黃志華

415000湖南省常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南常德

腦梗死的發(fā)病機制主要是腦動脈血管粥樣硬化[1]，損傷血管內(nèi)膜，使腦動脈血管管腔狹窄，從而因各種因素使腦組織局部血栓形成，誘發(fā)動脈狹窄加重，甚至出現(xiàn)完全閉塞的現(xiàn)象，造成腦組織缺氧、缺血或壞死，導(dǎo)致神經(jīng)功能異常的腦血管疾病類型[2-3]。溶栓治療是腦梗死常用治療手段，效果較好，但治療后康復(fù)訓(xùn)練尤為重要[4]。因此，我院為進一步研究溶栓治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死患者的臨床效果及認知功能的影響，選取60例患者進行觀察研究，報告如下。

資料與方法

2016年5月-2018年3月收治腦梗死患者60例，隨機分為兩組各30例。對照組女16 例，男14 例，年齡45～79 歲，平均(62.83±9.47)歲。觀察組女17 例，男13 例，年齡45～78 歲，平均(63.36±9.19)歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)MRI、CT 檢查確診，首次發(fā)病，且臨床癥狀明顯；③經(jīng)NCSE 認知量表檢測，結(jié)合病情特點判斷為認知功能障礙；④意識狀態(tài)清醒，病情逐步穩(wěn)定，肌力基本正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)明確診斷，或臨床癥狀不明顯；②年齡＜45 歲，或＞80歲以上；③聽力及視力障礙、溶栓禁忌證、凝血功能障礙。

方法：⑴對照組常規(guī)溶栓治療。根據(jù)體重予以阿替普酶靜脈溶栓，0.9 mg/kg，最大劑量90 mg/kg，首劑量為總劑量的10%。靜脈推注1 min，剩余劑量在隨后60 min 持續(xù)靜脈泵入。溶栓治療后24 h，給予75 mg氯吡格雷口服治療，且給予常規(guī)脫水、抗炎及擴血管藥物輔助治療。⑵觀察組采用溶栓治療并給予康復(fù)訓(xùn)練。溶栓治療措施同對照組，康復(fù)訓(xùn)練方法：①訓(xùn)練注意力：由康復(fù)人員協(xié)助患者完成時間感、數(shù)字、刪除及游戲訓(xùn)練等，并利用各種方式吸引患者注意力，使患者集中精神接受康復(fù)訓(xùn)練；②訓(xùn)練記憶力：通過單字、詞組、詞頭、面容、姓名、分組以及視覺想象、日常生活等記憶方式，對患者進行記憶力強化練習(xí)，提高記憶維持時間等；③訓(xùn)練定向力：利用地點與日期練習(xí)方式，鍛煉患者對地點與時間的定向力；④綜合分析能力指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行物品的分類處理，排列數(shù)字，發(fā)現(xiàn)報紙中隱藏的信息，對日常開支進行計算，提高分析能力；⑤視空間能力訓(xùn)練：協(xié)助患者完成彩色積木排列、分類物品等，開發(fā)患者的視覺能力。所有患者均于入院后第3 天開始康復(fù)訓(xùn)練，每項康復(fù)訓(xùn)練的初始訓(xùn)練時間為5 min左右，后依據(jù)患者實際情況合理調(diào)整訓(xùn)練時間至30～60 min左右。

觀察指標(biāo)：①簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)[6]：分數(shù)越高智力狀態(tài)越好。②蒙特利爾認知評估量表(MOCA)：分數(shù)越低認知功能障礙越嚴重。③洛文斯頓認知評定量表(LOTCA)：分數(shù)越高認知功能越好。④日常生活能力評定量表(ADL)[7]：分數(shù)越高能力越強。⑤神經(jīng)功能缺損評分(SSS)：分數(shù)越高缺損狀態(tài)越嚴重。⑥運動功能評分(FMA)：分數(shù)越高運動功能越好。

