無腫脹[4]。動(dòng)脈阻塞糖尿病足多截肢，靜脈糖尿病足截肢較少，但該患者壞死組織多保足仍很困難，必要時(shí)考慮截肢。而且該患者足部應(yīng)開放截肢后敞開泡洗非普通截肢。目前患者拒絕截肢要求保腿。雖全身靜脈應(yīng)用足量抗生素有益于預(yù)防感染膿毒血癥和感染波及其他部位，但每日局部創(chuàng)面清理引流和碘伏雙氧水生理鹽水沖泡洗更重要[5]；也可用祛腐生肌液等中藥外治[6]。右足背底最初有波動(dòng)感且排留竇道，下肢膿腔存在膿毒血癥已徹底清創(chuàng)開放引流。足潰瘍面滿屋臭味考慮厭氧菌感染。若發(fā)展為骨髓炎最終只能截肢。高壓氧與山莨菪堿綜合治療深部壞疽，負(fù)壓封閉引流法、充氣加壓及自體外周干細(xì)胞移植待嘗試[7-10]。

另外，糖尿病足創(chuàng)面壞死組織多，蛋白丟失大于補(bǔ)充，白蛋白靜脈滴注未明顯上升，低蛋白血癥抵抗力低下致混合菌感染及一過性膿毒血癥根源在局部創(chuàng)面。除控制好血糖后可合理補(bǔ)充糖、蛋白、脂類、胰島素、氨基酸等營養(yǎng)支持治療[11]，還應(yīng)注意患者心理情況調(diào)整治療[12]。無論保腿、截肢、轉(zhuǎn)診、病情遷延等均應(yīng)充分溝通風(fēng)險(xiǎn)，避免期望值過高引起糾紛。

表1 患者住院期間部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況