統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療前后MMSE、MOCA、LOTCA 評分比較：觀察組治療后MMSE、MOCA、LOTCA評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

兩組患者治療前后FMA、SSS、ADL評分比較：觀察組治療后FMA、SSS、ADL 評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

討 論

本研究顯示， 觀察組治療后MMSE、MOCA、LOTCA、FMA、SSS、ADL 評分明顯優(yōu)于對照組，表明經(jīng)溶栓治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療后，患者智力、認知功能、生活功能、神經(jīng)功能及運動功能評分大大改善，且與常規(guī)溶栓治療相比具有顯著優(yōu)勢。大部分腦梗死患者發(fā)病機制均與血栓栓塞血管，造成血液循環(huán)障礙，腦組織缺血、缺氧有關(guān)，造成顱內(nèi)神經(jīng)纖維與腦細胞不可逆的損傷[8]。溶栓治療的目的在于在腦組織不可逆損傷發(fā)生前，將阻塞血管內(nèi)的血栓栓子通過溶媒使其溶解，以挽救神經(jīng)組織及腦細胞不受缺血、缺氧環(huán)境的影響，是目前臨床上溶解血栓栓塞、恢復(fù)顱內(nèi)血液循環(huán)最為有效且迅速的方法，且治療后死亡率較低[9-10]。然而，部分患者發(fā)病時間較長，病情發(fā)展較快，溶栓治療后，智力、認知及神經(jīng)功能無法完全依靠機體自主恢復(fù)，使患者治療后運動、語言、記憶力等功能未見明顯改善[11]。因此，溶栓治療后的康復(fù)輔助治療尤為重要。

表1 兩組患者治療前后MMSE、MOCA、LOTCA評分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后MMSE、MOCA、LOTCA評分比較(±s，分)

組別 n MMSE評分 MOCA評分 LOTCA評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 24.75±2.86 26.66±5.87 18.98±4.08 21.99±4.73 70.67±9.88 75.90±10.02觀察組 30 24.53±2.66 29.81±6.11 18.87±4.13 26.66±5.22 70.77±9.79 86.78±10.87 t 0.308 5 2.036 3 0.103 8 3.631 1 0.039 4 4.030 9 P 0.758 8 0.046 3 0.917 7 0.000 6 0.968 7 0.000 2

表2 兩組患者治療前后FMA、SSS、ADL評分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后FMA、SSS、ADL評分比較(±s，分)

組別 n FMA評分 SSS評分 ADL評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 14.23±2.34 34.25±5.13 22.31±4.53 16.88±3.21 34.52±5.24 44.98±6.32觀察組 30 14.31±2.43 51.75±6.88 22.41±4.01 11.53±2.11 34.64±5.37 58.49±7.07 t 0.129 9 11.168 8 0.090 5 7.628 3 0.087 6 7.803 2 P 0.897 1 0.000 0 0.928 2 0.000 0 0.930 5 0.000 0

康復(fù)訓(xùn)練是刺激患者受損腦細胞再生的重要手段，能夠使受損的神經(jīng)功能恢復(fù)[12]。康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容主要包括注意力、記憶力、日常生活能力等，能夠顯著緩解患者認知功能障礙，提高患者空間與時間的定向能力，幫助患者恢復(fù)記憶，促進康復(fù)進程等。早期開展康復(fù)訓(xùn)練，可以加強患者大腦組織的可塑性，避免患者出現(xiàn)不正常的神經(jīng)突觸傳導(dǎo)或繼發(fā)性神經(jīng)萎縮等現(xiàn)象，提高缺血或缺氧神經(jīng)元對抗血管再灌注損傷的能力，保護或維持神經(jīng)元的正常功能，具有一定程度的活化及促進效果。故而，在患者溶栓治療后，越早開展康復(fù)訓(xùn)練，越能夠改善神經(jīng)功能狀況，且減輕或避免出現(xiàn)繼發(fā)性的運動功能障礙等現(xiàn)象，提高患者生命與生活質(zhì)量。